新生兒黃疸-張?zhí)O琳

新生兒黃疸遵義市第一人民醫(yī)院張?zhí)O琳正常膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細(xì)胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細(xì)胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞肝、脾、骨髓聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的運(yùn)輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱

未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時(shí)↓，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球?yàn)V過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道膽紅素生成過多;

聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;

新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※

饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)可簡(jiǎn)單總結(jié)為肝臟膽紅素負(fù)荷大和肝臟清除膽紅素能力差因此60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在生后第1周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱之為“生理性黃疸”生理性黃疸：傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床特點(diǎn)加上血清未結(jié)合膽紅素(UCB)增加在一定范圍內(nèi)然而低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)，也有形成膽紅素腦病的可能，而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害新生兒生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育過程．胎齡年齡越小體重越輕，膽紅素造成腦損害的危險(xiǎn)性越大因此不充分結(jié)合臨床狀態(tài)，單用膽紅素≤205～255umol／L作為新生兒生理性與病理性黃疸的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)已不適宜病理性黃疸：（一）出現(xiàn)過早：生后24h內(nèi)出現(xiàn)（二）消退過晚：足月兒≥２周出現(xiàn)，早產(chǎn)兒≥３或４周消退（三）程度過高：總膽≥221μmol/L，直膽≥34μmol/L（四）上升過快：24h上升≥85μmol/L（五）退而復(fù)現(xiàn)根據(jù)黃染部位評(píng)估血清膽紅素值黃染部位血清膽紅素μmol/L頭頸部10075～135軀干上半部15090～210軀干下半部及大腿200140～280上肢及膝關(guān)節(jié)以下250190～310手足心＞250病史（一）出現(xiàn)時(shí)間＜24h溶血病多見、尤其Rh溶血病2～3d生理性黃疸、ABO溶血病4～7d敗血癥＞7d肝炎病理性黃疸臨床思維線索（二）進(jìn)展快慢溶血病最快敗血癥次之（三）大小便顏色溶血病、敗血癥、母乳性黃疸：大便黃、小便清肝炎、膽道閉鎖：大便灰白、小便黃G-6-PD缺陷癥：大便黃、小便色可清可茶色（四）其他病史G-6-PD缺陷癥：感染史、家族史、用藥史母乳性黃疸：母乳喂養(yǎng)糞便有明顯膽色素 （一）有溶血征象測(cè)母子血型ABO溶血?。嚎贵w釋放試驗(yàn)(＋)Rh溶血?。褐苯覥oombs試驗(yàn)(＋)G-6-PD缺陷癥：特異性酶測(cè)定、基因檢測(cè)母乳性黃疸：排除性診斷糞便幾乎無膽色素 肝炎、膽道閉鎖:肝膽B(tài)超、MRI、放射性素顯像、腹腔鏡檢查肝功血清膽紅素動(dòng)態(tài)觀察尿三膽：尿膽元、尿膽素、尿膽紅素病因?qū)W診斷提示（一）非感染性1、新生兒溶血病2、新生兒膽道閉鎖3、其他：G-6-PD缺陷癥、母乳性黃疸等（二）感染性1、新生兒敗血癥2、新生兒肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原組織和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）核同位素掃描肝活組織檢查核黃疸最初為病理學(xué)名詞，特指腦干神經(jīng)核和小腦被膽紅素浸染。過去核黃疸和膽紅素腦病?；鞛橐徽劇?004年AAP指南對(duì)核黃疸和膽紅素腦病概念作了界定。膽紅素腦病分急性和慢性，急性膽紅素腦病(ABE)指生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起的癥狀，慢性膽紅素腦病(核黃疸)指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害膽紅素腦病（急性膽紅素腦病、慢性膽紅素腦病即核黃疸）/膽紅素性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（BIND)單純高未結(jié)合膽紅素血癥對(duì)健康新生兒不易引發(fā)核黃疸，如窒息狀態(tài)，早產(chǎn)低體重兒、溶血病、敗血癥、低血糖癥、高滲血癥、高碳酸血癥、低氧血癥等病理狀態(tài)下，BBB開放，膽紅素，包括膽紅素復(fù)合物進(jìn)入腦組織，與腦細(xì)胞膜上的極性基團(tuán)(神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂)結(jié)合，最終在腦細(xì)胞膜上聚集、沉積，引起膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙直至發(fā)生慢性膽紅素腦病(核黃疸)ABE的發(fā)病機(jī)理（一）新生兒臨床狀態(tài)與血清膽紅素水平（二）膽紅素聯(lián)結(jié)狀態(tài)與游離膽紅素水平（三）血腦屏障功能狀態(tài)與腦內(nèi)膽紅素水平（四）腦細(xì)胞功能狀態(tài)和能量代謝水平（五）膽紅素的神經(jīng)毒性機(jī)制血腦屏障功能障礙、游離膽紅素梯度過大、膽紅素異常增高膽紅素腦病為新生兒溶血病等溶血性疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7d出現(xiàn)癥狀，10d以后再發(fā)生少見臨床上分4期膽紅素腦病分期VP分期北京兒童醫(yī)院分期時(shí)限新生兒期警告期肌張力減低嗜睡吸吮反射弱黃疽突然明顯加深嗜睡吸吮反射弱、發(fā)熱約12～24h痙攣期發(fā)熱(80％)痙攣痙攣或松弛、發(fā)熱呼吸衰竭約12～24h恢復(fù)期癥狀消退癥狀消退約2周一月后后遺癥期錐體外系異常錐體外系異常1歲以內(nèi)表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，高調(diào)哭聲，肌張力低臨床特點(diǎn)：先抑制后興奮、分期概念弱化（亞臨床表現(xiàn)）、死亡或留有后遺癥（四聯(lián)癥）膽紅素腦病除表現(xiàn)為嚴(yán)重的腦損害，即發(fā)展成核黃疸外，更多的是表現(xiàn)為短暫的膽紅素神經(jīng)毒性作用所致的輕度腦損害，即短暫、可逆和相對(duì)無害，可無臨床癥狀，僅呈現(xiàn)腦干誘發(fā)電位、磁共振成像異常的亞臨床狀態(tài)，一些即使有臨床表現(xiàn)，也僅為哭聲特征的改變和行為上的異常防治病因治療降低血清膽紅素對(duì)癥處理防核黃疸措施手術(shù)治療溶血病的產(chǎn)前治療新生兒黃疸干預(yù)方案(國(guó)內(nèi))不同出生年齡足月新生兒干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)齡總血清膽紅素水平（TB）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療～24h≥103(6)≥154(9)≥205(12)≥257(15)～48h≥154(9)≥205(12)≥2919(17)≥342(20)～72h≥205(12)≥257(15)≥342(20)≥428(25)≥72h≥257(15)≥291(17)≥376(22)≥428(25)umol/l(mg/dl)不同胎齡體重年齡早產(chǎn)兒干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)胎齡出生體重出生-24h24h-48h48h-72h光療換血光療換血光療換血-28周＜1000g≥17-86(≥1-5)≥86-120(≥5-7)≥86-120(≥5-7)≥120-154(≥7-9)≥120(≥7)≥154-171(≥9-10)-31周＜1500g≥17-103(≥1-6)≥86～154(≥5-9)≥103～154(≥6-9)≥137～222(≥8-13)≥154(≥9)≥188-257(≥11-15)-34周＜2000g≥17-103(≥1-6)≥86-171(≥5-10)≥103-171(≥6-10)≥171-257(≥10-15)≥171-205(≥10-12)≥257-291(≥15-17)-36周＜2500g≥17-120(≥1-7)≥86-188(≥5-11)≥120-205(≥7-12)≥205-291(≥12-17)≥205-239(≥12-14)≥274-308(≥16-18)umol/L(mg/dl)降低血清膽紅素光照療法原理：皮下組織脂溶性間膽轉(zhuǎn)變成水溶性間膽光照后膽紅素的變化

：形態(tài)結(jié)構(gòu)異構(gòu)，光膽紅素異構(gòu)膽紅素特點(diǎn)：親水，易溶于水、膽汁（80%）及尿（20%）；約占體內(nèi)膽紅素的20%；不穩(wěn)定可逆轉(zhuǎn)降低未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單有效AAP指南光療標(biāo)準(zhǔn)副作用及注意事項(xiàng)：（一）體溫增高或降低（二）不顯性失水增加，補(bǔ)液增加15-20%/kg/d（三）腹瀉：稀薄呈綠色(可減少肝腸循環(huán))，停光療即止（四）皮疹：出血樣的皮疹，不留痕跡，血小板降低（五）核黃素分解增加（六）青銅癥：直膽＞4mg/dl，光紅素沉積皮膚，可消退（七）其他：低鈣，貧血，視網(wǎng)膜，外生殖器換血療法

作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭AAP指南換血標(biāo)準(zhǔn)指征1、產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68μmol/L（4mg/dl），血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者2、黃疸進(jìn)展迅速，生后12h內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12μmol/L（0.7mg/dl），或12、24、36h分別為205、273、307μmol/L（12、16、18mg/dl）3、早期新生兒，總膽紅素已達(dá)到342μmol/L（20mg/dl）者4、不論膽紅素高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者5、早產(chǎn)兒、合并缺氧酸中毒者或上一胎為嚴(yán)重溶血病者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征6、光療失敗大部分Rh溶血病和嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血血源選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時(shí)可選用Rh陽性或O型血ABO溶血病1.AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血2.抗A或抗B效價(jià)不高的O型血3.患兒同型血※

有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血

換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/k