常見心律失常及處理 醫(yī)學(xué)

常見心律失常及處理

目錄一心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的復(fù)習(xí)二心律失常的定義三心律失常的分類四常見心律失常的表現(xiàn)及處理心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

由負責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后三束）、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和浦肯野纖維網(wǎng)。

竇房結(jié)(SANode)心臟的“天然起搏器”房室結(jié)(AVNode)接受來自竇房結(jié)的脈沖將脈沖傳遞到希氏束-浦肯野系統(tǒng)希氏束將脈沖傳導(dǎo)至心室浦肯野纖維網(wǎng)束支分支和浦肯野纖維使脈沖在心室內(nèi)擴散，引起收縮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)的心律為竇性心律。①竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導(dǎo)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置代表沖動起源正常②P-R間期0.12-0.20s代表沖動房室傳導(dǎo)正常③頻率60-100bpm代表沖動頻率正常④QRS時間0.06-0.10秒代表沖動室內(nèi)傳導(dǎo)正常⑤

P-P間距差＜0.12s

代表沖動節(jié)律規(guī)整

正常竇性心律的心電圖表現(xiàn)目錄一心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的復(fù)習(xí)二心律失常的定義三心律失常的分類四常見心律失常的表現(xiàn)及處理心律失常的定義

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。目錄一心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的復(fù)習(xí)二心律失常的定義三心律失常的分類四常見心律失常的表現(xiàn)及處理按發(fā)生機制按心率快慢形成異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇性心律失常異位心律失常竇速

竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)系統(tǒng)病變）預(yù)激綜合征（途徑異常）

被動性逸搏

逸搏心律

主動性

期前收縮

撲動、顫動

陣發(fā)性心動過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等病竇、竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類目錄一心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的復(fù)習(xí)二心律失常的定義三心律失常的分類四常見心律失常的表現(xiàn)及處理

1.竇性心動過速：竇性心率>100次/分（一）竇性心律失常病因表現(xiàn)處理1.竇性心動過速①健康人的生理反應(yīng)（飲酒、茶、咖啡、體力活動或情緒激動）②病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、心衰、休克、缺氧等；③藥物反應(yīng)：阿托品、腎上腺素等。①心悸，開始與終止均逐漸變化；②頻率大多100~150bpm。①病因治療；②β受體阻滯劑如美托洛爾（一）竇性心律失常2.竇性心動過緩：竇性心率<60次/分（一）竇性心律失常病因表現(xiàn)處理

2.竇性心動過緩①生理性：健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)；②病理性因素：病竇、下壁心梗、心肌炎、甲減、顱壓增高、阻塞性黃疸等；③藥物反應(yīng)：β受體阻滯劑、洋地黃、鈣通道阻滯劑等。①心率不＜50次/分，一般無癥狀；②心率明顯減慢時或病竇時，胸悶、乏力、暈厥等。一般無需治療，嚴重者可用阿托品（一）竇性心律失常

3.竇性停搏：在正常竇性節(jié)律后，突然出現(xiàn)一個較長的無竇性P波的間歇期，超過基本竇性周期的1.5倍，常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。（一）竇性心律失常病因表現(xiàn)處理3.竇性停搏①迷走神經(jīng)張力增高；②頸動脈竇過敏；③AMI；④病竇；⑤藥物反應(yīng)。頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。嚴重者植入起搏器治療（一）竇性心律失常分類1.房性早搏2.交界性早搏3.室性早搏（二）期前收縮（二）期前收縮1.房性期前收縮提前出現(xiàn)P’波，形態(tài)與竇P不同P’-R間期≥0.12s。P’波可重疊于竇性激動的T波上，發(fā)生P’波未下傳，也可發(fā)生P’-R間期延長多數(shù)為不完全性代償間歇，少數(shù)為完全性代償間歇。下傳的QRS波群形態(tài)正常（二）期前收縮1.房性期前收縮病因表現(xiàn)處理可見于各種器質(zhì)性心臟病，并可能是快速性房性心律失常的先兆。吸煙、飲酒、咖啡等可誘發(fā)。60%的正常人可出現(xiàn)房早。心悸通常無需治療（二）期前收縮1.房性期前收縮

2.室性期前收縮：心室異位起搏點提前發(fā)出的心臟激動。（最常見的心律失常）1)提前出現(xiàn)的QRS-T,其前無相關(guān)P波

2)QRS寬大畸形,時間>0.12s,T波與QRS主波方向相反

3)代償間歇完全（二）期前收縮室性早搏的分級1級：偶發(fā)，早搏<30次/小時2級：頻發(fā)，早搏>30次/小時3級：多源性室早4級a：連發(fā)成對室早4級b：短陣室速5級：RonT型室早（二）期前收縮病因表現(xiàn)處理1.功能性：見于正常人。

2．各種器質(zhì)性心血管疾病。

3.其他：藥物、麻醉和手術(shù)、物理、化學(xué)刺激、電解質(zhì)紊亂等均可誘發(fā)。1．偶發(fā)者一般無癥狀。2．功能性期前收縮者敏感性高，休息時增多；器質(zhì)性期前收縮者活動時增多。3．心悸、間歇、停頓、有力跳動、胸悶、咳嗽、咽部不適等癥狀。1.無器質(zhì)性心臟?。孩俳獬枷腩檻]，避免誘發(fā)因素；②藥物治療：β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等。2.①心肌梗死后或心肌病病人首選胺碘酮。②急性肺水腫或嚴重心衰并發(fā)室早，針對改善血流動力學(xué)障礙，注意有無洋地黃中毒、低鉀、低鎂等。（二）期前收縮2.室性期前收縮（三）室性心動過速3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，發(fā)作突然；QRS波群寬大畸形，ST-T方向與QRS主波方向相反；心室率通常為100-250bpm，律基本規(guī)則；（三）室性心動過速病因表現(xiàn)處理1．大多有器質(zhì)性心臟病：最常見是冠心病，其次心肌病、心衰、二脫、風(fēng)心病等。2.其他病因:代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合癥等。3.極少數(shù)無器質(zhì)性病變。1．非持續(xù)性室速(＜30s)，通常無癥狀。2．持續(xù)性室速(＞30s)伴血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。（三）室性心動過速1．終止VT發(fā)作：積極藥物治療，常用藥物有：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮，靜注，靜滴。無效時改用直流電復(fù)律。2.預(yù)防復(fù)發(fā)：①尋找和治療病因與誘因；②選擇有效藥物，注意藥物不良反應(yīng)；③植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD)；④射頻消融術(shù)。（三）室性心動過速1.心房撲動：P波消失，代之以F波，F(xiàn)波間無等電位線，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)清晰，波幅大小一致，間隔規(guī)則。頻率在250-350bpm，房室傳導(dǎo)比例可呈2:1,3:1,4:1(合并不同程度的房室阻滯)。QRS波形態(tài)正常,亦可伴室內(nèi)差傳。機制：房內(nèi)大折返

（四）房撲與房顫2.心房顫動：P波消失，代之以f波。f波大小不等，形態(tài)各異，在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識別。f波頻率在350-600bpm，R-R間期絕對不等。QRS波正常，亦可伴室內(nèi)差傳。機制：房內(nèi)多發(fā)小折返

（四）房撲與房顫病因表現(xiàn)處理1.各種器質(zhì)性心臟病：①風(fēng)心??；②冠心?。虎鄹咝牟?；④甲心??；⑤其他：縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎等。2.其他疾病：缺氧、酒精中毒等。1.可無癥狀。心室率快時（＞150bpm）發(fā)生心悸、心絞痛、心衰。2.并發(fā)體循環(huán)栓塞，栓子來自于左心耳。3.S1強弱不一，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀。（四）房撲與房顫1.急性房顫：初次發(fā)生且24-48h以內(nèi)，通常可在短時間內(nèi)自行終止。①先減慢心室率后，可復(fù)律。洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜注；②24-48h以內(nèi)不能恢復(fù)竇律，可采用電復(fù)律或藥物復(fù)律，一般用胺碘酮。2.慢性房顫：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性①控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，一般為口服；②復(fù)律：電復(fù)律或藥物復(fù)律：普羅帕酮、胺碘酮等。3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥：①華法林，INR2.0-3.0；②阿司匹林。4.射頻消融。房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)1)一度AVB：P-R>0.20s（五）傳導(dǎo)異常2）二度AVB

二度I型：P-R間期逐漸延長，R-R間距逐漸縮短，直至一個P波后脫漏QRS波群，如此周而復(fù)始，稱為文氏現(xiàn)象（五）傳導(dǎo)異常2）二度AVB

二度II型：P-R間期恒定，部分P波后無QRS波群。連續(xù)2次或2次以上的QRS波脫漏者，稱高度AVB（五）傳導(dǎo)異常3）三度AVB(完全性AVB)P波與QRS波群無關(guān)，房率>室率，出現(xiàn)交界性或室性逸搏心律

置入起搏器（五）傳導(dǎo)異常病因表現(xiàn)處理1．功能性病變：迷走神經(jīng)張力增高。2．器質(zhì)性心臟病變：冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、先心病等。3.傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變。4.其他：手術(shù)、損傷、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。1．一度AVB：常無癥狀，S1↓。2．二度AVB：心悸、心搏脫漏。3.三度AVB：乏力、胸悶、頭暈、心絞痛、心衰癥狀，Adams-Stokes綜合征。嚴重者可猝死。（1）一度和二度I型AVB：一般無需特殊治療。（2）二度Ⅱ型和三度AVB：①藥物：阿托品、異丙腎等；②心臟起搏治療。（五）傳導(dǎo)異常室撲、室顫：占90%電機械分離心臟停搏三者可以相互轉(zhuǎn)換，但最終的結(jié)局都是心臟停搏（六）瀕死性心律失常1.室撲與室顫

心室撲動：介于室速和室顫之間的一種過渡的心律失常，常持續(xù)時間短暫。大振幅波動，頻率達到200-250bpm，且QRS與ST-T無從分辨

心室顫動：頻率達到200-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，QRS-T消失,呈混亂細小的波動（六）瀕死性心律失常2.電機械分離：心電圖上出現(xiàn)比較規(guī)則的電活動，但心臟的泵血功能完全消失3.心臟停搏：心電圖示