水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療課件

水電解質(zhì)代謝

及酸堿平衡失調(diào)的治療

馬承祥水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡是正常代謝及維持生命必需的條件。

當(dāng)這些平衡被打破，機(jī)體又不能調(diào)節(jié)及代償時(shí)，即出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失?；蛩釅A平衡紊亂，可危及生命。

水是生命之源，人體的生命活動(dòng)隨時(shí)需要水的參與。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.臨床上，水電解質(zhì)平衡失常和酸堿平衡紊亂多混合存在。但這往往是許多疾病的病理生理過程，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。治療水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂對(duì)治療原發(fā)病甚為重要。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.

正常水電解質(zhì)的代謝水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.一、正常水電解質(zhì)的代謝

水男約占體重的60％女約占體重的55％新生兒約占體重的80％細(xì)胞內(nèi)液約占體重的40％細(xì)胞外液約占體重的20％細(xì)胞外液（20％）血漿約占體重的5％組織間液約占體重的15％（一）正常體液分布

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.一、正常水電解質(zhì)的代謝

表1細(xì)胞內(nèi)、外液中主要電解質(zhì)含量

血漿（mmol/L）細(xì)胞間液（mmol/L）細(xì)胞內(nèi)液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl

1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-1170（二）體液中的電解質(zhì)含量水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.一、正常水電解質(zhì)的代謝

表2水的攝入量與排出量

攝入量（ml）排出量（ml）飲水1200尿量1500食物含水1000呼吸道蒸發(fā)350機(jī)體內(nèi)生水300皮膚出汗500

糞便含水150合計(jì)2500

2500（三）水的攝入、排出和平衡水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.一、正常水電解質(zhì)的代謝

滲透壓是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)物質(zhì)對(duì)水的吸引力。滲透壓以毫滲分子量／升（mOsm／L）計(jì)算。

（五）血漿滲透壓（BOP）水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.一、正常水電解質(zhì)的代謝

腎臟的濃縮稀釋功能是維持滲透壓穩(wěn)定的重要作用

Glu(mg/dl)BUN（mg/dl）182.8血漿滲透壓(mOsm/L)＝2（Na++K+）＝+

BOP的正常范圍是280~320mOsm/L。BOP＞320mOsm/L為高滲，BOP<280mOsm/L為低滲。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.一、正常水電解質(zhì)的代謝

（六）電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)“內(nèi)環(huán)境”的穩(wěn)定是指細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的容量和組成成分的恒定。

機(jī)體通過神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和肺等器官共同調(diào)節(jié)。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.一、正常水電解質(zhì)的代謝

（六）電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)

1．腎臟

腎臟是調(diào)節(jié)“內(nèi)環(huán)境”最主要的器官，通過改變腎小球的濾過率和腎小管對(duì)物質(zhì)的重吸收（濃縮和稀釋功能）進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)通過排泄酸性代謝產(chǎn)物和對(duì)碳酸氫鹽的重吸收調(diào)節(jié)酸堿平衡。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（六）電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)

一、正常水電解質(zhì)的代謝

2．神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦—垂體后葉—抗利尿素和腎素—醛固酮系統(tǒng)，前者維持血容量和滲透壓，而后者參與維持滲透壓和電解質(zhì)平衡。

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（六）電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)

3.肺HCO3-

和H2CO3是血漿中最主要的一對(duì)緩沖劑，只要它們的比例保持在20:1，則pH值能保持在7.4左右。H2O和CO2

是H2CO3的分解產(chǎn)物，CO2可以從肺排出，維持或代償酸堿平衡。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.代謝平衡失調(diào)水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.缺水＞缺鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液電解質(zhì)增高而處于高滲狀態(tài)。

（一）高滲性失水（高鈉血癥）水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.1.診斷要點(diǎn)

1、攝入不足、水源斷絕，無渴感及長時(shí)間禁食等。

2、水丟失過多。3、輸入過多的高滲鹽水。

有明確的引起失水的誘因：

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.2.臨床表現(xiàn)

①輕度失水：失水量約為體重的2%~4%（相當(dāng)于24h未進(jìn)水），口渴，尿量減少，尿比重增加。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.②中度失水：失水量占體重的4%~6%（相當(dāng)于斷水48~96h），煩渴、聲音嘶啞、周身乏力、面色蒼白、皮膚干燥、無汗、少尿及性情改變。

2.臨床表現(xiàn)

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.2.臨床表現(xiàn)③重度失水：失水量大于體重的6%（相當(dāng)于斷水96h以上），除有中度失水的癥狀外，可出現(xiàn)少尿或無尿體溫升高，眼球塌陷，皮膚無彈性，神志不清、煩躁不安及昏迷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血Na+>145mmol/L(當(dāng)Na+＞150mmol/L時(shí)，要分析是濃縮性高鈉血癥，還是Na+總量的升高。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2）血漿滲透壓（BOP）＞310mOsm／L。

（3）尿比重增高。（4）紅細(xì)胞壓積（MCV）減小、HGb、RBC升高。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.4.處理要點(diǎn)

（1）祛除病因，積極治療原發(fā)病

（2）根據(jù)所判斷失水程度補(bǔ)充水量。

（3）補(bǔ)充途徑：胃腸功能的調(diào)節(jié)作用，靜脈補(bǔ)液。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.4.處理要點(diǎn)（4）補(bǔ)液量

補(bǔ)液總量包括已丟失量、每日生理需要量（約1500ml）及當(dāng)天額外丟失量。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.60Kg×60%－（60Kg×60％×）需補(bǔ)液量=患者體重Kg×60％－（患者Kg×60％×）例如：患者原有體重60kg，失水后血Na+為150mmol／L，需要補(bǔ)充液體量？正常血清Na+患者血清Na+140150＝36Kg－33.6Kg＝2.4Kg(2400ml)水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（5）補(bǔ)液種類以5%~10%的葡萄糖液為宜，葡萄糖可迅速代謝為水和CO2，實(shí)際上在補(bǔ)充了水的同時(shí)又補(bǔ)充了熱量。

當(dāng)癥狀糾正、血Na+正常后可補(bǔ)充生理鹽水并糾正其他電解質(zhì)的紊亂如補(bǔ)K+及酸堿平衡紊亂。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（二）低滲性脫水（低鈉血癥）

缺鈉＞缺水。因而造Na+及其伴隨陰離子的降低而處于低滲狀態(tài)。

當(dāng)Na+低于135mmol/L時(shí)，常伴有BOP的下降（臨床又稱為低鈉低滲綜合癥），水會(huì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)腦水腫，可危及生命。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.溶液

（mOsm/L）Na+Cl-K+mmol/LCa2+Mg2+乳酸根葡萄糖(g/L)5%葡萄糖280－－－－－－500.9％氯化鈉310154154－－－－－0.6%氯化鈉203102－－－－－－0.45%氯化鈉1557777－－－－－5％糖鹽水561154154－－－－50林格氏液30914715642~2.5－－－乳酸林格27513010941.5－28－3％氯化鈉1025513513－－－－－5％氯化鈉1710855855－－－－－（5）補(bǔ)液種類

表3常用靜脈輸液滲透壓及電解質(zhì)含量

滲透壓水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.表4缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥的鑒別

缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥病史嘔吐、腹瀉、腸瘺等慢性心、肝、腎病史體重減輕加重組織充盈差好水腫無多有尿比重低高尿鈉減少正常BOP低不定血細(xì)胞壓積增高降低水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.2.臨床表現(xiàn)

無口渴感！

1，輕度缺鈉：疲乏/頭暈/手足麻木，尿中鈉減少，鈉小于135，缺NaCl0.5g/kg2，除上述癥狀，尚有惡心嘔吐脈搏及血壓改變，靜脈萎縮，尿中幾乎不含鈉，小于130，0.5-0.753重度：神志改變，抽搐，神經(jīng)反射消失，休克，120以下，0.75-1.25水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.2.臨床表現(xiàn)臨床癥狀常與失鈉的速度和血Na+降低的程度有密切關(guān)系。

嚴(yán)重的低鈉血癥患者可出現(xiàn)脫髓鞘腦病，迅速出現(xiàn)下肢輕癱或四肢癱，發(fā)育障礙及吞咽困難。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血Na+＜135mmol/L。

(2)尿鈉減少或正常。

(3)血液濃縮，RBC、WBC、HGb均可升高，血細(xì)胞壓積增高，BOP降低。

(4)血尿素氮可增高，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒常合并有低K+

血癥。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.4.處理要點(diǎn)

（1）糾正晶體滲透壓，減輕細(xì)胞水腫，腦水腫，積極治療原發(fā)病。

（2）缺鈉性失水補(bǔ)鈉是絕對(duì)適應(yīng)癥。輕度者只給生理鹽水，中度以上者先糾正血容量，快速補(bǔ)充等張氯化鈉溶液，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體溶液（代血漿、白蛋白等）

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(3)根據(jù)機(jī)體缺Na+的量按下述公式計(jì)算：

例如：體重60kg的男性嘔吐伴腹瀉患者，血Na+為125mmol/L需補(bǔ)充量(mmol/L)：

Na+缺少量（mmol/L）=患者體重Kg×60%＊(142－患者血Na+)＊女性×55％=60kg×60%(142－125)=36×17=612(mmol/L)相當(dāng)于補(bǔ)充氯化鈉36g，約合0.9%生理鹽水4000ml。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(4)嚴(yán)重性低滲失水

（血Na+＜115mmol/L＝會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，甚至死亡）應(yīng)及時(shí)將血Na+提高到125mmol/L（近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此值為安全水平）但糾正的速度以每小時(shí)升高血Na+1~2mmol為宜，24小時(shí)內(nèi)血Na+升高濃度應(yīng)不超過12mmol。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.因高張鹽水可使細(xì)胞內(nèi)液大量向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，急驟增加血容量，可誘發(fā)心力衰竭，因此輸入速度不宜過多過快（3%鹽水100ml可抽出細(xì)胞內(nèi)水分約350ml）水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（5）部分嚴(yán)重病例合并代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)給予堿性液體（5%NaHCO3）。視血K+的濃度而糾正K+的失衡。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（三）等滲性失水

兼有失水及失Na+。臨床上存在低滲失水、高滲失水的特點(diǎn)。

好發(fā)于缺鹽性失水而糾正不及時(shí)者，除丟失等張液（胃腸液）或低張液（汗、唾液）而失鹽及失水外，且不斷由腎、肺及皮膚的失水。

因此，一般失水多于失Na+，患者不僅有細(xì)胞外液缺失而導(dǎo)致血容量下降的癥狀，多還伴有口渴、尿少等脫水的臨床表現(xiàn)。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（1）補(bǔ)液途徑：根據(jù)輕重不同可選用口服或靜脈輸入。

（2）補(bǔ)液種類：生理鹽水、5%葡萄糖鹽水，也可使用706代血漿等。

（3）補(bǔ)液速度：宜先快后慢，逐步調(diào)整入量速度，必要是可監(jiān)測中心靜脈壓。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.水中毒水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.鉀代謝失調(diào)

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（一）低鉀血癥

人體鉀總量為3000~4000mmol。絕大部分存在于細(xì)胞內(nèi)。正常血K+濃度3.5~5.5mmol/L。當(dāng)K+<3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。

輕度/中度/重度區(qū)分水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.1.診斷要點(diǎn)

(1)攝入不足

(2)失鉀過多：①胃腸道失鉀；②尿路失鉀；③反復(fù)大量放腹水及大面積燒傷等。(3)分布異常：①稀釋性低鉀；②轉(zhuǎn)移性低鉀；③代謝性酸中毒時(shí)。有引起低鉀血癥的病因存在：

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.2．臨床表現(xiàn)

(1)神經(jīng)—肌肉癥狀：無力/癱軟/抽搐/呼吸肌麻痹(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(3)循環(huán)系統(tǒng)

(4)消化系統(tǒng)

(5)泌尿系統(tǒng)

取決于血鉀下降的程度及缺鉀發(fā)生的速度和期限。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3．實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血鉀<3.5mmol/L，在有酸或堿中毒時(shí)pH與血鉀的關(guān)系：pH下降或升高0.1mmol/L，可使血鉀提高或下降0.6mmol/L。

(2)失鉀性腎炎時(shí)，24h尿鉀排出>40mmol/L，同時(shí)可有蛋白尿，管型尿及低比重尿。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3．實(shí)驗(yàn)室檢查(3)低鉀可影響胰島素釋放導(dǎo)致糖耐量實(shí)驗(yàn)減低。

(4)心電圖表現(xiàn)。

(5)腦電圖

可見彌漫性慢波型。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.4.處理要點(diǎn)

①輕度低鉀：血鉀在3.0~3.5mmol/L水平，可補(bǔ)充鉀100mmol（約氯化鉀8.0g）②中度低鉀：血鉀在2.5~3.0mmol/L水平，可補(bǔ)充鉀300mmol（約氯化鉀24g）③重度低鉀：血鉀<2.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀500mmol（約氯化鉀40g），但不能在24h內(nèi)全部補(bǔ)充。24h內(nèi)補(bǔ)鉀不得超過200mmol為宜。

(1)積極消除造成低鉀的誘因，治療原發(fā)病。首選口服，重度低鉀或不能口服則靜脈！水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(2)補(bǔ)充的種類及方法

能進(jìn)食者鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀高的食物或口服鉀鹽。氯化鉀，含鉀13~14mmol/g，枸櫞酸鉀，含鉀9mmol/g，谷氨酸鉀，含鉀4.5mmol/g，L—門冬氨酸鉀鎂溶液，含鉀3.0mmol/10ml，鎂3.5mmol/10ml。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(3)靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：

①檢查腎功能監(jiān)測尿量，尿量>30ml/h，700ml/24h視為補(bǔ)鉀安全的重要指標(biāo)，無尿不能補(bǔ)鉀。②邊查邊補(bǔ)，邊補(bǔ)邊查。每日最大不超過9-12g。嚴(yán)禁靜脈推注?、塾免浀臐舛炔坏酶哂?.3%。對(duì)難治性低鉀血癥需要注意有無酸堿平衡失調(diào)、低鎂、低鈣血癥的存在并同時(shí)給予糾正。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(3)靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：④在靜脈補(bǔ)充鉀24h后，如果血鉀達(dá)3.5mmol/L，仍表示體內(nèi)缺鉀10%左右，仍要補(bǔ)充4~6天，嚴(yán)重低血鉀者可在監(jiān)測血鉀濃度下補(bǔ)充1~2周。補(bǔ)鉀時(shí)不可與保鉀性利尿劑合用，否則會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（二）高鉀血癥

血K＋5.5mmol/L稱為高鉀血癥。

高鉀血癥的危害比低鉀血癥更為嚴(yán)重，屬急重癥。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.1.診斷要點(diǎn)

(1)鉀的攝入量增加

(2)鉀排出減少

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.2.臨床表現(xiàn)

(1)神經(jīng)—肌肉癥狀

(2)循環(huán)系統(tǒng)

(3)原發(fā)病的表現(xiàn)

通常掩蓋在復(fù)雜的原發(fā)病當(dāng)中，主要是肌無力和心律失常，這與鉀的上升速度及時(shí)間有關(guān)。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血K＋>5.5mmol/L，常伴有二氧化碳結(jié)合力的降低，血pH<7.35。

(2)心電圖T波高聳而尖，呈帳篷形，當(dāng)血K＋>7~8mmol/L時(shí)QRS逐漸增寬，R波振幅降低，S波加深，ST段壓低，P波扁平或消失。當(dāng)血K＋>9mmol/L時(shí)增寬的QRS波可與T波融合呈正弦波或QRST融合波，出現(xiàn)心室顫動(dòng)或停搏。心電圖變化和血鉀增高程度的關(guān)系不是絕對(duì)的，高血鎂、低血鈣、低血鈉及酸中毒等可加重高鉀心電圖的表現(xiàn)，因此要綜合分析。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.4.處理要點(diǎn)

(1)包括病因性疾病的治療和糾正高鉀血癥的措施。(2)停用含鉀、保鉀藥物，限制富含鉀的食物攝入。(3)靜脈補(bǔ)鈣對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性。

(4)應(yīng)用堿性藥物，造成藥物堿血癥，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，對(duì)有酸中毒者尤為適用，注意復(fù)查血?dú)狻?/p>

(5)胰島素和葡萄糖可促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移。(6)經(jīng)腎排鉀。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.4.處理要點(diǎn)(7)經(jīng)腸道排鉀

陽離子交換樹脂可在腸道與鉀交換清除體內(nèi)的鉀。常用降鉀樹脂15g3次／日，餐前服用，并口服25%山梨醇20ml導(dǎo)瀉。

(8)沙丁醇（舒喘寧）噴霧吸入，該藥為?2—受體激動(dòng)劑能增強(qiáng)腎外清除鉀負(fù)荷，每日4次。

(9)透析療法。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.酸堿平衡失調(diào)

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.一、維持酸堿平衡的機(jī)制

人體所有細(xì)胞的功能均在酶的作用下進(jìn)行，而酶的結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)與體內(nèi)的pH密切相關(guān)，即使是輕度的pH變化，細(xì)胞的正常生命活動(dòng)都會(huì)受到影響，因此，機(jī)體酸堿平衡必須維持在穩(wěn)定的狀態(tài)。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.1、碳酸氫鹽系統(tǒng)

2、磷酸鹽系統(tǒng)

3、血紅蛋白系統(tǒng)

4、H－蛋白質(zhì)/B－蛋白質(zhì)的緩沖作用最弱。（二）肺：肺借呼出CO2

調(diào)節(jié)酸堿平衡。（三）腎臟：腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制有四（一）緩沖系統(tǒng)主要有四組

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.二、

酸堿平衡的測定指標(biāo)

血?dú)夥治鍪桥R床可靠而常用的酸堿平衡的判斷方法。主要有三個(gè)指標(biāo)：即pH

、HCO3－

和PCO2

。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.三、血?dú)夥治?/p>

1．pH值：是溶于液體中氫離子濃度的表示方法。正常值7.35～7.45之間。酸堿平衡失調(diào)時(shí)，機(jī)體代償，在pH的正常范圍內(nèi)，稱為代償期酸中毒或堿中毒。當(dāng)pH＜7.35時(shí)稱酸血癥，pH＞7.45時(shí)稱堿血癥。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.2.二氧化碳分壓（

PCO2）：

為動(dòng)脈血中溶解CO2所產(chǎn)生的壓力。正常值：35～45mmHg，PCO2>45mmHg提示肺通氣不足(CO2

積畜)－呼酸，

PCO2<35mmHg提示肺通氣過度—呼堿。

三、血?dú)夥治?/p>

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3.氧分壓（PO2）為溶解于動(dòng)脈中的O2

所產(chǎn)生的壓力。正常值：80～100mmHg。4.二氧化碳結(jié)合力

（CO2CP）

三、血?dú)夥治?/p>

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.5.碳酸氫鹽：反映酸堿平衡中代謝性因素。

(1)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）正常值24mmol/L（22～27mmol/L）。SB反映了體內(nèi)HCO3－儲(chǔ)留量的多少。SB減少為代謝性酸中毒，SB增加為代謝性堿中毒。(2)實(shí)際碳酸氫鹽（AB）其結(jié)果受到呼吸因素的影響，即PCO2

增加，AB也隨著增加。如AB＞SB，表示CO2

儲(chǔ)留，若

AB＜SB，則表示CO2

排出增加。

三、血?dú)夥治?/p>

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(3)堿剩余（BE）正常值為2.5mmol/L。

是觀察代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。

BE<－2.5mmol/L說明堿缺少即代酸，BE＞+2.5mmol/L時(shí)，提示堿過多即代堿。(4)緩沖堿（BB）:血中起緩沖作用的全部堿量（HCO3－、Hb－、HPO4－和血漿蛋白），正常值為45～55mmol/L。代酸時(shí)BB減少，代堿時(shí)BB增加。

5.碳酸氫鹽：反映酸堿平衡中代謝性因素。

三、血?dú)夥治?/p>

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.6.陰離子間隙(AG):

AG=Na+－(HCO3－+Cl－)是計(jì)算所得并非是血?dú)夥治鰣?bào)告的直接結(jié)果。當(dāng)這些未測定陰離子在體內(nèi)產(chǎn)生過多或堆積，必定要取代HCO3－，使之下降，稱之為高AG代酸。僅憑AG升高即可診斷高AG代酸。AG正常范圍是8～16，AG＞16時(shí)代酸存在。三、血?dú)夥治?/p>

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.7.潛在HCO3－：根據(jù)血?dú)夥治龅膱?bào)告結(jié)果計(jì)算所得。

在“三重酸堿失調(diào)”的病人在計(jì)算AG后再求算潛在HCO3－，計(jì)算方法是：

潛在HCO3－＝實(shí)測HCO3－＋⊿AG。注：⊿AG（陰離子間隙增高值）＝實(shí)測AG－12。

三、血?dú)夥治?/p>

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.酸堿平衡失調(diào)的診斷

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（1）產(chǎn)酸過多（2）排酸困難（3）攝入酸性物質(zhì)過多（4）堿缺失1．診斷要點(diǎn)

（一）代謝性酸中毒

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.急癥表現(xiàn)1.疲乏眩暈嗜睡，感覺遲鈍2.呼吸深快（最突出）。呼出氣帶酮味。3.面部潮紅心率快血壓低神志改變。4.肌力減退反射消失心律失常休克急性腎功能不全水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3．血?dú)夥治?/p>

（1）原發(fā)性HCO3－減少稱為代酸。pH值降低、HCO3－下降、PCO2代償性降低。（2）PCO2正?；蛏邥r(shí)，HCO3－＜20mmol/L。

（3）根據(jù)AG是否增高將代酸又分為高AG型和正常AG型（高氯型）代酸。（4）BE：代酸時(shí)BE＜－2.5mmol/L,pH<7.35，但是有混合性酸堿平衡失調(diào)時(shí)pH變化不定。（5）CO2CP:代酸、呼堿時(shí)CO2CP均降低。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.表1酸堿平衡失償?shù)拇鷥斨涤?jì)算公式

PCO2=40－(24－HCO3)×1.2±212～24小時(shí)代酸PCO2=40＋（HCO3－24）×0.9±512～24小時(shí)急性HCO3－＝24＋（PCO2－40）×0.07±1.5幾分鐘呼酸

慢性HCO3=24＋（PCO2－40）×0.4±33～5天急性HCO3=24－（40－PCO2）×0.2±2.5幾分鐘呼堿

慢性HCO3=24－（40－PCO2）×0.5±2.52～3水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.4．治療原則

（1）對(duì)原發(fā)病的治療糾正水電解質(zhì)紊亂非常重要。（2）補(bǔ)堿的原則①如果pH正常或基本正常時(shí)，不要因存在代酸而盲目補(bǔ)充堿性液體，腎源性酸中毒，血漿HCO3－＜18mmol/L時(shí)可口服碳酸氫鈉1g，3次／日。②嚴(yán)重代酸（pH<7.10、HCO3－＜8mmol/L）需補(bǔ)充堿性液體。③酸中毒時(shí)，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，堿性藥物會(huì)使鉀向細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移出現(xiàn)低鉀血癥。④難治性代酸，可行透析療法。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.1.根據(jù)動(dòng)脈血pH、HCO3－計(jì)算補(bǔ)堿量

HCO3－缺失量（mmol）=（24－實(shí)測HCO3－）×體重Kg×60％臨床上只要求將血漿的HCO3－恢復(fù)到pH上升至7.20的堿液量，（不要補(bǔ)到pH值在7.35～7.45）。pH值為7.2時(shí)，H＋為63mmol/L,根據(jù)Henderson公式：H＋＝24×PCO2/HCO3－,pH=7.2即H＋為63mmol/L,血漿HCO3－應(yīng)為：HCO3－＝24×PCO2／63＝0.38PCO2,即補(bǔ)堿所預(yù)計(jì)達(dá)到的血漿HCO3－等于0.38×PCO2，因此HCO3－實(shí)際需要量為：HCO3－（mmol）=(0.38×PCO2－實(shí)際HCO3－)×體重Kg×0.6。

（3）補(bǔ)充堿量的求算

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.2.根據(jù)測得的CO2CP計(jì)算補(bǔ)堿量

補(bǔ)堿量（mmol/L）=(24－實(shí)測CO2CP)×0.3×體重Kg注：①0.3為細(xì)胞外液（20%）加部分細(xì)胞內(nèi)液（10％）。②式中24mmol/L為所要求糾正的CO2CP濃度，慢性腎功能不全，可考慮以17mmol/L計(jì)算。

（3）補(bǔ)充堿量的求算

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3.根據(jù)BE值計(jì)算補(bǔ)堿量

補(bǔ)堿量（mmol）＝（－2.3）－實(shí)測BE×0.3×體重Kg臨床用于靜脈注射的堿性藥物：①7.28％THAM（三羥甲基氨基甲烷）②11.2％NaC3H5O3（乳酸鈉）③5％NaHCO3（碳酸氫鈉）（3）補(bǔ)充堿量的求算

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.其中1g

THAM含堿8mmol,

1g

NaC3H5O3含C3H5O3－9mmol,1gNaC3H5O3含HCO3－12mmol。除緊急情況下使用上述濃度（高滲液）外，一般均主張使用等滲液體，即7.28％THAM稀釋1倍，11.2%NaC3H5O3稀釋6倍，5％NaHCO3稀釋3.5倍變成等滲液體后再使用（見表2）。

（3）補(bǔ)充堿量的求算

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.

7.28THAM（唯一不含鈉的堿性藥物）可緩沖H＋，可與HCO3－結(jié)合使PCO2下降

大劑量時(shí)可抑制呼吸靜點(diǎn)外滲時(shí)可發(fā)生組織壞死等滲濃度3.64％

11.2%NaC3H5O3

C3H5O3－與H＋結(jié)合，合成糖原后氧化成水有肝病史效果不佳，兒科多用，不易產(chǎn)生堿中毒等滲濃度1.9％

5%NaHCO3作用快，HCO3－與H＋結(jié)合，CO2從肺排出Na+保留在體內(nèi)，高Na+血癥慎用等滲濃度1.5％表2三種常用堿性藥物比較

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.簡單記憶法：

11.2%NaC3H5O33ml 可以提高5%NaHCO35mlCO2CP4.5mmol/L3.6%THAM10ml

（10％Vol%）

一般先給1/2，剩余的視病情及CO2CP決定！水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.舉例說明：患者60Kg，HCO3－為20mmol/L,求用堿量

THAM為144÷8＝18gNaC3H5O3為144÷9＝16gNaHCO3為144÷12＝12g

所需堿液量（mmol）＝（24－20）×60×0.6＝4×36＝144（mmol）需補(bǔ)充：需補(bǔ)充堿液量：（ml）7.28％THAM約為247ml11.2％NaC3H5O3約為134ml5%NaHCO3約為240ml水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.（二）代謝性堿中毒

若pH超過了7.45，稱為失代償性代謝性堿中毒。

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.3.血?dú)夥治黾捌渌麢z查

(1)原發(fā)性血漿HCO3－升高稱之為代堿。(2)當(dāng)PCO2＞29mmol/L,pH>7.45，SB、BB增加，BE正值增大，可確立診斷。(3)血Cl－血K＋常常降低，血清Na＋正常或升高。(4)尿多呈酸性，尿Cl－＞20mmol/L。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.4.治療原則

(1)堿中毒對(duì)生命危害較大(2)對(duì)氯有反應(yīng)性堿中毒可以補(bǔ)Cl－為主，每日補(bǔ)充生理鹽水1000～2000ml或更多，（對(duì)氯無反映性堿中毒，氯化鈉治療無效）。水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(3)CO2CP＞40mmol/L，可靜脈補(bǔ)充酸性藥物：①按每公斤體重降低CO2CP0.45mmol/L需2%氯化胺溶液1ml計(jì)算，用5%葡萄糖稀釋成0.9%等滲液后靜點(diǎn)，開始先給計(jì)算量的1/2～1/3，3～4小時(shí)滴完。不能用氯化胺者可用鹽酸精氨酸靜點(diǎn)。②難治性代謝性堿中毒可用透析療法。③在低血鉀時(shí)，補(bǔ)充氯化鉀。

4.治療原則

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(4)輕度、中度代謝性堿中毒：①口服氯化胺1～2g，每日3次。②伴有血容量不足者可口服或靜脈補(bǔ)充生理鹽水。③低氯、低鉀者補(bǔ)充氯化鉀溶液；有手足搐溺者可口服氯化鈣或葡萄糖酸鈣。④鹽酸精氨酸應(yīng)用4.治療原則

水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1.(5)注意事項(xiàng)

(1)靜點(diǎn)氯化胺可引起失鉀、失鈉，過量可引起酸中毒，使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測，有肝病或心功能不全者不能用氯化氨，可用精氨酸代替。(2)對(duì)含氯的藥物治療無反應(yīng)的堿中毒，應(yīng)積極治療原發(fā)病。(3)對(duì)于血pH值升高，要除外呼吸性堿