呼衰護(hù)理查房課件

[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰呼衰護(hù)理查房[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰主要內(nèi)容1.病史匯報2.護(hù)理體檢3.護(hù)理問題4.相關(guān)知識[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰病史匯報

7床，ZZZ，女，78歲，診斷：左肺小細(xì)胞肺癌，COPD-AE,Ⅱ型呼衰，心功能3級，頻發(fā)室早，高血壓病?；颊呦怠鞍l(fā)現(xiàn)血壓高30余年，活動后心慌胸悶一月余于2.24擬診“頻發(fā)室早，慢性支氣管炎”入住心內(nèi)科，2.28行支氣管鏡檢查病理示：小細(xì)胞肺癌，經(jīng)我科會診后于3.6轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療?；颊呱袂?，雙瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏，雙肺呼吸音低，滿布濕羅音，口唇輕度紫紺，四肢血運(yùn)差，生化示:白蛋白26.1g/l,血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞88%，3.7患者突發(fā)精神萎靡，小便失禁，醫(yī)囑予心電、血氧監(jiān)測，血壓監(jiān)測Q8h，急查血?dú)釶CO256mmHg,PO240mmHg，SPO271%；肺部CT示：“左上肺門占位，右肺炎癥,兩側(cè)胸水”。3.8查血?dú)釶CO261mmHg，PO261

mmHg,

SPO278%,遵醫(yī)囑予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：ST模式，IPAP12cmH2O，EPAP4cmH2O,呼吸頻率13次/分。[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.9血?dú)馐荆篜CO254mmHg，

PO234mmHg，SPO,260%；3.12患者小便失禁，遵醫(yī)囑予導(dǎo)尿；3.13患者突發(fā)血氧飽和度下降至45%呼之不應(yīng)，積極搶救，予呼吸興奮劑應(yīng)用，麻醉科會診后，家屬拒絕氣管插管，予無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)應(yīng)用，醫(yī)囑予下病危，查血?dú)馐荆篜CO267mmHg，

PO247mmHg,SPO278%;3.15患者突發(fā)血氧飽和度下降，家人搶救配合不積極，搶救無效，于3.15.5：20宣布臨床死亡。[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰護(hù)理體檢（略）

[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰護(hù)理問題低效性呼吸形態(tài)自理能力下降舒適的改變營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)低于機(jī)體需要量活動無耐力知識缺乏清理呼吸道低效有皮膚完整性受損的危險焦慮潛在并發(fā)癥：窒息、心跳呼吸驟停[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.6低效性呼吸形態(tài)：與肺部疾病導(dǎo)致的呼吸功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的呼吸功能得到改善護(hù)理措施：1.協(xié)助翻身、拍背，每2h1次以促進(jìn)分

泌物的排泄，必要時吸痰。2.給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑與無創(chuàng)呼吸機(jī)

應(yīng)用。

3.遵醫(yī)囑用藥。4.指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。5.安慰病人，解除病人的焦慮。

6.加強(qiáng)巡視，滿足病人的需要。

護(hù)理評價：3.12患者呼吸功能未得到改善

3.15患者死亡

[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.6自理能力下降：與與病人臥床、不能自主活動有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足；

護(hù)理措施：1.做好日常的生活護(hù)理，滿足病人的基本生

活需求

2留陪一人3.病情允許指導(dǎo)病人進(jìn)行簡單的生活護(hù)理4加強(qiáng)巡視，及時滿足病人的基本生活需求

5.按時翻身，拍背6.多與患者溝通，了解其需求

護(hù)理評價：3.13患者不能下床活動

3.15患者死亡

[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰93.6舒適的改變：與肺部疾病導(dǎo)致的呼吸功能障礙有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者感到舒適護(hù)理措施：1.取合適的體位保持呼吸道的通暢，按

時翻身，排背。

2.保持室溫濕度適宜

3.指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉

4.遵醫(yī)囑用藥5.遵醫(yī)囑吸氧護(hù)理評價：3.8停[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.6知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識

護(hù)理目標(biāo)：患者敘說疾病的相關(guān)知識護(hù)理措施：1.向患者講解疾病的相關(guān)知識2.避免誘發(fā)因素，如避免受涼，勞累.戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持情緒的穩(wěn)定護(hù)理評價：3.9患者不能說出疾病的相關(guān)知識3.13患者不能說出疾病的相關(guān)知識3.15患者死亡[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.6潛在并發(fā)癥呼吸衰竭預(yù)防措施：1.給予低流量持續(xù)吸氧2.指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉3.指導(dǎo)患者有效的咳嗽，咳痰，

按時翻身，拍背4.遵醫(yī)囑用藥[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.7清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能自主的咳出痰液護(hù)理措施：1.保持呼吸道的通暢鼓勵并指導(dǎo)病人

咳嗽排痰

2.保持室內(nèi)溫濕度的適宜3.翻身、排背，必要時吸痰4.嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征5.囑病人多飲水6.尊醫(yī)囑用藥7.協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位護(hù)理評價：3.11患者不能自主咳出痰液3.15患者死亡[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.7焦慮：與患者不了解病情及擔(dān)心愈后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理措施：1.做好心理疏導(dǎo)。2.指導(dǎo)病人充分休息，適當(dāng)活動施3.講解疾病的相關(guān)知識，增強(qiáng)患者的

信心

4.尋找社會及家庭的支持5.對于患者提出的問題給予明確，有

效，積極的信息護(hù)理評價：3.13患者情緒未得到緩解3.15患者死亡[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.7潛在并發(fā)癥再次感染：預(yù)防措施：1.嚴(yán)格無菌操作，消毒隔離制度

2.監(jiān)測生命體征體溫的變化。3.保持環(huán)境整潔，個人物品專用，接

觸病人前后洗手。

4.關(guān)注化驗及痰培養(yǎng)的結(jié)果。5.注意保暖，防呼吸道感染。6.養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。7.在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素。[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.7潛在并發(fā)癥窒息

預(yù)防措施：1.保持呼吸道的通暢，鼓勵病人有效

的咳嗽咳痰，必要時吸痰

2.鼓勵病人多飲水3.取合適的體位4.備好急救器械及藥品5.嚴(yán)密觀察病情變化

[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰163.8舒適的改變：與使用呼吸機(jī)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能夠正確的配合呼吸機(jī)的使用護(hù)理措施：1指導(dǎo)患者正確配合呼吸機(jī)的方法。

2.取合適的體位保持呼吸道的通暢，按

時翻身，排背。

3.保持室溫濕度適宜。

4.指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

5.遵醫(yī)囑用藥。護(hù)理評價：3.10患者能配合呼吸機(jī)的使用3.13患者煩躁，不能配合呼吸機(jī)的使用3.15患者死亡

[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.8有意外傷害的危險：與患者煩躁有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生意外傷害護(hù)理措施：1.加強(qiáng)巡視2.留陪客一人3.必要時使用約束帶4.必要時遵醫(yī)囑用藥5.加強(qiáng)安全宣教護(hù)理評價：3.12患者未發(fā)生意外傷害3.15患者死亡[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.8潛在并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：預(yù)防措施：1嚴(yán)格無菌操作2.定期消毒3.按時巡視病房，觀察病情變化4.及時清除痰液，保持呼吸道

通暢5.監(jiān)測生命體征

[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.9營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲降低、攝入減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的營養(yǎng)需要得到滿足

導(dǎo)致營養(yǎng)不良的因素減少或控制護(hù)理措施：1.病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)食高

熱量，高蛋白，高維生素的飲食2.必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液護(hù)理評價：3.10患者攝食少，營養(yǎng)狀況未得到改

善3.14患者白蛋白27.4g/l營養(yǎng)狀況未得到改善3.15患者死亡[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.9活動無耐力：與呼吸困難氧供與氧耗失衡有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能自行下床活動護(hù)理措施：1.保證足夠的休息

2.持續(xù)低流量吸氧3.遵醫(yī)囑與無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用

4.做好心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理評價：3.12患者不能下床活動

3.15患者死亡[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.9潛在并發(fā)癥壓瘡預(yù)防措施：1.取合適的體位，按時翻身，拍

背。2.盡量使用翻身床3.加強(qiáng)營養(yǎng)4.鼓勵患者床上活動5.及時更換汗?jié)竦拇矄卧?，保?/p>

局部皮膚的清潔干燥

[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.12潛在并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防措施：1.嚴(yán)格無菌操作

2.按時執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理，會陰擦洗

3.遵醫(yī)囑用藥

4.定期更換尿管

5.保持床單位清潔干燥

6.監(jiān)測生命體征體征的變化[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰3.14潛在并發(fā)癥心跳、呼吸驟停預(yù)防措施：1.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命征特別

是呼吸的變化

2.備好急救藥品及器械3.保持呼吸道的通暢，取合適的體位4.遵醫(yī)囑用藥[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰相關(guān)知識慢性呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。2.紫紺：是缺O(jiān)2的典型癥狀。3.精神神經(jīng)癥狀：慢性缺氧多為定向力的改變，如肺心腦變。4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀:嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留。引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征。5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀:嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響。[臨床醫(yī)學(xué)]呼衰分類按血?dú)夥治龇郑孩窈羲?/p>

Ⅱ呼衰按病變部位分：中樞性周圍性按病因類型分：泵衰竭肺衰竭