醫(yī)療文件與檔案管理制度

醫(yī)療文件與檔案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本規(guī)章制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療文件與檔案管理工作，保障患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)院管理效能。本規(guī)章制度依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行訂立。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療文件與檔案的管理工作。第三條定義醫(yī)療文件：指醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生的全部與患者診療和醫(yī)療行為相關(guān)的書(shū)面和電子資料。醫(yī)療檔案：指醫(yī)院為每一位患者建立和管理的診療資料、診療記錄和其他相關(guān)文檔的集合。第二章醫(yī)療文件管理第四條文件分類(lèi)與命名醫(yī)療文件應(yīng)依照類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，包含但不限于診斷報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄等。醫(yī)療文件應(yīng)采用統(tǒng)一規(guī)范的命名方式，包含患者姓名、文件類(lèi)型、日期等要素。第五條文件存儲(chǔ)與保管醫(yī)療文件應(yīng)存放在專(zhuān)用的文件柜或電子存儲(chǔ)系統(tǒng)中，保證文件的安全性和機(jī)密性。文件柜應(yīng)設(shè)置在安全、通風(fēng)、干燥的環(huán)境中，防潮、防火、防塵措施應(yīng)得到落實(shí)。電子存儲(chǔ)系統(tǒng)應(yīng)具備有效的防病毒、防黑客和備份機(jī)制。第六條文件檢索與借閱醫(yī)務(wù)人員在需要查閱醫(yī)療文件時(shí)，應(yīng)提出書(shū)面申請(qǐng)并簽字確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文件的保密原則，不得泄露患者隱私信息。醫(yī)務(wù)人員借閱醫(yī)療文件后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，并及時(shí)向文件管理員歸檔。第七條文件歸檔與銷(xiāo)毀醫(yī)療文件依照規(guī)定的保管年限進(jìn)行歸檔，不得隨便移動(dòng)和丟失。醫(yī)療文件保管年限應(yīng)依據(jù)相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行確定。醫(yī)療文件到達(dá)保管年限后，應(yīng)進(jìn)行合法的銷(xiāo)毀處理，確保文件不被他人非法取得。第三章醫(yī)療檔案管理第八條檔案建立與管理每一位患者在就診時(shí)，醫(yī)院應(yīng)為其建立獨(dú)立的醫(yī)療檔案。醫(yī)療檔案應(yīng)包含個(gè)人信息、病歷摘要、診斷記錄、治療方案等內(nèi)容。醫(yī)療檔案應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員確實(shí)認(rèn)和簽字，確保其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第九條檔案存儲(chǔ)與保管醫(yī)療檔案應(yīng)存放在專(zhuān)用的檔案柜或電子存儲(chǔ)系統(tǒng)中，確保檔案的安全性和完整性。檔案柜應(yīng)設(shè)置在安全、通風(fēng)、干燥的環(huán)境中，防潮、防火、防塵措施應(yīng)得到落實(shí)。電子存儲(chǔ)系統(tǒng)應(yīng)具備有效的防病毒、防黑客和備份機(jī)制。第十條檔案檢索與借閱檔案管理員負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療檔案的檢索與借閱工作，必需時(shí)需出示相關(guān)證明和授權(quán)文件。檔案管理員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療檔案的保密原則，不得泄露患者隱私信息。檔案借閱后必需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，并及時(shí)向檔案管理員歸檔。第十一條檔案歸檔與銷(xiāo)毀醫(yī)療檔案依照規(guī)定的保管年限進(jìn)行歸檔，不得隨便移動(dòng)和丟失。醫(yī)療檔案保管年限應(yīng)依據(jù)相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行確定。醫(yī)療檔案到達(dá)保管年限后，應(yīng)進(jìn)行合法的銷(xiāo)毀處理，確保檔案不被他人非法取得。第四章監(jiān)督與考核第十二條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院將建立健全醫(yī)療文件與檔案管理的監(jiān)督機(jī)制，確保規(guī)章制度的有效執(zhí)行。監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療文件與檔案管理工作進(jìn)行定期和不定期的檢查。第十三條考核制度醫(yī)院將建立醫(yī)療文件與檔案管理工作的考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果將作為績(jī)效評(píng)定和薪酬嘉獎(jiǎng)的緊要依據(jù)。第五章法律責(zé)任第十四條法律責(zé)任對(duì)于違反醫(yī)療文件與檔案管理制度的行為，將依法進(jìn)行紀(jì)律處分，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于有意毀壞或泄露醫(yī)療文件與檔案的行為，將依法追究刑事責(zé)任。第六章附則第十五條生效日期本規(guī)章制度自批準(zhǔn)之日起生效，并于醫(yī)院內(nèi)部廣泛宣傳。第十六條修訂與解釋本規(guī)章制度的修訂由醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)，并報(bào)相關(guān)部