臨床危重病人護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范

目錄第一章 危重病人護理常規(guī) 2一、危重病人基礎護理常規(guī) 2二、昏迷患者護理常規(guī) 3三、休克患者護理常規(guī) 4四、腦疝護理常規(guī) 5五、氣管切開患者護理常規(guī) 6六、氣管插管患者護理常規(guī) 7七、使用呼吸機患者護理常規(guī) 9八、深靜脈置管患者護理常規(guī) 11九、胸腔閉式引流護理常規(guī) 12十、（血）氣胸護理常規(guī) 13十一、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī) 14十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī) 16十三、上消化道大出血護理常規(guī) 17十四、呼吸衰竭護理常規(guī) 18十五、心力衰竭護理常規(guī) 19十六、急性腎衰竭護理常規(guī) 20第二章 危重患者搶救技能 22一、氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置） 22二、經(jīng)鼻／口腔吸痰技術(shù) 22三、徒手心肺復蘇技術(shù) 24四、洗胃技術(shù) 25五、人工呼吸機的使用方法 26六、床邊心電監(jiān)護儀使用技術(shù) 29七、 中心靜脈壓測定 29八、輸液泵/微量注射泵使用 31第三章 危重患者病情變化風險評估 33一、危重病人病情變化風險評估 33二、危重病人風險評估流程圖 34三、 神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科危重患者病情評估 35四．危重患者病情評估（APACHEII） 37第四章 危重患者安全防范措施 39一、危重患者護理安全防范措施 39二、危重患者身份識別措施 40三、危重患者壓瘡預防措施 40四、危重患者跌倒、墜床預防措施 41五、危重患者防導管脫落的安全措施 43六、危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全防范措施 431第一章危重病人護理常規(guī)一、危重病人基礎護理常規(guī)【護理評估】及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等?！咀o理措施】急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術(shù)前準備等。臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設置備用狀態(tài)。3.嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。4.遵醫(yī)囑給藥，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。5.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。6.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。7.視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予外周靜脈營養(yǎng)。28.基礎護理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。9.心理護理：及時巡視、關(guān)心病人，消除病人恐懼心理，能主動積極配合治療?！窘】抵笇А扛鶕?jù)病情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護理常規(guī)【護理評估】l.詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況。有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎、以及是否使用麻醉性藥物等。2.評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無異味。3.檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4.檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。5.檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。6.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀：【護理措施】1.患者取平臥、頭偏向一側(cè)，取下活動義齒，保持呼吸道通暢。2.病床使用床欄。對于躁動不安、譫妄患者，必要時使用約束帶；對于痙攣或抽搐者，可用開口器或壓墊置于兩臼齒之間。防舌咬傷；對于舌后墜者，應用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。33.保持床單平整、清潔、干燥，每2小時更換體位（或翻身）1次，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。4.對于眼瞼不能閉合者，涂金霉素眼膏，每日2～3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5.口腔護理3次／日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6.保持大小便通暢。對于留置導尿管者，用護理液棉球清潔尿道口2次/日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。7.記錄24小時出入水量，做好床頭交接。8.配備搶救藥品和器械?！窘】抵笇А恐鲃雨P(guān)心患者家屬，詳細介紹病情及預后，消除家屬緊張、焦慮心理。三、休克患者護理常規(guī)【護理評估】1.嚴密觀察患者的生命體征、神志等變化。2.評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點、瘀斑、口唇、甲床有無發(fā)紺、四肢是否厥冷、了解微循環(huán)灌流情況。3.評估水、電解質(zhì)及酸堿失衡、如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。4.對于創(chuàng)傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化?！咀o理措施】1.患者取中凹位，胸頭部和下肢適當抬高16°～30°與平臥位交替，抬高頭胸部目的在于降低膈肌平面，減少腹腔臟器上移對呼吸的影響，有利于胸肌活動，增加肺活量，使呼吸運動更接近于生理狀態(tài)。抬高下肢有利于增加從靜脈回心的血量，從而相應增加循4環(huán)血容量。對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。2.保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時，水溫不應超過50℃，防止燙傷。3.吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷舌頭；及時吸痰、拍背，預防吸入性肺炎。4.保持靜脈輸液通路通暢，必要時建立兩條通路。5.用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏?！窘】抵笇А?.當病人意識清醒時，要耐心解釋病情，穩(wěn)定病人情緒，增強其信心。2.勸導家屬不要在患者面前表現(xiàn)情緒波動而干擾病人，積極主動配合搶救和治療。四、腦疝護理常規(guī)【護理評估】1.評估病史，了解導致患者腦疝的原因。2.觀察患者生命體征、意識、瞳孔、對光反射等情況；評估呼吸道是否通暢；評估有無劇烈頭痛、嘔吐頻繁、燥動不安等腦疝先兆。3.結(jié)合CT、MRI結(jié)果綜合評估病情?！咀o理措施】1.發(fā)生意識障礙時，立即取平臥位，頭偏向一側(cè)。防止舌后墜，利于分泌物流出。2.立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速給予脫水劑如20％甘露醇125ml靜滴，降低顱內(nèi)壓。3.留置尿管以了解脫水效果。4.保持呼吸道通暢。持續(xù)吸氧。及時清除呼吸道分泌物。必要時準備氣管切開。及時準備好搶救藥品及呼吸機。5.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等變化。6.腦疝診斷未明確或一般情況不佳不宜大手術(shù)時，協(xié)助腦室穿刺。7.對擬行手術(shù)患者做好術(shù)前準備，以便及時手術(shù)?！窘】抵笇А?.出現(xiàn)偏癱、失語者，堅持肢體功能鍛煉和語音訓練。52.保持良好的生活習慣，戒煙酒，加強營養(yǎng)，飲食宜清淡。3.交待患者及家屬出院1個月后復查CT。五、氣管切開患者護理常規(guī)【護理評估】l.評估患者需要氣管切開術(shù)的原因及手術(shù)適應證。2.了解患者的年齡、呼吸困難程度及身體發(fā)育狀況。3.評估患者的心理及社會支持狀況?！咀o理措施】1.術(shù)前護理(1)對于清醒患者給予心理指導和安慰，給予簡要的術(shù)前指導。(2)緊急做好氣管切開配合準備，包括床旁備搶救車、吸氧裝置、吸痰裝置、氣管切開護理盤及相應物品。2.術(shù)后護理(1)取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時保持頭部及上身在同一水平線。(2)密切觀察生命體征等病情變化，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫，氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標記，及時報告醫(yī)師并配合處理。(3)正確護理氣管套管。1)保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應打死結(jié)，其松緊度以能放入1指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。2)保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息。①隨時吸凈呼吸道分泌物；②保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜；③套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；④遵醫(yī)囑定時經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；⑤不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。3)預防感染：每4～6小時煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。4)安全實施拔內(nèi)套管操作程序。拔內(nèi)套管時固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時間不宜過長；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。65)保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。(4)病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質(zhì)飲食。(5)隨時做好應急處理。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時處理。(6)遵醫(yī)囑用藥及注意藥物的不良反應。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。(7)鼓勵患者用筆或手勢表達情感與要求，必要時堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。(8)做好堵管前準備。如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。拔管后以蝶形膠布固定拉緊皮膚。【健康指導】1.指導非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。2.交待帶氣管套管出院者注意事項：(1)氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落入。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息，(2)系帶應打死結(jié)，其松緊度以能放入1指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。(3)不淋浴、不游泳、防止水溢入氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。(4)盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復查，根據(jù)病情決定拔管時間。六、氣管插管患者護理常規(guī)【護理評估】⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。7⒉注意觀察導管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。⒋拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理?！咀o理措施】⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。⒊無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時檢查氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。⒌保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化（濕化液的需要量約350ml～500ml/日左右。在吸痰前必要時給予單純生理鹽水，也可遵醫(yī)囑加入藥物霧化）。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：⑴原發(fā)病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每4～6L/min），將套管內(nèi)氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；8⑹拔管時在呼氣時將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。⒑拔管后的護理：⑴以口鼻（面）罩或鼻導管吸氧，以保證安全；⑵（4小時內(nèi)禁食，因為此時聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；）4小時內(nèi)禁食，以防拔管后聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全引起誤吸、嗆咳；⑶（慎用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；）慎用鎮(zhèn)靜劑，以防掩蓋病人拔管后煩躁是否是缺氧表現(xiàn)；⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。【健康指導】⒈做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：*最小漏氣技術(shù)（MLT）或*最小閉合容積技術(shù)（MOV）。⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.25-0.5毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.25-0.5毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.25-0.5毫升/次，無漏氣即可。七、使用呼吸機患者護理常規(guī)【護理評估】⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；9⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。⒋每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等?！咀o理措施】⒈保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。預設潮氣量（VT）8～10ml/kg，頻率（RR）10～12次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴格無菌操作。⒋呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。⒌保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。⒍保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。⒎呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換；每周清洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。⒏呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時一次。⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護理10⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機?！窘】抵笇А竣被颊甙l(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。⒊吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。八、深靜脈置管患者護理常規(guī)【護理評估】⒈觀察置管的長度、時間，。⒉觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)、高熱等全身感染征象。【護理措施】⒈保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。⒉妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。⒋及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。⒌血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，全胃腸外營養(yǎng)液（TPN）、血液制品、普通液體不能在同一時間同一靜脈通道輸入。⒍拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。117.若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔除導管?！窘】抵笇А恐笇Щ颊呋顒訒r注意保護靜脈導管，翻身時防止牽拉脫出，穿刺點皮膚瘙癢時及時告訴醫(yī)務人員。九、胸腔閉式引流護理常規(guī)【護理評估】l.評估患者生命體征、神志、瞳孔等變化。注意有無合并腦部、腹部等損傷。判斷有無休克、感染、肺不張等并發(fā)癥。2.評估有無胸悶，氣促、呼吸困難、發(fā)紺；有無胸廓活動、氣管移位等，判斷缺氧程度。3.了解患者對胸腔閉式引流的了解程度，有無緊張、恐懼等不良情緒?！咀o理措施】1.向患者及家屬說明胸腔閉式引流的目的和注意事項，給予心理支持，緩解恐懼、緊張心理。取得患者的理解和配合。2.根據(jù)病情需要做好有關(guān)胸腔閉式引流的準備和協(xié)助醫(yī)師實施胸腔閉式引流術(shù)。3.術(shù)后24小時內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征變化，注意有無煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、四肢濕冷、血壓下降等，警惕休克發(fā)生。4.患者血壓穩(wěn)定后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。5.保持引流裝置的密閉和無菌。妥善固定引流管，防止接頭松動及脫管。一旦發(fā)現(xiàn)引流管從胸腔脫出，立即用手捏閉傷口皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)師進一步處理。6.保持引流管位置適當，引流瓶宜低于引流管出胸腔處60cm以下，避免引流管扭曲、折疊、受壓；長管置引流瓶液平面下3～4cm。7.保持引流通暢，每l～2小時擠壓引流管1次，觀察胸腔引流管水柱波動情況（一般4～10cmH2O），防止堵塞。如水柱波動幅度過大，提示殘腔過大或肺膨脹不全；咳嗽時無波動為引流管堵塞；水柱負壓不能維持或有氣體排出；考慮有肺、胸壁、管道等處漏氣；12水柱不斷上升，可能在胸腔引流管近胸端有“活瓣”形成。若一般狀態(tài)下呼吸時有大量氣體排出，提示有漏氣；呼吸時無氣泡溢出而咳嗽時出現(xiàn)，提示余氣未排盡；以上情況均應及時處理。8.評估胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄。一般情況下，24小時引流量<50ml時應及時拔除，如引流量>100m/小時呈濃鮮血，持續(xù)4小時不減，應立即報告醫(yī)師并予對癥處理。9.每日更換胸腔引流瓶，嚴格無菌操作，防止污染。引流量多時應隨時更換。lO.評估患者是否具備拔管的指征：48～72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡,并＜50ml/d；X線示肺膨脹良好，無漏氣；患者無呼吸困難。即可考慮拔除引流管。11.拔管后需注意觀察病情變化，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、滲液、出血等癥狀，應及時報告和處理?！窘】抵笇А?.交待患者活動、翻身時需保持引流裝置的密閉和無菌。2.鼓勵患者拔管后早期活動，以利于肺復張，促進腸蠕動，增進食欲，加速康復。十、（血）氣胸護理常規(guī)【護理評估】⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，評估（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用?！咀o理措施】⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；13如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應當立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。⒌氧療：根據(jù)病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。⒍應用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。⒐預防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠?！窘】抵笇А竣眹谧⒁獍踩?，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識。⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結(jié)合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。十一、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)【護理評估】⒈嚴密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。14⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況?！咀o理措施】⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、抽血、導尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準備。⒌術(shù)后護理：⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位；⑵遵醫(yī)囑準確給藥、補液，維持水電解質(zhì)平衡；⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，做好記錄；⑸疼痛護理：如采取合適體位，遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復情況，根據(jù)情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規(guī)護理。⑵口腔護理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導咳嗽、咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。⒎飲食護理：根據(jù)患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇А竣弊龊没颊呒凹覍俚男睦硎鑼?，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。15⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)【護理評估】⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⒊監(jiān)測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定等對呼吸、心臟有抑制作用的藥物時，應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況?！咀o理措施】⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護理⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。⑹藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）16⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。⑶飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫，禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。⑹口腔護理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應激性潰瘍的發(fā)生。⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔、干燥，有大小便污染應及時更換?！窘】抵笇А竣卑l(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。⒉做好心理護理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。⒊囑病人生活、工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。十三、上消化道大出血護理常規(guī)【護理評估】1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2.評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。3.評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。4.了解患者的飲食習慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應?！咀o理措施】1.患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤17入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。2.活動性出血期間禁食。3.給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。4.積極做好搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。5.遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。6.給予口腔護理，保持口腔清潔。協(xié)助家屬及時清理嘔吐物及排泄物，保持皮膚清潔及床單位整潔。7.安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒?！窘】抵笇А縧.向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預防復發(fā)。2.指導患者合理飲食，活動和休息，避免誘因。3.指導患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)，掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應考慮再出血，立即就醫(yī)。十四、呼吸衰竭護理常規(guī)【護理評估】1.評估患者既往基礎疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。2.評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。3.觀察各類藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)。4.評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。5.評估患者的心理狀態(tài)及社會支持情況。【護理措施】181.患者絕對臥床休息，嚴格控制陪護和探視，充分保證患者休息。2.能進食者，鼓勵進食高蛋白、豐富維生素、易消化、無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼。3.保持呼吸道通暢。(1)鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。(2)危重患者每2～3小時翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道患者或使用機械通氣者，按相應護理常規(guī)護理。(3)神志清醒者可行霧化吸入，2～3次/日，每次10～20分鐘。4.合理吸氧：根據(jù)血氣分析和臨床情況而定，Ⅱ型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧。5.嚴密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告和處理，做好特護記錄。6.遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用；使用呼吸興奮劑時，必須保持呼吸道通暢；對煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。7.做好皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生。8.給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒?！窘】抵笇А縧.指導患者腹式和縮唇式呼吸訓練及家庭氧療，改善通氣。2.注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預防和治療上呼吸道感染。3.鼓勵患者根據(jù)病情適當活動。4.鼓勵家屬多給予關(guān)心和照顧。十五、心力衰竭護理常規(guī)【護理評估】1.評估可能引起患者心力衰竭的原因，了解既往病史。2.監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部啰音等。3.觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的出入水量是否平衡等。4.評估患者缺氧的程度，如有無煩躁不安等意識障礙、皮膚黏膜顏色有無發(fā)紺等。195.評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o理措施】1.協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，緊急情況下可行四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回流。2.急性心衰期給予少量半流質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。3.給予高流量氧氣吸入，在濕化瓶內(nèi)加入3O％～5O％乙醇抗泡沫劑，保證足夠的血氧分壓。4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如嗎啡、硝酸酯類、利尿藥、氨茶堿等，嚴格控制輸液速度。5.持續(xù)心電監(jiān)測，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等，準確記錄出入水量。6.給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張。【健康指導】1.針對患者可能發(fā)生心力衰竭的誘因，給予針對性地預防指導。2.指導患者在藥物治療的過程中，如有頭痛、惡心、出汗等癥狀應及時報告醫(yī)護人員。3.囑患者遵醫(yī)囑服藥，定期復查。十六、急性腎衰竭護理常規(guī)【護理評估】l.了解患者有無心、肺、肝、腎嚴重疾病，有無感染以及使用對腎有損害的藥物等誘因。2.評估患者體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度等，判斷急性腎衰竭程度。3.評估患者的心理狀況，有無焦慮、恐懼等情緒?！咀o理措施】1.臥床休息，注意肢體功能鍛煉。2.給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對于高分解代謝或透析患者可適當放寬蛋白質(zhì)入量，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。對于不能口服補充營養(yǎng)的患者，可采用鼻飼和胃腸外20營養(yǎng)療法，血鉀升高者，嚴格限制含鉀藥物和食物的攝入。3.迅速糾正一切可逆的病因，停用影響腎臟血流灌注的藥物和(或)腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、某些第一代頭孢菌素、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑等。4.密切觀察生命體征變化，特別是血壓、尿量變化。評估患者有無定向力障礙、抽搐等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有無尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡等；一旦發(fā)現(xiàn)嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、心力衰竭等立即做好緊急透析治療等準備。5.準確記錄24小時出入水量，維持體液平衡。少尿期應按“量出為入”的原則補充入液量，而多尿期入水量比出量少5OO～1OOOml。6.注意觀察藥物療效和不良反應。7.做好心理護理，減輕或消除焦慮、恐懼情緒?！窘】抵笇А?.積極治療原發(fā)病，及時去除導致急性腎衰竭的危險因素，避免應用影響腎血流灌注和腎毒性藥物。2.指導患者觀察尿量，如果發(fā)現(xiàn)24小時尿量少于4OOml，應赴醫(yī)院就診。3.定期門診復查腎功能。21第二章危重患者搶救技能一、氧氣吸入技術(shù)（中心供氧裝置）（一）評估和觀察要點1.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.動態(tài)評估氧療效果。（二）操作要點1.核對醫(yī)囑，選擇適合的吸氧方式。2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（三）指導要點1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導有效呼吸。（四）注意事項1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應嚴格控制用氧濃度和用氧時間。二、經(jīng)鼻／口腔吸痰技術(shù)（一）評估和觀察要點221.評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。2.評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。3.評估呼吸機參數(shù)設置、負壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準備情況。(二）操作要點1、連接吸引器，調(diào)節(jié)負壓（成人0.02—0.04mpa／c㎡）。2、檢查患者口腔，取下活動義齒。3、連接吸痰管，潤滑沖洗吸痰管前端。4、一手返折吸痰管末端，另一手（戴手套或持鉗）夾住吸痰管前1／3，將吸痰管插入口咽部，然后放松吸痰管末端、邊旋轉(zhuǎn)，邊上提吸痰管進行吸痰，吸痰管退出后應用生理鹽水沖洗，以免堵塞。5、口腔吸痰困難時，可由鼻腔插管到咽部、氣管，將分泌物吸盡；為昏迷患者吸痰時可使用壓舌板或口咽氣道，幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢取下壓舌板和口咽氣道。對有顱底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜從鼻腔吸引。6、吸痰完畢，用生理鹽水將負壓吸引管沖洗干凈。清潔患者口鼻，將病人取舒適體位。7、整理用物、洗手。8、經(jīng)氣管插管／氣管切開吸痰。①吸入高濃度氧1－2分鐘，以防吸痰造成的低氧血癥。②斷開呼吸機與氣管導管連接處，將呼吸機接頭放在無菌紗布上，并輕輕返折吸引導管前端，戴手套的手迅速將吸痰管沿氣管導管插入，邊上提、邊移轉(zhuǎn)，吸盡痰液。③吸痰完畢，立即連接呼吸機進行通氣，吸高濃度氧。待血氧升至正常水平，再調(diào)節(jié)氧氣至原來水平。（三）指導要點1.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。2.吸痰過程中，鼓勵并指導患者深呼吸，進行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項1、按照無菌操作原則，插管動作輕柔、敏捷。2、吸痰前后應高流量吸氧，吸痰時間不超過15秒，如痰液較多，需要再次吸痰，應間3—5分鐘。3、如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背，霧化吸入。如患者發(fā)生缺氧癥狀如：紫紺、23心率減慢等癥狀時，應當立即停止吸痰，休息后再吸。4、觀察并記錄患者痰液性狀、顏色、量。三、徒手心肺復蘇技術(shù)（一）評估和觀察要點1．確認現(xiàn)場環(huán)境安全。2．確認患者無意識、無運動、無呼吸（終末嘆氣應看做無呼吸）。（二）操作要點1．立即呼救、同時檢查脈搏，時間＜10s，尋求幫助，記錄時間。2.患者仰臥在堅實表面（地面或墊板）。3.暴露胸腹部，松開腰帶。4.開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/min。5.采取仰頭舉頦法（醫(yī)務人員對于創(chuàng)傷患者使用推舉下頜法）開放氣道，簡易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少10-12L/min（有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續(xù)兩次。通氣平率8-10/min。6.按壓和通氣比30：2.7.反復5個循環(huán)后，進行復蘇效果評估，如未成功則繼續(xù)進行CPR，評估時間不超過10s。（三）指導要點1．安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療2．與家屬溝通，獲得理解和支持。（四）注意事項1.按壓應確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時，中斷不應超過10s。2.成人使用1～2L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/2～2/3，2L簡易呼吸器擠壓1/3。243.人工通氣時，避免過度通氣。4.如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時可不暫停按壓。四、洗胃技術(shù)（一）評估和觀察要點1.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合作程度、有無洗胃禁忌證。檢查口鼻腔皮膚及黏膜有無損傷、炎癥或其他情況。2.評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時間，詢問是否曾經(jīng)嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。（二）操作要點1.備齊用物，配置洗胃液，溫度為35～38℃。連接洗胃機、打開電源并試運轉(zhuǎn)。2.患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。3.測量應插入的胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認胃管在胃內(nèi)，固定胃管。4.遵醫(yī)囑留取標本送檢。5.連接胃管，每次灌洗胃液300～500ml,反復沖洗至吸出液體澄清無味為止。6.洗胃完畢，拔管并記錄,。（三）注意事項1.插管動作要輕柔，勿損傷食管及誤入氣管。2.當中毒性質(zhì)不明時，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。3.洗胃時，密切觀察患者生命體征的變化、注意洗胃液出入量的平衡、排出液的顏色、氣味、性質(zhì)，并記錄。一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛、血壓下降，應立即停止洗胃，及時通知醫(yī)生予以處理。4.強酸、強堿及腐蝕性藥物中毒時禁忌洗胃；胃癌、食道阻塞、胃底食道靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。5.保證洗胃機性能處于良好備用狀態(tài)。25五、人工呼吸機的使用方法一、人工呼吸機的初始參數(shù)及報警參數(shù)的設定潮氣量（VT） 標準體重Kg×（7—10ml）呼吸比（I：E） 1：1.5—2呼吸頻率（R）成人12次/分 兒童14—20次/分吸入氧濃度（Fio?） 30%—50%呼氣末正壓（PEEP）3—5cmH?O報警范圍設定吸氣壓力上限40cmH?O吸氣壓力下限0—30cmH?O呼吸頻率上限40次/分呼吸頻率下限8—10次/分分鐘通氣量上限成人>16升/分；下限2升/分；兒童8升/分二、人工呼吸機報警的常見原因及處理方法高壓報警（提示氣道阻力增加，肺順應性下降，人工氣道或管道出現(xiàn)問題）常見原因有：患者煩躁；分泌物過多、氣管插管或氣管切開管移位；呼吸機管道內(nèi)積水過多、管道打折、受壓；患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率增快，考慮有并發(fā)癥的發(fā)生。處理方法：檢查患者的呼吸與呼吸機是否同步，對癥處理，吸痰，調(diào)整呼吸機的機械臂以免管路牽拉氣管插管或氣管切開管；清除管路內(nèi)的積水，檢查管路，解除管路打折原因；對出現(xiàn)的并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生進行處理。低壓報警原因：氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成；呼吸機管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣。處理方法：給氣囊重新充氣；氣囊破裂者給予更換氣管內(nèi)套管；仔細檢查管路，將各接頭接緊；如發(fā)生管路破裂，更換新管路。三、人工呼吸機的使用過程中的觀察護理1．注意觀察患者的胸部活動，呼吸音的強弱，呼吸頻率與呼吸比，潮氣量及分鐘通氣量是否合適。262．觀察病情變化，如神志、皮膚顏色、心率及心律、血壓和尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3．定時做血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機各參數(shù)。4．定時翻身、拍背，及時吸痰（吸痰前按下吸痰增氧鍵3秒啟動增氧吸痰功能），保持呼吸道通暢，氣道濕化液溫度不宜過高，以免燙傷呼吸道。5．防止氣管插管或氣管切開管與呼吸機意外脫開。6．停用呼吸機應在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥作用消失，呼吸循環(huán)指標正常，密切觀察下進行，停用呼吸機后繼續(xù)給氧。四、人工呼吸機的操作流程準備：護士：洗手，戴口罩。患者：已經(jīng)建立人工氣道。環(huán)境：整潔，有電源及插座。用物：呼吸機、消毒好的管路、濕化器、濾紙、無菌蒸餾水、模擬肺、簡易呼吸器、連接管、聽診器、記錄單等，必要時備50ml注射器、氧氣筒、氧氣減壓表、扳手、電源轉(zhuǎn)換器。流程：◆使用呼吸機前的準備：將用物攜至床旁，向患者解釋；正確安裝濕化濾紙，連接呼吸機管道各部件，連接模擬肺；連接電源、氧源、壓縮空氣（或開壓縮機開關(guān)），確保氣源壓力在規(guī)定范圍；開啟呼吸機主機開關(guān)及顯示器開關(guān)；按檢測程序進行檢測；調(diào)至待機狀態(tài)，向濕化器內(nèi)加無菌蒸餾水至刻度?！羰褂煤粑鼨C：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：通氣模式、潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、觸發(fā)靈敏度等；再次向患者解釋，檢查患者的人工氣道情況（氣囊是否充氣）；取下模擬肺，將呼吸機與患者的人工氣道相連；聽診兩肺呼吸音，檢查通氣效果，檢測有關(guān)參數(shù)；記錄有關(guān)參數(shù)；觀察患者的脈搏、血氧飽和度、呼吸同步情況，必要時吸痰或遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑；30分鐘后做血氣分析，遵醫(yī)囑調(diào)整有關(guān)參數(shù)，記錄。◆停用呼吸機：遵醫(yī)囑檢查患者是否符合脫機指征；做好解釋和指導；準備好合適的給氧裝置，充分吸痰，妥善處理患者氣道，撤去呼吸機，調(diào)至待機狀態(tài)；觀察患者病情，確認病情平穩(wěn)；先關(guān)濕化器開關(guān)、呼吸機顯示器和主機開掛，再關(guān)空壓機和關(guān)氧氣，最后切斷電源；安置患者；記錄。27◆終末處理：確認患者短時間內(nèi)不再需要使用呼吸機后，呼吸機管路拆除后應及時送供應室統(tǒng)一消毒處理。消毒完畢，安裝好使之處于備用狀態(tài)。五、人工呼吸機的注意事項1．使用呼吸機期間，患者床旁應備有簡易呼吸器、吸引器、吸氧裝置，并且性能良好2．使用呼吸機期間，應嚴密觀察生命體征的變化，加強氣道的管理，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑定時做血氣分析，防止機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。3．及時正確處理呼吸機報警。4．加強呼吸機的管理：調(diào)節(jié)呼吸機懸背（支架）或給患者翻身時，應妥善固定好人工氣道，防止應管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，導致患者窒息；長期使用呼吸機的患者，應每日更換濕化液，每周更換呼吸機管道或按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行；呼吸機上的過濾網(wǎng)應每天清洗；及時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管道的最低位，及時傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。六、人工呼吸機的清潔、保養(yǎng)、消毒1．呼吸機專人保管，定期維修。2．呼吸機的清潔和消毒方法：需要清潔的呼吸機部件：按呼吸機說明書的要求，有些部件僅需清潔，而有的允許清潔，這些部件主要包括以下幾種。呼吸機的主機外殼和壓縮泵的外殼，用清潔的軟濕擦布輕擦凈即可，每日1次或隔1次必要時用消毒液如含氯制劑消毒液浸泡過的軟布擦洗?？諝膺^濾網(wǎng)，包括空氣壓縮泵和呼吸機主機中可清洗的空氣濾網(wǎng)。具體清潔方法為：將過濾網(wǎng)從機器中取出，用清水洗凈表面塵埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。一般每48—72小時清潔1次，無需常規(guī)消毒。流量傳感器為呼吸機的特殊電子零件，不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免損壞其性能，因而只能用75%的酒精浸泡1小時后取出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。溫控傳感器探頭的金屬部分用清潔的軟濕擦布輕輕擦凈，不能用消毒液浸泡，以免影響加熱功能和降低其感溫的準確性。需要消毒的呼吸機部件：凡是連接于患者與呼吸機之間的各螺紋管、連接管、接頭、濕化器、霧化器和呼氣瓣等均由供應室統(tǒng)一處理消毒。28六、床邊心電監(jiān)護儀使用技術(shù)（一）評估和觀察要點1.評估患者病情、生命體征、意識狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。2.觀察并記錄心率和心律變化。3.觀察心電圖波形變化，及時處理異常情況。（二）操作要點1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，清潔患者胸部粘電極處皮膚，將電極片貼于胸部正確位置。避開除顫部位（右鎖骨中線第二肋骨，左鎖骨中線第五肋）2.選擇恰當導聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設置監(jiān)測指標的報警界限。（三）指導要點1.告知患者心電監(jiān)測目的，配合事項，取得合作。2.指導患者不要自行移動或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應及時向醫(yī)護人員說明。（四）注意事項1.放置電極片時，應避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位。2.密切監(jiān)測患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。3.定期更換電極片及其粘貼位置。4.心電監(jiān)護不具有診斷意義，如需更詳細了解心電圖變化，需做常規(guī)導聯(lián)心電圖。七、中心靜脈壓測定（一）評估和觀察要點1.評估患者的病情，生命體征、合作程度，體位及凝血狀況。2.評估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。29（二）操作要點密閉式測壓法1.備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至300mmHg左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。2.操作前先連接測壓系統(tǒng)，用壓力導線連接壓力套裝與監(jiān)護儀，設定CVP監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。3.連接壓力套裝與中心靜脈導管，與置入最遠端的一腔(標有“distal”的一腔)相連接。4.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平），校正零點，測壓，記錄。開放式測壓法1.用一次性輸血器與刻有cmH2O的標尺一起固定在立式輸液架上。2.標尺零點與右心房處于同一水平，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，將連接管內(nèi)充滿液體，排凈空氣，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導管。3.關(guān)閉輸液器開關(guān)，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，使測壓管與靜脈導管相通，即可測壓，當測壓管內(nèi)的液面下降至有輕微波動不再下降時，測壓管內(nèi)液體凹面所對的刻度數(shù)字，即為中心靜脈壓。4.測壓完畢，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，關(guān)閉測壓管，重新使靜脈導管與輸液管相通繼續(xù)輸液，保持靜脈導管通暢。5.洗手，記錄中心靜脈壓。（三）指導要點告知患者監(jiān)測中心靜脈壓目的、方法和注意事項，取得患者配合。（四）注意事項1.避免打折扭曲，保持測壓管道的通暢。2.每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分泌物，每天更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。3.選擇標準的測壓零點，傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平，每次測壓前均應校正壓力傳感器零點。4.中心靜脈測壓通路應避免輸注血管活性藥物，以防引起血壓波動。操作過程中注30意預防空氣栓塞。5.注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如患者的體位、機械通氣、腹內(nèi)壓、咳嗽、嘔吐、躁動等。應在安靜10-15分鐘后再測。6.觀察有無心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時，注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。八、輸液泵/微量注射泵使用（一）評估和觀察要點（1）評估患者病情、意識、自理能力及合作程度。（2）了解患者過敏史、用藥史、藥物的作用和副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應。（3）評估輸液泵/微量注射泵功能。（二）操作要點（1）備好靜脈輸液通路。（2）核對醫(yī)囑和患者，準備藥液，注明藥名、濃度、劑量、速度。（3）連接輸液泵/微量泵的輔助導管，排氣后安裝到輸液泵/微量泵上。（4）固定輸液泵/微量泵。（5）遵醫(yī)囑設置輸注速度、量。（6）連接靜脈通路，啟動輸液泵/微量泵，記錄。（7）更換藥液時，應先夾閉靜脈通道，暫停微量泵輸注，取出注射器，更換完畢后，放回微量泵，復查注射程序無誤后，再啟動微量泵開始注射。（三）指導要點（1）指導患者應用輸液泵/微量泵的目的、方法及注意事項。（2）告知患者輸液泵/微量泵使用過程中不可自行調(diào)節(jié)。（3）告知患者出現(xiàn)任何異常情況及時通知護士。（四）注意事項（1）需避光的藥液，應用避光注射器抽取藥液，并使用避光泵管。31（2）使用中，如需更改輸液速度，則先按停止鍵，重新設置后再按啟動鍵；更換藥液時，應暫停輸注，更換完畢復查無誤后，再按啟動鍵。（3）持續(xù)使用時，每24h更換微量泵管道及注射器。（4）依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預防性維護周期。32第三章危重患者病情變化風險評估一、危重病人病情變化風險評估危重病人病情變化風險評估表科室床號姓名性別年齡住院號由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它體格檢查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg體病重kg陽性體征：□無□有：情變重要的輔助檢查：□無□有：化時特殊的陰性體征：□無□有：評估觀察病情：□及時□不及時原因危急值處理：□及時□不及時原因調(diào)整治療方案：□正確□不正確理由上級醫(yī)師查看病人：□及時□不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑：□及時□不及時原因輸血：□及時□不及時原因醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：□及時□不及時原因評估等級：□一般□病重□病危護理等級：□特級護理□一級護理□二級護理□三級護理評估護士簽名上級護士簽名護長簽名評估時間病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通 □其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：□是 □否 原因：會診：□否 □是 會診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否 □是 □轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院33二、危重病人風險評估流程圖門診患者門診護士進行初步評估分科收治門診治療 住院治療及時告知患者醫(yī)療住院護士對入院病人風險，保障醫(yī)療安全進行風險評估定等級病情轉(zhuǎn)危危重病人評估再次評估定級繼續(xù)治療轉(zhuǎn)ICU達到出院標準，進行出院前評估出院注：對于存在糾紛隱患者的危重癥病人，科室要及時上報醫(yī)務科及護理部。34三、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科危重患者病情評估格拉斯哥昏迷評分(GlasgowComaScaleGCS)一、成人GCS評分:運動能力6分-按吩咐動作5分-對疼痛刺激定位反應4分-對疼痛刺激屈曲反應3分-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2分-異常伸展(去腦狀態(tài))1分-無反應語言能力5分-正常交談4分-言語錯亂3分-只能說出(不適當)單詞2分-只能發(fā)音1分-無發(fā)音睜眼能力4分-自發(fā)睜眼3分-語言吩咐睜眼2分-疼痛刺激睜眼1分-無睜眼將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應計分。注重運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側(cè)/右側(cè)運動評分?；杳猿潭扰卸ɑ杳猿潭纫匀叻謹?shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）來判斷病人的意識情況，比較客觀。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側(cè)/右側(cè)運動評分。二、兒童(<4歲)GCS評分:運動能力6分-按吩咐動作5分-對疼痛刺激定位反應4分-對疼痛刺激屈曲反應3分-異常屈曲(去皮層狀態(tài))352分-異常伸展(去腦狀態(tài))1分-無反應語言能力5分-微笑，聲音定位，注視物體，互動4分-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動3分-對安慰異常反應，呻吟2分-無法安慰1分-無語言反應睜眼能力4分-自發(fā)睜眼3分-語言吩咐睜眼2分-疼痛刺激睜眼1分-無睜眼三、格拉斯哥預后評分（GlasgowoutcomeScale GOS）:評分等級描述5恢復良好恢復正常生活，盡管有輕度缺陷4輕度殘疾殘疾但可獨立生活；能在保護下工作3重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料2植物生存僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）1死亡死亡36四．危重患者病情評估（APACHEII）危重病人APACHEII評分表患者姓名：性別：年齡：住院號：診斷：A．年齡≤44□0；45-54□2；55-64□3；65-74□≥5A記分非手術(shù)或擇期手術(shù)后□2；B．有嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害不能手術(shù)或急診手術(shù)后□5；B記分無上述情況□0GCS評分6543211．睜眼反應□自動睜眼□呼喚睜眼□刺疼睜眼□不能睜眼2．語言反應□回答切題□回答不切題□答非所問□只能發(fā)音□不能言語3．運動反應□按吩咐動作□刺疼能定位□刺疼能躲避□刺疼肢體屈曲□刺疼肢體伸展□不能活動GCS積分=1+2+3C．積分=15—GCSD．生理指標分值D記分+4+3+2+10+1+2+3+41．體溫（腋下℃）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92．平均血壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493.心率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤394．呼吸頻率（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55．PaO2（mmHg）＞7061-7055-60＜55(FiO2<50%)A-aDO2(FiO2>50%)≥500350-499200-349＜200……………6.動脈血PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15血清HCO3………………（mmol/L）≥5241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.9＜15(無血氣時用)7．血清Na（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108．血清K（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59．血清肌酐（mg/dL）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610.血球壓積(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011.WBC(*1000)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1D積分APACHEⅡ總積分=A+B+C+D注:1.數(shù)據(jù)采集應為病人入ICU或搶救開始后24小時內(nèi)最差值.2.B項中“不能手術(shù)”應理解為由于病人病情危重而不能接受手術(shù)治療者.3.嚴重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ級；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運動耐力差；③腎：慢性透析者；④肝：肝硬化、門脈高壓、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。374．免疫損害：如接受放療、化療、長期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。5．D項中的血壓值應為平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3，若有直接動脈壓監(jiān)測則記直接動脈壓。6．呼吸頻率應記錄病人的自主呼吸頻率。7．如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐一項分值應在原基礎上加倍（×2）血清肌酐的單位是μmol/L時，與mg/dL的對應值如下：mg/dL3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6μmol/L305172-304128-17153-1275338第四章危重患者安全防范措施一、危重患者護理安全防范措施（一）危重病人基礎護理安全防范措施1、昏迷、癱瘓等病人防止燙傷并保持肢體功能位置。2、臥位舒適，防止壓瘡，約束用具使用妥當，防止跌倒、墜床。3、意識障礙、鼻飼營養(yǎng)等病人存在誤吸危險的患者床邊備吸痰器。（二）危重病人監(jiān)護安全防范措施1、監(jiān)護儀器定期保養(yǎng)、校驗，呈備用狀態(tài)。2、及時正確處理監(jiān)護儀器報警信息，不延誤病情判斷。3、定時檢查使用中監(jiān)護儀的管道，防止脫落、受壓。4、搶救儀器如：呼吸機使用過程中旁邊備呼吸氣囊。（三）危重病人轉(zhuǎn)運安全防范措施1、嚴格執(zhí)行危重病人轉(zhuǎn)運制度。2、轉(zhuǎn)運之前充分評估，對轉(zhuǎn)運途中的風險做出預測，并與轉(zhuǎn)運科室取得聯(lián)系，做好迎接病人的準備。3、轉(zhuǎn)運中使用流動監(jiān)護儀觀察生命體征，尤其在搬運前后注意觀察血壓波動情況。4、根據(jù)病人需用準備各種搶救藥物、搶救器械。（四）危重病人治療安全防范措施1、嚴格執(zhí)行查對制度，尤其在病人昏迷、譫妄等意識障礙情況下加強查對。2、特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物、化療藥物等使用時嚴格按要求使用，根據(jù)醫(yī)囑進行調(diào)整。3、快速大量輸血時，嚴密觀察各種輸血并發(fā)癥，減少對病人的損害。4、確保病人各輸液管道及引流管道的通暢，尤其靜脈輸注的通暢。5、口頭搶救醫(yī)囑必須復述后方可執(zhí)行，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。(五)危重病人搶救安全防范措施1、由科主任、護士長負責組織、指揮搶救工作?？浦魅?、護士長不在時，由值班醫(yī)生和護理人員負責。有疑難問題，立即向上級醫(yī)生報告。392、搶救藥品、器械、用物要做到五定，保證標簽醒目，清點取用方便。用后及時補充，每班交接清楚。3、認真做好搶救記錄及登記工作，以總結(jié)經(jīng)驗利于提高。二、危重患者身份識別措施為了確保危重患者醫(yī)療護理安全，同時使危重患者權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障，制定本措施。1、對所有危重患者均要進行身份識別，護士有責任依據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，在各種護理文書上準確填寫患者的姓名、性別、年齡等。2、無有效證件證明其身份的危重患者，要求患者本人親自填寫或監(jiān)護人填寫姓名、年齡等；對暫時無法識別身份的危重患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補寫。3、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別危重患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、年齡、床號三種方法確認患者身份。4、對無法有效