中風(fēng)護(hù)理查房課件

護(hù)理查房5護(hù)理教學(xué)查房五病區(qū)護(hù)理查房5教學(xué)流程護(hù)理查房簡(jiǎn)要病史相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理查房5基本信息536

男性54歲住院號(hào)：

中醫(yī)診斷（辯證）

中風(fēng)（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷

右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室簡(jiǎn)要病情護(hù)理查房5患者因“突發(fā)意識(shí)不清伴嘔吐2小時(shí)”于2011年3月26日由急診收住入院，入院時(shí)予以口咽通氣管固定于口腔，淺昏迷，GCS7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力2級(jí)?；颊哂诋?dāng)日17:15在全麻下行“左額顳開(kāi)顱血腫清除術(shù)”，術(shù)中失血400ml，術(shù)后即轉(zhuǎn)入ICU?；颊哂?月28日轉(zhuǎn)入我科，入科后予以降低顱內(nèi)壓，抗炎，營(yíng)養(yǎng)支持治療為主?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿〔∈窋?shù)年。簡(jiǎn)要病情護(hù)理查房5T：37.8℃HR：82次/分R：19次/分BP：140/90mmHgspo2:98%

患者神志清，床頭抬高30°，精神萎軟，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.0mm，對(duì)光反射均靈敏，帶入顱內(nèi)殘腔引流管及皮下引流管各一根，均在位通暢，引流出暗紅色液體約460ml，頭部敷料干燥。雙腔鼻導(dǎo)管吸氧2L/分吸入,口腔粘膜清潔無(wú)破損，雙側(cè)鼻腔清潔干燥，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。左側(cè)肢體約束帶約束中，肢末血運(yùn)良好，帶入右股靜脈置管刻度20cm,保留導(dǎo)尿在位通暢，予以接精密集尿袋，尿色黃質(zhì)清，尾骶部予以水墊保護(hù)，多功能監(jiān)護(hù)在位護(hù)理體檢護(hù)理查房53.26CT示：左基底節(jié)腦出血破入腦室3.28及3.31CT示：出血量明顯減少輔助檢查護(hù)理查房5首優(yōu)問(wèn)題1.有生命體征改變的可能：與病情有關(guān)。2.

有意識(shí)障礙的可能：與可能再次出血、腦水腫的有關(guān)中優(yōu)問(wèn)題1.有感染的危險(xiǎn)：腦室引流、保留導(dǎo)尿、墜積性肺炎有關(guān)2.有水、電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與使用脫水劑有關(guān)次優(yōu)問(wèn)題1.語(yǔ)言溝通障礙：與腦出血后遺癥有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙：與腦出血后遺癥有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理查房5患者生命體征得到有效監(jiān)護(hù)。生命體征平穩(wěn)?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)得到有效監(jiān)測(cè)，未發(fā)生意識(shí)障礙。患者住院期間未發(fā)生任何感染癥狀?；颊咦≡浩陂g出入量得到有效監(jiān)護(hù)，未發(fā)生體液失衡。在護(hù)士的指導(dǎo)下，患者語(yǔ)言，肢體得到有效的功能鍛煉，恢復(fù)部分能力護(hù)理目標(biāo)護(hù)理查房51.密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.密切觀察頭痛頭暈情況，做好疼痛評(píng)分，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐的情況。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，每日２次口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理。4.加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)病人病情進(jìn)食低糖流質(zhì)、半流質(zhì)、糖尿病飲食5妥善固定引流管，保持引流通暢，防止逆行感染。6.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)格陪客、探視制度，減少感染源。護(hù)理措施護(hù)理查房57.指導(dǎo)協(xié)助順時(shí)針按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。遵醫(yī)囑口服清寧丸。8.協(xié)助病人取舒適臥位，2小時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡。9.正確使用約束帶，松緊適宜。10.嚴(yán)格記錄出入量，保持出入量平衡。11.患者生命體征平穩(wěn)即可進(jìn)行語(yǔ)言和偏癱肢體的功能訓(xùn)練，協(xié)助指導(dǎo)活動(dòng)四肢，練習(xí)偏癱肢體肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的發(fā)音訓(xùn)練。12.告知患者同種疾病的治愈情況，告知患者控制高血壓的重要性。護(hù)理措施護(hù)理查房5腦出血病人圍手術(shù)期的護(hù)理早期康復(fù)的護(hù)理失語(yǔ)病人的護(hù)理相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理查房5定義：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。而高血壓腦出血?jiǎng)t是由高血壓合并動(dòng)脈硬化或其他原因所致，其特點(diǎn)是發(fā)病率高、病死率高、致殘率高外科手術(shù)是治療顱內(nèi)出血的重要手段。手術(shù)的作用在于防止病情的進(jìn)行性惡化，降低其中部分顱內(nèi)出血病人早期病死率和改善早期臨床治療效果腦出血病人圍手術(shù)期的護(hù)理護(hù)理查房5手術(shù)時(shí)機(jī)最好為出血后6—24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及檢查，建立靜脈通道，辦理入院手續(xù)，通知手術(shù)室。病區(qū)接到人院通知書(shū)后，安排床位，安置重病房，鋪麻醉床，備齊急救用物，隨時(shí)準(zhǔn)備接收患者。術(shù)前護(hù)理護(hù)理查房5

術(shù)后取平臥或患側(cè)臥位，待患者意識(shí)清醒后，床頭抬高15°～20°對(duì)昏迷患者要防止墜床。

監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后護(hù)理護(hù)理查房5清醒嗜睡朦朧昏迷等大等圓直徑：3-4mm對(duì)光反射：直接、間接5級(jí)正常肌力4級(jí)可抵抗重力和一定的阻力3級(jí)可抵抗重力，無(wú)法抵抗阻力2級(jí)無(wú)法抵抗重力可在水平面移動(dòng)肢體1級(jí)僅有輕微收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作0級(jí)完全癱瘓病情觀察≤500ml意識(shí)、瞳孔肌力出入量術(shù)后護(hù)理

護(hù)理查房5格拉斯評(píng)分睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2答非所問(wèn)3刺痛回縮4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢體曲屈3不能發(fā)聲1刺痛肢體過(guò)伸2不能活動(dòng)1護(hù)理查房5格拉斯評(píng)分13~15分為輕型﹙傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi)﹚9~12分為中型﹙傷后意識(shí)障礙6～20小時(shí)﹚3～8分為重型﹙傷后昏迷或再發(fā)昏迷在6小時(shí)以上﹚護(hù)理查房5生命體征……體溫的監(jiān)測(cè)中樞性高熱

高熱迅速出現(xiàn)體溫持續(xù)在40～41度四肢厥冷軀干溫暖皮膚干燥不受退熱藥物的影響常伴意識(shí)障礙不規(guī)則熱顱腦手術(shù)后體溫正常又突然上升變化不規(guī)則持續(xù)時(shí)間不定伴頭痛頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征腰穿見(jiàn)腦脊液白細(xì)胞升高腦干損傷體溫變化

高熱、體溫不升護(hù)理查房5生命體征……心率的監(jiān)測(cè)中樞性病變

心率變化突然，無(wú)規(guī)律性，快者可達(dá)200/min,慢者30/min。治療上主要針對(duì)顱內(nèi)病灶及對(duì)癥處理心血管源性病變

病人原有心臟疾病導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，心率變化緩慢，幅度小，處理上以糾正引起心變化的原因?yàn)橹髯o(hù)理查房5生命體征……呼吸的監(jiān)測(cè)呼吸過(guò)快

呼吸超過(guò)30/min，提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高，呼吸頻率過(guò)快可引起呼吸性堿中毒呼吸過(guò)慢

呼吸頻率小于10/min，常提示腦疝、呼吸衰竭。呼吸頻率過(guò)慢可引起呼吸性酸中毒護(hù)理查房5生命體征……血壓的監(jiān)測(cè)血壓過(guò)高

顱內(nèi)壓對(duì)于血壓的影響

－－降顱內(nèi)壓為主腦血管痙攣對(duì)血壓的影響

－－治療腦血管痙攣為主血壓過(guò)低有效循環(huán)血量不足腦干功能?chē)?yán)重?fù)p害顱內(nèi)病變累及腦干心血管運(yùn)動(dòng)中樞護(hù)理查房5術(shù)后護(hù)理當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)：脈搏

呼吸血壓

收縮壓脈壓差庫(kù)欣反應(yīng)

護(hù)理查房5引流裝置保持密閉、無(wú)菌、通暢，準(zhǔn)確記錄引流量，避免牽拉滑脫、扭曲、受壓，高出側(cè)腦室平面10~15cm左右注意觀察引流液的性狀，顏色、量，病情穩(wěn)定，引流液轉(zhuǎn)清，每日引流量少于lOOml

，CT檢查腦室內(nèi)無(wú)積血，可提醒醫(yī)師試行夾管，夾閉后患者生命體征平穩(wěn)、瞳孔正常，無(wú)惡心嘔吐，血壓升高等現(xiàn)象出現(xiàn)，即可協(xié)助醫(yī)生于第二日拔管。如遇導(dǎo)管堵塞，可協(xié)助醫(yī)師于引流管注入尿激酶。腦室引流管的護(hù)理護(hù)理查房5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

掌握腦水腫程度及腦疝臨床特征預(yù)防下肢靜脈血栓形成

肺部感染的預(yù)防及護(hù)理應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后護(hù)理護(hù)理查房5

增加營(yíng)養(yǎng)的攝入做好皮膚、口腔護(hù)理防止排便用力絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)和過(guò)量活動(dòng)進(jìn)行肢體和言語(yǔ)康復(fù)鍛煉

健康宣教術(shù)后護(hù)理護(hù)理查房5腦血管偏癱患者的早期肢體康復(fù)護(hù)理和心理護(hù)理，能促進(jìn)肢體功能最大程度的恢復(fù)。腦血管病患者生存質(zhì)量的好壞也取決于癱肢功能恢復(fù)的程度早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療及早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，特別是1個(gè)月內(nèi)介入康復(fù)治療，能有效地減少功能障礙的發(fā)生。早期康復(fù)護(hù)理

護(hù)理查房5

起坐運(yùn)動(dòng)步行運(yùn)動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能位日常生活活動(dòng)訓(xùn)練

早期康復(fù)護(hù)理護(hù)理查房5早期康復(fù)護(hù)理護(hù)理查房5心理護(hù)理主動(dòng)熱情耐心傾聽(tīng)患者與陪人的敘述；用真誠(chéng)的微笑和藹的態(tài)度關(guān)注的眼神；以端莊的儀表，沉著的舉止；適宜的撫摸動(dòng)作。早期康復(fù)護(hù)理

護(hù)理查房5當(dāng)腦血管疾病損傷了優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言中樞可引起語(yǔ)言功能異常；造成溝通、交流障礙，即失語(yǔ)。語(yǔ)言康復(fù)也是有黃金期的。時(shí)間拖得太久，未恢復(fù)語(yǔ)言能力，就很可能會(huì)變成永久性的損傷。應(yīng)盡早給予語(yǔ)言訓(xùn)練

失語(yǔ)病人的護(hù)理護(hù)理查房5失語(yǔ)常見(jiàn)的形式有

4種：

A：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：患者心里明白，不能說(shuō)話(huà)對(duì)別人的話(huà)能理解。B：感覺(jué)性失語(yǔ)：患者能表達(dá)，但出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤，也不能理解別人的話(huà)。C：命名性失語(yǔ)：對(duì)某一件物品能說(shuō)出用途，但說(shuō)不出名字。D：完全性失語(yǔ)(又稱(chēng)混合性失語(yǔ))：既有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)又有感覺(jué)性失語(yǔ)?；颊呒嚷?tīng)不懂別人的話(huà)，又不會(huì)說(shuō)。失語(yǔ)病人的護(hù)理護(hù)理查房5與失語(yǔ)患者交流的方法與技巧1.有聲語(yǔ)言2.體態(tài)語(yǔ)言的運(yùn)用3.文字與書(shū)寫(xiě)4.實(shí)物與圖片失語(yǔ)病人的護(hù)理護(hù)理查房51運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：著重于發(fā)音、說(shuō)話(huà)的訓(xùn)練

①反復(fù)張口、伸縮、卷動(dòng)舌頭練習(xí)②給患者示范口型，③唇部訓(xùn)練④每次提出3—5個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，讓患者回答“是”或“不是”

康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理查房5

2感覺(jué)性失語(yǔ)的訓(xùn)練：

主要針對(duì)語(yǔ)言的理解能力為主

①通過(guò)簡(jiǎn)單的陳述后與實(shí)物結(jié)合②強(qiáng)化語(yǔ)言模仿能力。③對(duì)閱讀能力尚存，理解力減退而發(fā)音正常的言語(yǔ)障礙患者鼓勵(lì)每天大聲朗讀將內(nèi)容以問(wèn)題形式寫(xiě)出，讓其口頭回答。④聽(tīng)力訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理查房53命名性失語(yǔ)

訓(xùn)練中采用相應(yīng)的提示物，強(qiáng)化對(duì)名稱(chēng)的記憶。

4完全性失語(yǔ)

同時(shí)采用以上兩種相應(yīng)措施，逐步轉(zhuǎn)化為感覺(jué)性或運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，再有針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理查房5(1)建立優(yōu)良的醫(yī)療環(huán)境。