PICU護(hù)理學(xué)習(xí)查房

護(hù)理查房-51PICU護(hù)理學(xué)習(xí)查房LOGO護(hù)理查房-51護(hù)理查房病員信息姓名：性別：男年齡：62歲科室：PICU床號：40床住院號：

查房日期：

LOGO護(hù)理查房-51病史介紹

3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為夜間不睡，拿刀四處亂跑，將衣服脫掉，尋找自己的女兒，憑空現(xiàn)物，說有路人要整他，將他的衣物亂擺。進(jìn)食量明顯下降。常自言自語，說神道鬼，陣性沖動，將柴禾弄到院子里面燒，并且將鍋蓋門板砍壞。曾經(jīng)將尿液解在褲子上，陣性不認(rèn)識家人。遂被家人送到我院住院治療（診斷用藥不詳），住院一周病，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后拒絕服藥，病情較穩(wěn)定。10天患者就頭后仰，步態(tài)不穩(wěn)，家屬稱跌倒至少3次（具體情況不詳）?；颊哒f話東拉西扯，自言自語憑空視物，對妻子說“你看那里有很多人了，屋子后面有人在舉柏樹”；易激惹，常為小事對妻子發(fā)脾氣?；颊叱１г箿喩矸α?，陣性不認(rèn)識女兒孫子，說是別人家的孩子。近十日多次將小便解于褲子上，夜間不睡覺，獨(dú)坐于院子里，不時自言自語，家屬未留意患者記憶情況，稱不清楚。家人管理困難，故求治于我院，門診以“精神分裂癥”收入住院，病后陣性不認(rèn)識親人，可辨方向，未陣性傷人毀物行為，無自傷自殺行為，進(jìn)食差，一天僅進(jìn)食一至兩頓飯，稀飯可吃一兩，不愿意吃干飯，大便正常，可到廁所解便。護(hù)理查房-51

既往史：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史、癲癇病史、外傷手術(shù)史，無肝炎病史、結(jié)核病史、其他傳染病史、腎臟疾病史、心臟疾病史、血液病史、藥源性疾病史、輸血史、藥物過敏史；部分預(yù)防接種史。4年前前在我院神經(jīng)內(nèi)科住院一周，診斷“帕金森病”（用藥不詳），出院后未堅持服藥，患者軀體、手不自主抖動，前沖步態(tài)，近兩年多次跌倒。3-4年前患者多次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，突然倒地，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，多次將舌頭咬傷，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘不等，6天前曾經(jīng)在趕集時暈倒（家屬當(dāng)時未在現(xiàn)場，情況不詳），此次入院前2天，患者再次出現(xiàn)上述發(fā)作，將左側(cè)舌緣咬傷?；颊?年前患者有多處瘀斑，否認(rèn)有上消化道出血。2月前有“上呼吸道感染”，多汗，畏寒，曾經(jīng)在當(dāng)?shù)卦\所自行購藥治療護(hù)理查房-51

個人史:

有飲酒，飲白酒30年，每次飲酒3-4兩，每日飲酒3-4次，停飲酒心煩意亂，發(fā)脾氣，五天患者停飲。性格急躁倔強(qiáng)。無其他精神活性物質(zhì)使用。

家族史：否認(rèn)有精神病家族史。

查體：T36.6℃P80次/分R20BP138/96mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性面容。皮膚有多處瘀斑，鞏膜黃染，患者左側(cè)舌緣有咬痕，咽部輕度充血，肌力正常，右下肢肌張力增高，雙手靜止性震顫。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心界不擴(kuò)大，心率80次/分，心律不齊。護(hù)理查房-51

精神檢查：譫妄狀態(tài)，注意力：不集中。接觸：被動、欠佳。定向力：時間定向:正確、地點(diǎn)定向：有錯可以說出自己的家庭住址，直到現(xiàn)在在醫(yī)院、人物定向：正確。認(rèn)知活動：無錯覺。無感知綜合障礙。幻覺：存在言語性幻聽，幻視稱：聽到屋子外面有很多人喊他，喊他出去掙大錢，看見屋外有許多人，思維聯(lián)想：思維遲緩：數(shù)問一答，對問話回答緩慢。

社會功能：社會功能嚴(yán)重受損。

肇事肇險風(fēng)險評估＞3級，自殺風(fēng)險評估：無自殺風(fēng)險護(hù)理查房-51入院診斷1．譫妄狀態(tài)2．帕金森??？3．癥狀性癲癇4．上呼吸道感染5．舌咬傷6．酒依賴護(hù)理查房-51輔助檢查顱腦CT意見：1．腦萎縮。2．雙側(cè)頸內(nèi)動脈鈣化。3．雙側(cè)上頜竇粘膜下囊腫。胸部CT意見：1．雙肺未見確切占位病變及其它異常。2．升主動脈及主動脈弓稍增寬，直徑約3.8cm—4.2cm，并見少許鈣化，請結(jié)合臨床。3．顯示的肝臟密度降低，提示脂肪肝。護(hù)理查房-517月20號血常規(guī)：

紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)：2.66?1012/L(4.00---5.50)血紅蛋白(HGB)：107g/L(120---160)血小板計數(shù)(PLT)：4l?109/L(100---300)7月20號肝功：總膽紅素（TBIL）:33umol/L(5.1---19)直接膽紅素（DBIL）:16.6umol/L(1.7---6.8)間接膽紅素（IBIL）：16.4umol/L(0---14)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：41U/L(9~40)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：72U/L（15~40）

護(hù)理查房-517月20號其他檢查：B型納尿鈦前體(proBNP）:1730.68pg/ml(0~250)

肌酐（Crea）:49.2umol/L(53~106)

7月21號血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)(RBC):2.48?1012/L（4.00---5.50）血紅蛋白（HGB)101?g/L(120---160)

7月21號肝功：總膽紅素（TBIL）:35.9umol/L(5.1---19)直接膽紅素（DBIL）:19.5umol/L(1.7---6.8)間接膽紅素（IBIL）：16.4umol/L(0---14)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：36U/L(9~40)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：70U/L（15~40）其他:B型鈉尿肽前體（proBNP）:2224.89Pg/ml(0-250)

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簡要病程：患者入院后意識處于譫妄和嗜睡狀態(tài)，呈晝輕夜重?；颊咦缶壣嘁Ш?，咽部輕度充血，患者對護(hù)理治療較合作，患者時有震顫，多行保護(hù)性約束于床上，予以病危，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，普通飲食，留置胃管尿管，口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，記24小時出入量，日常生活由護(hù)理人員和其家屬料理?；颊叩难獕翰▌釉?00-165/80-118mmHg，心率波動在65-160次/分。討論

1該患者的護(hù)理診斷及措施。

2患者及家屬的健康宣教護(hù)理查房-51酒依賴的相關(guān)知識流行病學(xué)資料顯示，美國14歲以上人群中有2/3的人有飲酒習(xí)慣,有1300多萬人酗酒成癮。WHO2009年全球健康風(fēng)險報告指出，酒精使用是全球疾病負(fù)擔(dān)第3位的健康危險因素，僅次于兒童低體重和不安全性行為。有研究表明：酒精所致精神障礙的男性、女性和總體時點(diǎn)患病率分別為9.0%、0.2%、5.1%；慢性酒精中毒時點(diǎn)患病率分別為6.6%、0.2%、3.8%。(對中國五地區(qū)飲酒情況的調(diào)查（2003）)護(hù)理查房-51

帕金森病的概念帕金森又稱震顫麻痹，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜性震顫、運(yùn)動減少、肌強(qiáng)直和體位不穩(wěn)為臨床特征，主要病變是黒質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成。

區(qū)別于帕金森綜合癥:

帕金森綜合癥：是高血壓腦動脈硬化、腦炎、外傷、中毒、基底核附近腫瘤以及吩噻嗪類藥物等所產(chǎn)生的震顫，強(qiáng)直等癥狀。護(hù)理查房-51癲癇概念：癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合癥，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癲癇發(fā)作為特征，是發(fā)作性意識喪失的常見原因。

分類：（1）特發(fā)性癲癇：也稱原發(fā)性癲癇，這類病人的腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，多數(shù)病人在兒童或青年期首次發(fā)病，與遺傳因素有較密切的關(guān)系。（2）癥狀性癲癇：由腦部器質(zhì)性病變和代謝疾病所引起，占癲癇的大多數(shù)，各個年齡組均可發(fā)病。護(hù)理查房-51譫妄譫妄被稱為“混濁狀態(tài)”、“急性腦器質(zhì)性綜合征”。是一種中等程度或嚴(yán)重的意識混濁，至少有下述四者之一的表現(xiàn)：1.錯覺或幻覺等知覺障礙；2.言語不連貫；3.精神運(yùn)動性不安、行為瓦解，動作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的；4.短暫而片斷的妄想。護(hù)理查房-51護(hù)理診斷及措施1.有窒息的危險

與癲癇發(fā)作時意識喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)。

(1)保持呼吸道通暢：強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和癲癇持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前，松開衣褲，及時清除口腔分泌物，立即放置壓舌板，必要時用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利于呼吸，必要時備好床旁吸引器和氣管切開包。

（2）病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔的變化，注意發(fā)作時有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、到小便失禁等，觀察發(fā)作的類型，記錄發(fā)作的持續(xù)時間與頻率；觀察發(fā)作停止后病人是否意識完全恢復(fù)，有無頭痛、疲乏及行為異常。護(hù)理查房-512.急性意識障礙

與酒精戒斷癥狀有關(guān)

（1）病房環(huán)境：外界聽覺刺激過多，聲音過大可引起驚跳反應(yīng)。應(yīng)保持環(huán)境清潔、整齊、安靜，建立舒適安全的環(huán)境，以防發(fā)生突然的驚恐不安。

（2）進(jìn)食護(hù)理：病人意識清醒時方可進(jìn)食，維持正常的營養(yǎng)代謝，進(jìn)食富有營養(yǎng)的飲食，防止噎食。

(3)安全護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄，出現(xiàn)行為躁動難以控制時,加床欄，限制其活動范圍，必要時給予保護(hù)性約束護(hù)理，使肢體保持功能位。護(hù)理查房-513.軀體活動障礙

與黒質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動異常有關(guān)。

（1）生活護(hù)理：加強(qiáng)巡視，主動了解病人的需要,協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、沐浴、大小便料理和做好安全防護(hù)。

（2）運(yùn)動護(hù)理：幫助病人采取舒適的體位，被動活動關(guān)節(jié)，按摩四肢肌肉，注意動作輕柔，勿造成病人疼痛和骨折。

（3）安全護(hù)理：病室物品簡單有序，環(huán)境光線適宜，強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，嚴(yán)格交接班制度，禁止病人自行使用銳利器械和危險物品，避免自傷，墜床等意外發(fā)生。護(hù)理查房-51

（4）心理護(hù)理：尊重患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)護(hù)患間的溝通，緩解患者對疾病的恐懼心理，增加患者的安全感，正確運(yùn)用治療性溝通技巧，促進(jìn)患者接受和主動配合，給予支持性。干預(yù)性心理護(hù)理，減輕患者抑郁、焦慮等消極的心理因素。護(hù)理查房-51

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與吞咽困難、飲食減少和肌強(qiáng)直、震顫所致機(jī)體消耗量增加有關(guān)。

（1）飲食指導(dǎo)：告知病人及家屬營養(yǎng)失調(diào)的原因、飲食治療的原則與目的，指導(dǎo)給予高熱量、高維生素、高纖維素、低鹽低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的易消化的食物，鼓勵病人多食新鮮蔬菜水果，及時補(bǔ)充水分，以便保持大便通暢，減輕腹脹和便秘。進(jìn)食時保持坐位或半坐臥位，不摧促病人進(jìn)食。

（2）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予病人靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。

（3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測：評估病人飲食和營養(yǎng)情況，注每天的進(jìn)食量和食品組成。了解病人的精神狀態(tài)與體重的變化，評估病人的皮膚、尿量及實驗室指標(biāo)變化情況。

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5.睡眠型態(tài)的改變

與精神癥狀有關(guān)

（1）減少病人白天睡眠，幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。

（2）心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫(yī)。

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6.有尿道口感染的危險

與留置尿管有關(guān)

（1)尿道口的護(hù)理：做好尿道口的晨晚間護(hù)理，保持尿道口清潔。根據(jù)病情，鼓勵患者多飲水以利尿，達(dá)到膀胱沖洗的目的，嚴(yán)防泌尿系統(tǒng)的感染。

（2）每日更換尿袋一次，每周更換尿管一次，并每周常規(guī)做一次尿常規(guī)檢查，如有尿路感染及時治療。

(3）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身時將尿管拉出，防止引流管受壓、扭曲而影響尿蔽流出。發(fā)現(xiàn)引流不通暢時，應(yīng)及時檢查并調(diào)整尿管位置，酌情處理，使尿管保持通暢。護(hù)理查房-51

7.潛在并發(fā)癥：壓瘡

與長期臥床有關(guān)

（1）充分認(rèn)識褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥時還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。

（2）病室環(huán)境及衛(wèi)生處置：將病人安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。對長期臥床患者進(jìn)行全身皮膚擦浴，按時翻身，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。

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（3）保護(hù)皮膚，祛除壓力：避免局部皮膚長期受壓，對易發(fā)部位墊以海錦墊等特制墊枕，使其不直接接觸床面，減輕身體壓力。

（4）增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善營養(yǎng)狀況：每天按摩或用溫?zé)崦矸笥谑軌翰课?～4次，亦可用50%酒精或紅花油涂擦按摩幫助肌肉活動，興奮血液循環(huán)安撫神經(jīng)。改善患者營養(yǎng)狀況，對營養(yǎng)不良者進(jìn)行原發(fā)病的治療給予蛋白質(zhì)、高能量飲食，靜脈高營養(yǎng)等。鼓勵患者盡可能進(jìn)行自我活動，對高?；颊咴诠锹⊥坏仁軌翰课毁N含藻酸鹽成分的褥瘡貼保護(hù)。

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8.潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎

與長期臥床有關(guān)

（1）

每兩小時對氣管內(nèi)分泌物粘稠的不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予實施間斷霧化吸入每日4-6次。（2）患者翻身拍背，叩背時患者取側(cè)臥位或坐位，護(hù)士一手扶住肩部，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏地輕輕打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。

（3）深呼吸訓(xùn)練每天2次，每次5～10min，盡量取半坐臥位，無論患者有無痰液，每天早上晨間護(hù)理時鼓勵患者進(jìn)行2～3次有效咳嗽，以使肺部充分膨脹，減少墜積性肺炎的發(fā)生，能下床活動盡量協(xié)助下床活動。

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（4)口咽部是消化道與呼吸道的共同開口處，口咽部的細(xì)菌極易移行致呼吸道而導(dǎo)致肺部感染。因此，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理每天2～3次，并注意漱口液的選擇。護(hù)理查房-519.自尊心受損

與身體形象改變、生活依賴他人有關(guān)

（1）在進(jìn)行有關(guān)患者隱私的護(hù)理操作時，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私，如用屏風(fēng)遮擋患者。

（2）心理護(hù)理：對于長期臥床的患者生活不能自理的患者，往往會產(chǎn)生自卑、憂郁甚至脾氣暴躁，護(hù)士應(yīng)該仔細(xì)觀察患者的心理反應(yīng)，鼓勵患者表達(dá)并注意傾聽他們的心理感受及時給與正確的信息與引導(dǎo)，指導(dǎo)家屬關(guān)心體貼患者，為患者創(chuàng)造良好的親情氛圍，減輕患者的心理壓力。護(hù)理查房-5110.知識缺乏

缺乏對疾病的相關(guān)認(rèn)識和藥物治療知識

（1）疾病知識指導(dǎo)：對患者及其家屬講解所患疾病的相關(guān)知識。指導(dǎo)病人及家屬了解疾病的臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展和主要并發(fā)癥。

（2）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬觀察藥物的療效及不良反應(yīng)鼓勵遵醫(yī)囑正確服藥。護(hù)理查房-51健康教育

1.皮膚護(hù)理