康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與制度管理電子版（四篇）

第8頁共8頁康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與制度管理電子版一、首診負責制度二、病歷管理制度三、病例討論制度四、會診制度五、危急病患搶救制度六、查對制度七、技術準入制度八、危重病患轉診制度一、首診負責制度1.第一個接待病人的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。2.首診醫(yī)師發(fā)現涉及他科的或確系他科的病人時，應在詢問病史、進行體檢，寫好病歷，并進行必要的緊急處置后，才能請有關科室會診或轉科。3.凡遇有多發(fā)傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應承擔主要診治責任，并負責及時邀請有關科室會診，在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應負責到底。4.如患者確需轉科，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師負責聯系安排。如需轉院，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師向首診科（室）的領導或醫(yī)務部（外）匯報，并要落實好接收醫(yī)院后方可轉院。二、病歷管理制度1.者病歷由所在科室負責集中、統(tǒng)一保管，由病案室具體負責病歷的歸檔、保存與管理。2.嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員和醫(yī)療質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫(yī)務部同意，閱后應立即歸還，且不得泄露患者隱私。3.病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離科室時，應當由科室主任或護士長指定專人負責攜帶和保管。4.醫(yī)務部負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料。5.發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時，由醫(yī)務部指派專人在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務部保管。三、病例討論制度臨床病例（臨床病理）討論1.病例討論會。凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2.臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。四、會診制度1.疑難病例會診。凡遇疑難病例，應及時申請會診，并做好會診前的準備。會診時，經治醫(yī)師要詳細介紹病史，提出會診要求，并做好會診記錄。會診醫(yī)師要對傷病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結。對會診意見認真____實施。2.科間會診。由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。3.急診會診。被邀請的人員，必須隨請隨到。4.科內會診。由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。5.院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。6.院外會診。本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。7.科內、院內、院外的____會診。經治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真____實施。五、危急病患搶救制度（一）搶救危重病人應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救____工作：1.一般搶救由有關科室急診醫(yī)師和當班護士負責。2.危重病人搶救應由該科急診主治醫(yī)師和急診護士長____搶救。3.遇有大批病人、嚴重多發(fā)傷等情況時，應立即報告醫(yī)務部（處），由院____?？漆t(yī)師共同搶救。（二）急診室護士應做好搶救準備工作。遇有危重病人應立即通知主班護士和值班醫(yī)師，并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。（三）參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、積極主動，聽從指揮，既要明確分工，又要密切協(xié)作。（四）搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師;上級醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。（五）一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并要注明執(zhí)行時間。（六）口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上，并補開醫(yī)囑和處方。（七）各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。（八）一切急救用品實行"四固定"制度（定數量、定地點、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理補充。（九）病人經搶救病情穩(wěn)定或需轉入病房或手術室治療者，急診科（室）應派人護送，病情不允許搬動者，需專人看護或經常巡視，對已住院的急癥病人應定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。（十）搶救工作結束，應認真檢查總結。由急診主治醫(yī)師或護士長于搶救后總結：①病員到院后處理是否及時。正確。②____是否得力。醫(yī)護配合如何。③搶救中有何經驗教訓。六、查對制度1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、病歷號（門診號）。2.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。3.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。4.高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。5.針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。七、技術準入制度1、新技術、新項目申報必須具備的條件：（1）主要針對目前國內外亟待解決的醫(yī)學臨床和疾病預防方面的問題以及具有重要科學和應用前景的基礎理論研究。（2）學術思想先進、新穎，立題依據充分，目標明確，結合醫(yī)院發(fā)展的趨勢，具有一定的研究水平。（3）起點高，具有一定的研究工作能力，近期內可望取得成果。（4）課題設計合理，技術路線切實可行。（5）技術或項目的開展，具備人員、時間、設備等條件的保證。（6）已有明確結論的科研不再立項，防止低水平的重復。2、開展新技術、新項目的科室到醫(yī)務部領取《開展臨床新技術、新項目》申報表一式三份，將該技術項目的原理、參考值、臨床意義、適應癥、禁忌癥、注意事項、標本采集、送檢地點等逐一填寫清楚，上報醫(yī)務部____，并報請主管院長批準。3、新技術、新項目確定后，由醫(yī)務部____召開專題報告會，由有關專家進行可行性論證，提出修改意見，進一步完善設計內容。4、申報市（廳）級以上的新技術、新項目，經院領導審批后，由醫(yī)務部____專家論證，再報送上級有關部門審批。5、申報時間：（1）國家攻關項目（五年計劃重點項目）每五年一次，下半年進行。（2）國家自然科學基金資助項目，每年一次，1~____月間進行。（3）____部招標項目，每____年一次，2~____月間進行。（4）____部青年基金資助項目，每年一次，2~____月間進行。（5）院科研項目，每年受理一次，1~____月間進行。八、危重病患轉診制度（一）醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的危急病員，由科內討論或由科主任提出，經醫(yī)務科報請院長或主管業(yè)務副院長批準，提前與轉入醫(yī)院聯系，征得同意后方可轉院。（二）各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉外地醫(yī)院治療時，應由所在醫(yī)院科主任提出，經院長或業(yè)務副院長同意，報請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉外省市治療。（三）危急病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。危重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫(yī)院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫(yī)院。轉入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。（四）病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科?？祻歪t(yī)學科醫(yī)療質量與制度管理電子版（二）一、目的：建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量和安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效的康復服務。二、醫(yī)療質量與安全管理組的設立及職責。設立醫(yī)療質量與安全管理組，科主任為組長，是康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理的決策人和領導人，決定科室醫(yī)療質量與安全管理的計劃和實施方案，持續(xù)改進科室的醫(yī)療質量與安全。醫(yī)療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組的設立及職責如下：1.臨床診療組（1）小組職責。①完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度的診療技術操作。④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄。⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。⑥完成病歷的質量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達____%，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達____%。⑦積極參加院內組織的各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達____%以上；診療組內的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術水平；制定小組的業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應的專題講座。（2）小組人員設立及職責：①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。②小組成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。2.醫(yī)院感染管理組（1）小組職責。負責開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。（2）小組人員設立及職責：①組長。組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室的醫(yī)院感染管理工作及相關任務。②副組長。選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能，記錄相關資料。③小組成員。選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定的職責。3.病案質量管理組（1）小組職責：負責開展科室的病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室的病案質量。（2）小組人員設立及職責：①組長。組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。②副組長。選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質病歷的病案質量管理，護士長負責護理病案質量的管理。③小組成員。設立醫(yī)生組其他人員和一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在的問題進行總結、分析，為小組的病案質量管理活動提供依據。4.抗菌藥物臨床應用管理組（1）小組職責：負責開展科室的抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物的合理應用。（2）小組人員設立及職責：①組長。組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務。②副組長。選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。③小組成員。設立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組（1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全的改進措施，促進科室醫(yī)療質量與安全得到持續(xù)改進。（2）小組人員設立及職責：①組長。組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關任務。②副組長。選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長的醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔任副組長的治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔任副組長的護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；③小組成員。選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。6.護理質量與安全管理組（1）小組職責：負責科室各項護理工作質量的檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質量與安全。（2）小組人員設立和職責：①組長。組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務。②成員。選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質量與安全的管理，記錄相關資料。三、醫(yī)療質量與安全管理的方法遵循pdca循環(huán)原理，p即計劃（plan），d即實施（do），c即檢查（check），a即改進（action）。p-計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質量與安全管理指標及目標。d-實施。醫(yī)療質量與安全管理組各小組根據自己的職責和任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體的人員。c-檢查。根據計劃對監(jiān)測項目進行數據收集、處理分析、發(fā)現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新的內容，并試執(zhí)行。a-改進。根據檢查結果，將成功的經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留的問題轉下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質量與安全管理的監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過____天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。2.簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。3.醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好的溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。4.保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療醫(yī)師、治療師和護士共同確立患者的主要功能障礙、康復治療目標和治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于____周）、末（出院）____次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。6.疑難病例討論對疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診。7.安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生和住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關的部門規(guī)范培訓，經培訓合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組。職責：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急。六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定1.接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。2.醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。3.交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動交班。（3）因故臨時停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項交班對象是主管治療師。4.修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士和相關治療師實施。5.病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。6.康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。7.醫(yī)師質量保證基本程序（1）專題講座日：每周至少____次。（2）定期康復評定：每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者____小時內評定；出院患者，出院前____小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。七、康復治療師醫(yī)療質量與安全管理規(guī)定____組工作制。治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者的康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師的監(jiān)護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。3.治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內容如下：（1）新入院患者。（2）因故臨時停止治療患者的交班。（3）治療方案變動的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施。6.患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。8.定期康復評定。每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者____小時內評定；出院患者，出院前____小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中。9.治療時注意保護患者隱私。10.注意各種治療設備及電源安全使用。11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關規(guī)定?？祻歪t(yī)學科醫(yī)療質量與制度管理電子版（三）一、目的：建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃并____實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量和安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效的康復服務。二、醫(yī)療質量與安全管理組的設立及職責。設立醫(yī)療質量與安全管理組，科主任為組長，是康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理的決策人和領導人，決定科室醫(yī)療質量與安全管理的計劃和實施方案，持續(xù)改進科室的醫(yī)療質量與安全。醫(yī)療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組的設立及職責如下：1.臨床診療組（1）小組職責。①完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度的診療技術操作。④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或____科內討論，安排人員做好記錄。⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。⑥完成病歷的質量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達____%，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達____%。⑦積極參加院內____的各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達____%以上；診療組內的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術水平；制定小組的業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應的專題講座。（2）小組人員設立及職責：①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。②小組成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。2.醫(yī)院感染管理組（1）小組職責。負責開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。（2）小組人員設立及職責：①組長。組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，____落實科室的醫(yī)院感染管理工作及相關任務。②副組長。選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，____小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能，記錄相關資料。③小組成員。選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定的職責。3.病案質量管理組（1）小組職責：負責開展科室的病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室的病案質量。（2）小組人員設立及職責：①組長。組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，____落實科室病案質量管理工作及相關任務。②副組長。選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質病歷的病案質量管理，護士長負責護理病案質量的管理。③小組成員。設立醫(yī)生組其他人員和一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在的問題進行總結、分析，為小組的病案質量管理活動提供依據。4.抗菌藥物臨床應用管理組（1）小組職責：負責開展科室的抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物的合理應用。（2）小組人員設立及職責：①組長。組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，____落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務。②副組長。選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。③小組成員。設立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組（1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全的改進措施，促進科室醫(yī)療質量與安全得到持續(xù)改進。（2）小組人員設立及職責：①組長。組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，____落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關任務。②副組長。選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長的醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔任副組長的治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔任副組長的護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；③小組成員。選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。6.護理質量與安全管理組（1）小組職責：負責科室各項護理工作質量的檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質量與安全。（2）小組人員設立和職責：①組長。組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責____落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務。②成員。選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質量與安全的管理，記錄相關資料。三、醫(yī)療質量與安全管理的方法遵循pdca循環(huán)原理，p即計劃（plan），d即實施（do），c即檢查（check），a即改進（action）。p-計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質量與安全管理指標及目標。d-實施。醫(yī)療質量與安全管理組各小組根據自己的職責和任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體的人員。c-檢查。根據計劃對監(jiān)測項目進行數據收集、處理分析、發(fā)現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新的內容，并試執(zhí)行。a-改進。根據檢查結果，將成功的經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留的問題轉下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質量與安全管理的監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過____天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。2.簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。3.醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好的溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。4.保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、____、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療醫(yī)師、治療師和護士共同確立患者的主要功能障礙、康復治療目標和治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于____周）、末（出院）____次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。6.疑難病例討論對疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診。7.安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、____和住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關的部門規(guī)范培訓，經培訓合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組。職責：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急。六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定1.接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。2.醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。3.交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動交班。（3）因故臨時停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項交班對象是主管治療師。4.修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士和相關治療師實施。5.病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，____當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。6.康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。7.醫(yī)師質量保證基本程序（1）專題講座日：每周至少____次。（2）定期康復評定：每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者____小時內評定；出院患者，出院前____小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。七、康復治療師醫(yī)療質量與安全管理規(guī)定____組工作制。治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者的康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師的監(jiān)護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。3.治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內容如下：（1）新入院患者。（2）因故臨時停止治療患者的交班。（3）治療方案變動的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施。6.患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。8.定期康復評定。每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者____小時內評定；出院患者，出院前____小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中。9.治療時注意保護患者隱私。10.注意各種治療設備及電源安全使用。11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關規(guī)定?？祻歪t(yī)學科醫(yī)療質量與制度管理電子版（四）一、實習生組織管理辦法1.教研室（臨床科室）是負責臨床實習教學的基層單位，在醫(yī)院教學部和臨床科主任的共同領導下，教學秘書負責臨床實習生的臨床教學指導、組織安排和教學管理。2.教學秘書