肺炎與合理選擇抗菌素

第一講肺炎與合理選擇抗菌素江其敏肺炎概述：肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見(jiàn)，其它尚有理化因子、免疫損傷等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。內(nèi)容：社區(qū)獲得性肺炎及抗生素選擇；醫(yī)院…下呼吸道病原體診斷1、痰液檢查痰是最方便無(wú)創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲3~5ml，分枝桿菌5~10ml；送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2小時(shí)。（1）痰涂片對(duì)于CAP痰涂片鏡檢見(jiàn)到G+柳葉狀雙球菌，如果每個(gè)油鏡視野中見(jiàn)到10個(gè)，就可確定肺炎鏈球菌肺炎。而發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腦膜炎雙球菌不能確定診斷，屬上呼吸道正常菌群，需侵入性手段獲取無(wú)污染的下呼吸道標(biāo)本確診。相差顯微鏡是診斷部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。（2）痰細(xì)菌培養(yǎng)①合格的痰可提高檢查的敏感性，并最終確定致病菌②不合格痰：鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞﹥10個(gè)/低倍視野。（可能上呼吸道）③提示可能來(lái)自下呼吸道：鱗狀上皮細(xì)胞﹤10個(gè)/低倍視野，見(jiàn)到纖毛柱狀細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。2、咽拭子和鼻咽吸出物檢查適用呼吸道病毒檢測(cè)及進(jìn)行肺炎支原體、肺炎衣原體及軍團(tuán)菌PCR檢測(cè)3.體液檢查：血、胸腔積液、尿、血清①血培養(yǎng)：CAP及HAP患者，如懷疑急性細(xì)菌感染均應(yīng)在使用抗菌素前行血培養(yǎng)，體溫升高38℃才抽血培養(yǎng)，缺乏科學(xué)性。②胸腔積液：取胸水行常規(guī)及革蘭染色和抗酸染色，細(xì)菌、真菌、厭氧菌、結(jié)核菌培養(yǎng)。③急性期及恢復(fù)期血清雙份血清抗體4倍或以上增高，對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及病毒感染有幫助。4.氣管內(nèi)吸引物采集下呼吸道標(biāo)本，行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，無(wú)法保證標(biāo)本采集到感染部位；經(jīng)人工氣管插管無(wú)法保證采集的標(biāo)本不受污染。5.支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用：保護(hù)性毛刷插入、支氣管肺泡灌洗用套管保護(hù)性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的辦法，可最大限度保護(hù)標(biāo)本不受污染。敏感性和特異性分別為82%和89%。支氣管肺泡灌洗：敏感性和特異性分別為91%和79%。6.經(jīng)皮針吸肺活檢和開(kāi)胸肺活檢避免了經(jīng)口咽污染，大大提高了診斷的敏感性和特異性，是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但有創(chuàng)。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎；排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。一、病原學(xué)：1、細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、MRSA2、非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌，1/2~1/3合并肺炎鏈球菌3、新出現(xiàn)病原體：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒4、酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺病（囊性肺纖維化、支擴(kuò)）G-菌，銅綠多見(jiàn)二、臨床表現(xiàn):發(fā)熱咳嗽咯痰呼吸困難胸膜性胸痛老年人癥狀不特異?？赡鼙憩F(xiàn)為“虛弱”或精神癥狀，但不發(fā)熱。三、查體:呼吸加快（在老年人可能是唯一的體征）；心動(dòng)過(guò)速；病側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，伴肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診變濁、支氣管呼吸音）和濕啰音四、臨床診斷:1、新出現(xiàn)或進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變2、發(fā)熱≥38℃3、新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病癥加重4、肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音5、白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109伴或不伴核左移以上1+2~5中任何一項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)病變等，CAP臨床診斷可確立五、CAP的危險(xiǎn)因素:1、誤吸典型病原體為厭氧菌和G-2、酗酒和糖尿病易肺炎球菌、厭氧菌及混合細(xì)菌感染3、COPD流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常見(jiàn)4、口服激素/免疫抑制劑軍團(tuán)菌感染更常見(jiàn)5、住養(yǎng)老院流感嗜血桿菌最常見(jiàn)六、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸衰竭需要機(jī)械通氣；②48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%；③感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥＞4h；④急性腎功能衰竭，尿量＜20ml/h或非腎功能不全患者血清肌酐＞2μg/dl次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/分；②PaO2/FiO2＜250；③雙側(cè)或多葉肺炎；④收縮壓＜90mmHg；⑤舒張壓＜60mmHg凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎七、微生物檢測(cè):CAP微生物檢查:25~60%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物檢測(cè)常對(duì)治療沒(méi)有幫助，微生物檢測(cè)常用于選擇最佳抗菌素。1、血培養(yǎng)：推薦用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。2、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：適用于經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)抗菌素治療效果不佳的患者，對(duì)重癥肺炎也有幫助，對(duì)在社區(qū)內(nèi)治療的患者不常規(guī)推薦3、胸腔積液（如果有）作微生物學(xué)，培養(yǎng)及藥敏，除外膿胸4、病毒和非典型病原：重癥CAP時(shí)檢查5、血清學(xué)檢查：對(duì)重癥CAP患者以及對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌素治療無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)同時(shí)檢查雙份標(biāo)本，（發(fā)病后7天內(nèi)第1份，第1份后7-10天第2份）6、特異性檢查（1）軍團(tuán)菌?、倌蚩乖瓩z測(cè)：敏感、特異、快速②直接免疫熒光（DIF）---檢查支氣管吸引物中的嗜肺軍團(tuán)菌③培養(yǎng)特異性為100%（痰、支氣管內(nèi)吸引物、肺泡灌洗液、胸腔積液）（2）支原體肺炎：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）是最常用的血清學(xué)檢查方法，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）衣原體：可采用直接免疫熒光(DIF)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本或CFT檢測(cè)衣原體抗原（4）其他：流感病毒、H1N1、禽流感病毒等八、治療：原有心、肺疾病者（如支擴(kuò)），年老體弱者，有長(zhǎng)期使用抗菌素、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥及免疫抑制劑史者。另外在氣管切開(kāi)、氣管插管、使用機(jī)械通氣或霧化器的病人中多見(jiàn)。三、抗假單胞菌抗菌素1.抗假單胞菌青霉素類：哌拉西林/他唑巴坦2.頭孢菌素類：頭孢他定、頭孢吡肟3.碳?xì)涿赶╊悾簛啺放嗄?、美羅培南4.喹諾酮類：環(huán)丙沙星5.氨基糖苷類：阿米卡星、妥布霉素6.單胺類：氨曲南銅綠假單胞菌肺炎建議進(jìn)行聯(lián)合治療。主要理由是單藥治療情況下這種細(xì)菌的耐藥發(fā)生率很高，雖然聯(lián)合治療不一定能預(yù)防耐藥的發(fā)生，但聯(lián)合治療更有可能避免對(duì)患者的不恰當(dāng)治療和無(wú)效治療。四、其他措施1.盡量避免氣管插管，采用無(wú)創(chuàng)通氣2.經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管和經(jīng)口插入胃管比經(jīng)鼻好，避免鼻竇炎發(fā)生。3.連續(xù)吸出舌下分泌物，可降低早發(fā)性VAP的危險(xiǎn)。4.氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)力20CmH2O以上，一般為（25~35）持續(xù)聲門下吸引。5.患者體位保持半臥位（30~45度）6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，深靜脈導(dǎo)管血源性感染發(fā)生率高。7.營(yíng)養(yǎng)用胃腸管插入空腸是減少返流重要措施。盡量用較細(xì)的營(yíng)養(yǎng)管。8.減少使用胃酸抑制劑，改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，減弱抑菌能力。避免胃過(guò)度膨脹。9.強(qiáng)化胰島素治療，危重病人血糖維持8.3mmol/L以下。不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）：鮑曼不動(dòng)桿菌為多重耐藥菌，容易獲得優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，其特點(diǎn)是定植菌超過(guò)感染菌，在健康人群中定植率大于40%，住院病人大于75%。對(duì)多種抗菌素耐藥，超過(guò)85%的菌株對(duì)碳青酶烯類敏感，但由于IMP型金屬酶或OXA型碳青霉烯酶的產(chǎn)生使細(xì)菌耐藥，推薦用（替加環(huán)素、多粘菌素E，但后者毒性較大）治療對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌。產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌：肺炎克雷伯和大腸埃希菌是常見(jiàn)產(chǎn)ESBL的細(xì)菌。ESBL能水解?-內(nèi)酰胺類抗菌素和氨曲南，而對(duì)上述藥物耐藥，同時(shí)對(duì)氟喹諾酮和氨基糖苷類耐藥。ESBL可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌：Ampc酶是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，稱I類酶，又稱誘導(dǎo)酶。陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌中可分離此酶。產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌對(duì)所有?-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合劑及頭霉素均耐藥，對(duì)喹諾酮及氨基糖苷類耐藥，僅能選擇：碳青酶烯類和四代頭胞。嗜麥芽窄食單胞菌：是一種非發(fā)酵菌，該菌天然產(chǎn)生金屬酶，可以水解碳青酶烯類，故對(duì)亞胺培南及許多?-內(nèi)酰胺類抗菌素天然耐藥。復(fù)方磺胺嘧啶、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和替卡西林/克拉維酸可用于治療選擇。MRSA，MRSE：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，耐藥率上升極快，本世紀(jì)以來(lái)不少三甲醫(yī)院達(dá)80%以上，成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要細(xì)菌之一。對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧以外的抗菌素全部耐藥。對(duì)萬(wàn)古霉素中介（VISA）選擇萬(wàn)古霉素+利福平或者阿米卡星、磷霉素、喹諾酮聯(lián)合；對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥（VRSA）只能選利奈唑胺耐藥腸球菌（VRE）：糞腸球菌、屎腸球菌耐藥菌對(duì)抗菌素幾乎全部耐藥，對(duì)很少耐藥的萬(wàn)古霉素也耐藥，國(guó)內(nèi)耐藥率10~12.5%。治療根據(jù)藥敏選抗菌素，新藥利奈唑胺可用于治療VRE。HAP、VAP經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）/美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）制定的HAP和VAP治療指南中，主要根據(jù)發(fā)病時(shí)間的早晚和是否存在多藥耐藥（MDR）危險(xiǎn)因素決定初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。1、已知危險(xiǎn)因素且無(wú)多藥耐藥的早發(fā)性HAP和VAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的治療潛在病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、抗菌素敏感的G-性菌大腸桿菌、肺炎克雷伯、腸桿菌屬、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌；推薦抗菌藥物：頭孢曲松或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南。2、存在多藥耐藥因素的晚發(fā)性重癥HAP或VAP患者初始抗菌藥物治療潛在病原體：包括前表中的病原體,以及多藥耐藥病原體銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯ESBL+不動(dòng)桿菌、MRSA；聯(lián)合抗菌藥物治療：抗假單胞類、頭孢他定、頭孢吡肟或亞胺培南、美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦加上環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素加上利奈唑胺或萬(wàn)古霉素。3、晚發(fā)性或多藥耐藥病原菌引起的HAP、VAP、HCAP的初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物的成人靜脈給藥劑量：種類抗菌藥物劑量抗假單胞菌活性的頭孢類碳青酶烯類頭孢吡肟頭孢他定1.0~2.0gq8~12h2.0gq8h亞胺培南美羅培南0.5q6h或1.0q8h1.0q8h?-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑氨基糖苷類哌拉西林/他唑巴坦4.5q6h慶大霉素妥布霉素阿米卡星7mg/kg/d7mg/kg/d20mg/kg/d抗假冒單胞菌活性的喹諾酮糖肽類惡唑烷酮類左氧氟沙星環(huán)丙沙星750mgqd400mgqd