臨床肌酐清除率與腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算應(yīng)用

臨床肌酐清除率與腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算應(yīng)用以肌酐為代表的小分子代謝物和以白蛋白為代表的蛋白標(biāo)志物在腎功能評(píng)價(jià)中發(fā)揮重要作用，今天重點(diǎn)介紹肌酐相關(guān)的腎臟濾過(guò)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：肌酐清除率（CCR）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。肌酐與肌酐產(chǎn)出率肌酐（Cr），又名肌酸酐，是肌肉組織中磷酸肌酸的分解產(chǎn)物，參與高能量代謝。肌酐通常以與個(gè)體的肌肉量成比例相當(dāng)?shù)暮愣ǖ乃俾十a(chǎn)生，隨血液運(yùn)輸?shù)侥I臟經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，極少被腎小管重吸收，絕大部分隨尿液排出。肌酐的產(chǎn)生（肌酐產(chǎn)出率）與總肌肉量成正比，相對(duì)不受尿量、正常體力活動(dòng)或飲食的影響。在腎功能不全的情況下（腎臟濾過(guò)功能受損），肌酐在血液中蓄積；在腎功能改善時(shí)降低。血清肌酐水平通常作為肌酐清除率（Ccr）和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的良好測(cè)量指標(biāo)，用以間接評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)腎功能。腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）是指腎臟在單位時(shí)間內(nèi)，生成原尿的量，用mL/min表示。由于真實(shí)GFR無(wú)法直接測(cè)量，?臨床上通常通過(guò)測(cè)量某種能夠被腎小球完全濾過(guò)的物質(zhì)的濃度（?如肌酐）?在血漿和尿液中的濃度，?間接估算GFR。?如通過(guò)測(cè)定外源性濾過(guò)標(biāo)志物的清除率(mGFR)、根據(jù)內(nèi)源性濾過(guò)標(biāo)志物的血清濃度估算(eGFR)或放射性元素標(biāo)記的影像學(xué)技術(shù)

(mGFR’)進(jìn)行評(píng)估GFR。放射性元素標(biāo)記的腎動(dòng)態(tài)顯像技術(shù)評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率已經(jīng)非常接近腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)量的參考方法。但是，其需要較為昂貴的SPECT，且放射劑量和提取腎臟感興趣區(qū)等因素直接影響檢測(cè)的結(jié)果，這些原因?qū)е缕洳荒芡耆韧趍GFR。基于此，我們將其簡(jiǎn)寫為mGFR’。外源性濾過(guò)標(biāo)志物主要是菊粉、51Cr-EDTA和

99TC-DTPA等，內(nèi)源性濾過(guò)標(biāo)志物包括肌酐和胱抑素C（CysC）等。腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算由于GFR是通過(guò)某種標(biāo)志物的腎臟清除率來(lái)代替或通過(guò)公式推算得到。所以，使用不同的標(biāo)志物，就產(chǎn)生了不同的計(jì)算方法。下面介紹三種基于肌酐的eGFR公式①肌酐清除率（CG公式）[2]肌酐清除率（Ccr）試驗(yàn)是一個(gè)較好的腎功能診斷指標(biāo)，最早于1973年被首次提出。肌酐清除率以1分鐘內(nèi)肌酐被清除的血量(毫升)表示，單位為mL/min，與血肌酐濃度、年齡、性別和體重相關(guān)。其缺點(diǎn)：基于非標(biāo)準(zhǔn)化的肌酐檢測(cè)方法建立的公式，主要誤差評(píng)價(jià)參數(shù)P30受到一定影響；過(guò)渡肥胖人群不適用；應(yīng)用到糖尿病、較為嚴(yán)重腎臟疾病特別是水腫等疾病人群偏差較大。CG公式為：CG=(140-年齡)×體重/(72×Scr)×0.85(女性)。注：Scr為血肌酐濃度，單位mg/dL。eGFR=Ccr×0.84×1.73/BSABSA(m2)=0.007184×體重(kg)0.425×身高(cm)×0.725。注：體重(kg)、身高（cm），Ccr即CG。

②MDRD公式

該公式研究所基于的開發(fā)人群為慢性腎臟病患者，單位mL/min/1.73m2，整體應(yīng)用效果要優(yōu)于CG公式。它適用于eGFR低于60mL/min/1.73m2

的人群；應(yīng)用于正常人群（eGFR大于90mL/min/1.73m2）時(shí)常會(huì)導(dǎo)致低估的結(jié)果；未充分考慮種族的影響，例如在中國(guó)人群中，應(yīng)用MDRD公式會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病1期人群高估于實(shí)際情況的eGFR結(jié)果，慢性腎臟病4~5期人群低估eGFR結(jié)果，可能貽誤治療時(shí)機(jī)。適用于中國(guó)人的MDRD公式：男性GFR=175×(標(biāo)準(zhǔn)化的Scr)

–1.154

×(年齡)

–0.203女性GFR=175×(標(biāo)準(zhǔn)化的Scr)

–1.154

×(年齡)

–0.203×0.742注：標(biāo)準(zhǔn)化的Scr為可溯源至參考方法的檢測(cè)方法和程序測(cè)得的血肌酐濃度。

③CKD-EPI公式

開發(fā)人群包括正常人和腎臟病人（糖尿病人，器官移植受體患者和腎臟捐獻(xiàn)供者）。P30值84.0%，優(yōu)于MDRD的80.4%。該公式較為充分的考慮到年齡、性別、種族以及體表面積等影響因素。它在基于肌酐的eGFR公式中各項(xiàng)參數(shù)表現(xiàn)最為優(yōu)秀。適用于中國(guó)人的CKD-EPI公式：男性GFR=141×min(Scr/0.9,1)

–0.411

×max(Scr/0.9,1)

–1.209×0.993

年齡女性GFR=141×min(Scr/0.7,

1)

–0.329

×max(Scr/0.7,1)

–1.209×0.993

年齡

×1.018注：k賦值，女性0.7，男性0.9；min表示計(jì)算時(shí)取Scr/k和1中的最小值；max表示計(jì)算時(shí)取Scr/k和1中的最大值。腎小球?yàn)V過(guò)率在腎功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

①慢性腎臟病診斷和危險(xiǎn)分層根據(jù)《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》，GFR<60mL/min/1.73m2

持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月是慢性腎臟疾病(CKD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月是急性腎臟疾病或紊亂(AKD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。同時(shí)，根據(jù)最新的KIDGO慢性腎臟病危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，按照eGFR可將CKD分為G1~G5期。②糖尿病腎病的篩查與診斷2024版《中國(guó)糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識(shí)》指出，推薦對(duì)于所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，至少每年進(jìn)行1次基于尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR的慢性腎臟病（CKD）篩查。eGFR低于60mL/min/1.73m2

并持續(xù)三個(gè)月以上，并且在排除了感染等其他可能的干擾因素之后，可確診為糖尿病合并CKD。eGFR用于1型糖尿病患者的MogensenCKD臨床分期（如表2），可反映疾病的嚴(yán)重程度與進(jìn)展特點(diǎn)。③指導(dǎo)用藥2024ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》增加了糖尿病合并CKD患者綜合管理策略，對(duì)血糖、血壓的管理具體推薦如下[5]：

1.對(duì)于eGFR≥20mL/min/1.73m2、UACR≥200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推薦使用鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2i）抑制劑以延緩CKD進(jìn)展和降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2.在合并高血壓的非妊娠糖尿病患者中，強(qiáng)烈推薦白蛋白尿重度升高(UA