2型糖尿病的外科治療-東區(qū)會(huì)議1

2型糖尿病的外科治療上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院普外科同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普外科李楨報(bào)告要點(diǎn)手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療作用1手術(shù)對(duì)2型糖尿病治療作用機(jī)理2《中國(guó)糖尿病外科治療指南》3展望與總結(jié)4

手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療作用

ZimmetP.etal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003楊文英:2010年在《NewEnglJMedic

》發(fā)表文章指出中國(guó)人糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，中國(guó)糖尿病絕對(duì)患病人數(shù)世界第一。

3.47億！—2011年6月25日LancetIDF:2003年

Wen-yingYang，eta1．NEnglJMed，2010,

362(12)：1090-1101．

2型糖尿病的治療方法飲食控制運(yùn)動(dòng)療法藥物治療胰島細(xì)胞移植干細(xì)胞移植治療外科手術(shù)治療

分期治療：飲食控制和運(yùn)動(dòng)口服藥物口服和胰島素僅胰島素藥物治療美國(guó)/中國(guó)：

僅1/3患者控制達(dá)標(biāo)1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1達(dá)到HbA1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080達(dá)到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070藥物治療Improvementsindiabetesprocessesofcareandintermediateoutcomes:UnitedStates,1988-2002.AnnIntMed2006;144(7):465-473CONCLUSION

T2DMisamedicallyincurabledisease,chronicandprogressive1in5personsstillhaspoorglycemiccontrol仍有至少1/5的患者血糖不能很好控制藥物治療背景外科手術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療作用源于肥胖外科Roux-en-YGastricBypassMiniGastricBypassBPD&BPD-DSSleeveGastrectomyLAGBLAGBMiniGastricBypassAnoldconcept…..1955年，F(xiàn)riedman報(bào)道胃次全切除術(shù)后糖尿病患者的血糖得到改善，但沒(méi)引起人們的關(guān)注Surgery,Gynecology&Obstetrics;February19551992年，515例行胃旁路手術(shù)的患者，288例有糖尿病或糖耐量異常，術(shù)后隨訪1～11年，其中258例糖尿病治愈（89.6%）,20例明顯改善（6.9%）,總有效率96.5%;

空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平PoriesWJ,etal.AnnSurg,1992,215(6),633-6422004年，總結(jié)136篇文獻(xiàn)，22094例接受胃綁帶、GBD、胃成形、BPD和其他術(shù)式的患者的資料，76.8%

2型糖尿病恢復(fù)正常，86%顯著改善;61.7%高血壓消失，78.5%顯著改善;70%高膽固醇血癥降低;85.7%睡眠呼吸暫停消失。BuchwaldH,etal.Bariatricsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis[J].JAMA,2004,292(14):17241737.

2005年，232例接受減重手術(shù)，50例有糖尿病，165例有血脂紊亂；術(shù)后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢復(fù)正常。PapapietroK,etal.RevMedChil.2005,133(5):511-6.

2008年，糖尿病外科----diabetessurgeryMooTA,RubinoF.Curr

Opin

EndocrinolDiabetesObes.2008,15(2):153-8

隨訪48月血糖下降穩(wěn)定n=515PoriesWJ,etal.IstypeⅡdiabetesmellitus(NIDDM)asurgicaldisease[J].AnnSurg,1992,215(6),633642

Adams,etal,NewEngl.J.Medic.Aug2007Adams等2007年發(fā)表于新英格蘭雜志的大樣本分析：胃旁路手術(shù)減少糖尿病相關(guān)死亡率（隨訪最長(zhǎng)18年）越來(lái)越多的證據(jù)表明手術(shù)對(duì)2型糖尿病有良好的治療效果目前的文獻(xiàn)越來(lái)越多…胃旁路術(shù)可使80%-100%肥胖伴2型糖尿病患者手術(shù)后血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長(zhǎng)期處于正常水平能阻止糖耐量異常發(fā)展為糖尿病降低肥胖癥患者因糖尿病所致的死亡率

肥胖并2型糖尿病

GBP對(duì)非肥胖2型

糖尿病患者的作用2008，39例T2DM，BMI<35kg/m2,隨訪7個(gè)月，86.9%治愈，13.1%明顯改善，有效率

100%,同時(shí)血脂和血壓得到了有效控制。

DePaula,etal.Surgendosc,2008,22:706-716GBP對(duì)非肥胖

2型糖尿病

患者的作用2009，69例T2DM

,BMI為21～29kg/m2，隨訪21.7個(gè)月，

95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%患者高血壓得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。DePaula,etal.Surgendosc,2009,23:1313-1320李威杰：BMI<35的糖尿病病人,行胃繞道手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達(dá)89.

5％，平均HbA1c可由7.3％降到5.6％

（2008年）張新國(guó)：1300例，GBP術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)92％，1型糖尿病治愈率達(dá)6l％，無(wú)效率為0（2010年）LeeWJ,etal.JGastrointest

Surg,2008,12:945-952.各類手術(shù)對(duì)于糖尿病緩解率的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)各類手術(shù)均有效果，但療效不一BPD(膽胰曠置術(shù))療效最佳，緩解率達(dá)98%國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF)

2009年，美國(guó)已把手術(shù)治療肥胖癥和糖尿病列入醫(yī)保項(xiàng)目。2011年3月,IDF發(fā)表聲明支持手術(shù)是治療T2DM的措施之一，并建議伴肥胖的T2DM患者盡早接受手術(shù)以預(yù)防并發(fā)癥。2011-12-1，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)把IDF的聲明列入2011國(guó)際十大醫(yī)學(xué)新聞候選項(xiàng)/VoteNew/guoji中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版》首次確認(rèn)手術(shù)是治療T2DM的一種手段——2010-12蘇州會(huì)議

/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdfY形空腸襻的長(zhǎng)度設(shè)計(jì)胃腸吻合空腸襻：

BMI≤25時(shí),長(zhǎng)度=60cm；BMI+1,長(zhǎng)度+10,公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19)腸腸吻合空腸襻：

HOMA-IR≤1

,長(zhǎng)度=40cm;

HOMA-IR+0.5,長(zhǎng)度+10cm公式:40+10(HOMA-IR-1)/0.5=20(2+HOMA-IR–1)=20(HOMA-IR+1)張新國(guó).中華普通外科雜志，2010,25(1):1-3注：BMI=kg/m2；HOMA-IR(胰島素抵抗指數(shù))=FPG×Fins／22.5預(yù)后判斷的幾點(diǎn)體會(huì)C肽釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）體質(zhì)量指數(shù)（BMI)口服糖耐量試驗(yàn)糖尿病病程年齡內(nèi)科治療手段血糖控制程度（HbA1c）有無(wú)糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與收益2型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%～40%的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥；手術(shù)可治療或改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。Morino等報(bào)道13871例患者RYGB后60d內(nèi)的死亡率為0.25%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遺癥。Nguyen等比較16357例腹腔鏡RYGB手術(shù)和6065例開(kāi)腹RYGB手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%和13%。Han等報(bào)道835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，無(wú)吻合口漏和死亡患者。DimickJB,etal.JAMA,2004,292(7):847-851.MorinoM,etal.AnnSurg,2007,246(6):1002-1007.NguyenNT,etal.JAmCollSurg,2007,205(2):248-255.手術(shù)對(duì)2型糖尿病治療作用的機(jī)制2型糖尿病發(fā)病機(jī)制肝糖輸出↑周邊組織利用糖能力↓

胰島素分泌功能不全胰島素分泌

↓

β細(xì)胞功能損傷胰島素抵抗組織對(duì)胰島素反應(yīng)

↓

高血糖血癥基因糖毒性肥胖家族史不良生活習(xí)慣糖毒性高胰島素血癥FFA↑攝入減少？體重下降？攝入的熱量減少？

大量病例證明，旁路術(shù)后后期大部分患者的攝食量已恢復(fù)到術(shù)前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形術(shù)可顯著降低攝食量，但對(duì)糖尿病病人糖代謝的改善作用只有40%左右體重下降？

胃旁路術(shù)后患者血糖和胰島素恢復(fù)正常遠(yuǎn)早于體重下降，一般手術(shù)后數(shù)周血糖即有明顯改善，術(shù)后1-3個(gè)月絕大多數(shù)病人血糖即可恢復(fù)正常

究竟是為什么呢？術(shù)后空腹血糖怎么會(huì)正常？

通過(guò)手術(shù)和控制飲食使之減輕相同體重，比較后發(fā)現(xiàn)手術(shù)組降糖效果比減重組明顯，說(shuō)明必然存在其他機(jī)制2型糖尿病很可能是腸內(nèi)降糖因子與抗降糖因子不平衡導(dǎo)致胰島素抵抗目前為止發(fā)現(xiàn)的胃腸激素達(dá)40余種胃旁路術(shù)對(duì)T2DM治療作用的機(jī)理腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)：腸-胰島軸(enteroinsularaxis）①前腸學(xué)說(shuō)：抗腸促胰島素胰島素抵抗手術(shù)抑胃肽(glucose-dependentinsulinotropicpeptide，GIP)②后腸學(xué)說(shuō)：腸促胰島素胰島素分泌

a：手術(shù)胰高血糖素樣肽-1

(glucagon-likepeptide1,GLP-1）

b：多肽YY(PYY)升高:有厭食效應(yīng)，減少攝入，增加糖耐量脂肪一胰島軸學(xué)說(shuō)：瘦素升高、脂連素下降胰島素抵抗

瘦素可抑制基礎(chǔ)胰島素與葡萄糖刺激的胰島素釋放GeoffreyJ,etal.NEnglJMad.2005,353:249-254.GLP-1的主要作用GLP-1則主要由小腸特別是回腸的L細(xì)胞分泌:

a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用

b.可使胰島?細(xì)胞內(nèi)胰島素基因表達(dá)增加從而加速胰島素(原)的合成

c.抑制胰高血糖素分泌

d.增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性

e.抑制?細(xì)胞凋亡

f.促進(jìn)B細(xì)胞和胰島再生

g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲MasonE.ObesSurg200515,459-461GLP-1GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高,可達(dá)1年甚至20年:人類/嚙齒動(dòng)物GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術(shù)后體重減輕GLP-1在體內(nèi)被二肽基肽酶-IV（DPPIV)分解GLP-1類似物exendin-4（長(zhǎng)效制劑）及DPPIV抑制劑（沙格列汀、維格列汀、共5種）已被應(yīng)用于臨床作為2型糖尿病的治療藥物CnopM，etal.Diabetes，200554：s97-s107GIP的主要作用GIP主要由十二指腸的K細(xì)胞分泌:

a.促進(jìn)?細(xì)胞分泌和增生

b.促進(jìn)GLP-1分泌，GIP能以劑量依賴方式刺激GLP-1分泌

c.緩解胰島素的清除（GBP術(shù)后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病人而對(duì)非糖尿病病人無(wú)影響）RubinoF,GagnerM,GentileschiP,etal.AnnSurg.2004;inpress.

“

Weeffect,thenhormonalchangesshouldoccurearlyaftersurgery,priortosubstantialbodyweightchanges.”

“胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后早期體內(nèi)激素的改變?cè)缬隗w重的實(shí)際改變”

FrancescoR,etal.AnnSurg.2004,236-242.

/releases/2010/05/100512112137.htm李楨，等—RYGP可促進(jìn)胰島PDX-1表達(dá)及?細(xì)胞新生，并產(chǎn)生胰島素ZhenLi,etal.W