醫(yī)院三甲評審2020

第四周期綜合醫(yī)院評審以評促建，重抓落實1、本次醫(yī)院評審特點及方法2、醫(yī)療2組三類指標解讀及關(guān)注點3、評審工作一點個人體會提要等級醫(yī)院評審：國家衛(wèi)健委組織委托各省衛(wèi)健委，為推進公立醫(yī)院改革而建立的醫(yī)院評審評價體系浙江省第四周期評審特點一、二類指標：圍繞國家醫(yī)改政策適當修改三類指標：參照國家新版醫(yī)院評價標準增加相關(guān)內(nèi)容圍繞安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等核心內(nèi)容關(guān)于三級綜合醫(yī)院評審更強調(diào)“追蹤法”檢查（最大改變）管理（2）、醫(yī)療（2）、護理、院感、藥事浙江省評審方法改變更關(guān)注同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)鼓勵自己發(fā)現(xiàn)問題并有持續(xù)質(zhì)量改進團隊評審、交叉評審醫(yī)療2模塊條款分布章三類指標內(nèi)容醫(yī)療2條款協(xié)助或公共條款合計第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進761995第六章醫(yī)院管理包含：臨床路徑、規(guī)范診療、會診制度、平均住院日、急診、ICU、精神心理、病理、檢驗、輸血等醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理等。另加二類指標主查5條、協(xié)查1條查質(zhì)量安全管理（六要素）人機料法環(huán)管資質(zhì)、授權(quán)培訓、權(quán)限維護、保養(yǎng)、檢測耗材、藥品、試劑、危化品、應(yīng)急物資等規(guī)章制度診療規(guī)范布局、環(huán)境、流程指標監(jiān)控、數(shù)據(jù)記錄、質(zhì)量改進等評審員檢查方法查質(zhì)量安全管理（六要素）評審員檢查方法培訓：醫(yī)院或科室的理論及技能培訓最后一次時間、內(nèi)容（記錄本）藥品：麻醉管理藥品、科室儲備藥數(shù)量指標監(jiān)測：科室人員知曉度、數(shù)據(jù)準確性制度：培訓到位？回答不一致看問查改特定提問、疑問提問、多人提問流程、問題、結(jié)果制度、流程、環(huán)境、設(shè)施現(xiàn)場、培訓、技能問題導向檢查法評審員檢查方法以發(fā)現(xiàn)問題為切入點，通過挖掘、檢查、評價以檢查的主題或內(nèi)容確定檢查的方法問題導向檢查法評審員檢查方法查！查！查！多查病歷！病歷可以展現(xiàn)相當多的檢查條文病歷質(zhì)量問題始終是使人心煩的、不滿意有點私心，希望通過登記醫(yī)院評審把全省病歷質(zhì)量提升到一個新的高度1、本次醫(yī)院評審特點及方法2、醫(yī)療2組三類指標解讀及關(guān)注點3、評審工作一點個人體會提要三類指標是否達標：是□否□3.3.2手術(shù)安全核查3.3.2.1規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查C3.3.2.1.C.1有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。3.3.2.1.C.2手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按流程在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前實行“手術(shù)安全核查”。3.3.2.1.C.3手術(shù)安全核查表填寫完整。B3.3.2.1.B.1主管部門對手術(shù)安全核查管理有檢查、分析、反饋。A3.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，每例手術(shù)患者均執(zhí)行手術(shù)安全核查。4.4.1開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。4.4.1.1實施臨床路徑管理C4.4.1.1.C.1有對臨床路徑管理的組織、實施的相關(guān)制度和工作職責。4.4.1.1.C.2根據(jù)本院實際情況選擇進入臨床路徑病種目錄和文本。4.4.1.1.C.3對“臨床路徑”監(jiān)測指標包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費用。4.4.1.1.C.4臨床路徑實施有多部門和科室間的協(xié)調(diào)配合。B4.4.1.1.B.1科室對臨床路徑有管理和對存在的問題有整改。4.4.1.1.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。A4.4.1.1.A.1臨床路徑實施病種數(shù)量和總數(shù)量達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。條款解讀檢查方法C：管理制度、流程、入徑率指標監(jiān)測B：委員會紀要體現(xiàn)管理，解決問題、監(jiān)測指標分析A：查比例大于35%，實施信息化管理解讀

組織實施

信息化

分析改造監(jiān)控管理制度流程人員職責病種目錄路徑文本電子化文本嵌入關(guān)鍵質(zhì)控提醒數(shù)據(jù)收集考核評價反饋入組后完成率患者的入組率平均住院日平均住院費用分析統(tǒng)計改進解讀科室臨床路徑文本拿不出，沒有結(jié)合臨床指南，內(nèi)涵較差，科主任說不上來沒有監(jiān)測相關(guān)指標臨床路徑管理率計算方法錯誤4.4.1.2實施單病種管理C4.4.1.2.C.1結(jié)合本院實際情況制定單病種管理要求和措施。4.4.1.2.C.2建立有單病種質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫。4.4.1.2.C.3有專人按規(guī)定負責上報單病種質(zhì)量管理信息。B4.4.1.2.B.1科室對單病種管理中存在的問題有整改。4.4.1.2.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。A4.4.1.2.A.1單病種管理達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。4.4.1.3實施醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞防治管理C4.4.1.3.C.1醫(yī)院內(nèi)成立靜脈血栓栓塞（VTE）防治管理工作小組，護理部有VTE防治護理小組4.4.1.3.C.2對住院患者進行VTE風險評估，有VTE風險評估的相應(yīng)評估量表，其中發(fā)生VTE的高危科室（如骨科、ICU、普外科、腫瘤科等）必須規(guī)范開展VTE防治工作4.4.1.3.C.3對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺栓塞有具體的應(yīng)急預(yù)案和處置流程B4.4.1.3.B.1科室對VTE防治工作存在的問題有整改4.4.1.3.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度要對VTE監(jiān)測指標進行匯總與分析，有問題及時反饋A4.4.1.3.A.1VTE防治管理工作持續(xù)改進有成效4.4.1.3實施醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞防治管理檢查過程中也發(fā)現(xiàn)VTE高發(fā)病區(qū)醫(yī)生不清楚評估表單、規(guī)范流程如何按評分結(jié)果采用干預(yù)措施4.5.2.3對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計劃與方案C4.5.2.3.C.1有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并得到落實。4.5.2.3.C.2為患者制訂適宜的住院診療計劃與方案。B4.5.2.3.B.1科室對多學科綜合診療有自查，存在問題有改進。4.5.2.3.B.2主管部門對疑難危重患者、惡性腫瘤患者診療工作有檢查、分析、反饋。A4.5.2.3.A.1持續(xù)改進有成效，多學科綜合診療管理措施落實到位。多處提到多學科診療，提供適宜的診療計劃和方案惡性腫瘤疾病靶向治療（精準）、精神心理、ICU、病理等4.5.3.2根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價C4.5.3.2.C.1有住院病歷質(zhì)量管理制度。4.5.3.2.C.2病歷書寫基本規(guī)范是醫(yī)師崗前培訓的必備培訓內(nèi)容，醫(yī)師知曉其內(nèi)容。4.5.3.2.C.3將患者病情、重要檢查結(jié)果、診療計劃變更與調(diào)整等記錄在病程記錄中。4.5.3.2.C.4病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核內(nèi)容之一。B4.5.3.2.B.1科室每月對病歷質(zhì)量進行自查，對存在問題有改進。4.5.3.2.B.2主管部門對住院病歷質(zhì)量有檢查、分析、反饋。A4.5.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，病歷書寫規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。解讀病歷質(zhì)量管理體系建設(shè)年輕醫(yī)生培訓科室質(zhì)控小組檢查醫(yī)院病案專家督促一系列獎懲措施4.6.3.1按規(guī)定完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄體系C4.6.3.1.C.1手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由第一助手書寫，手術(shù)主刀簽名）。4.6.3.1.C.2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。B4.6.3.1.B.1科室對手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄落實情況有自查、分析、及整改。4.6.3.1.B.2主管部門對手術(shù)與術(shù)后記錄書寫落實情況有檢查與監(jiān)管。A4.6.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)記錄和病程記錄書寫規(guī)范。要求：

術(shù)后首程要求主刀或一助醫(yī)生在患者離開手術(shù)室前完成，完成后主刀確認簽字。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程C3.6.2.1.C.1醫(yī)技科室相關(guān)人員按照危急值報告流程，及時向臨床發(fā)出危急值信息。3.6.2.1.C.2醫(yī)護人員接獲危急值報告后應(yīng)記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.6.2.1.C.3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時處置并記錄。B3.6.2.1.B.1主管部門對危急值報告管理有檢查與監(jiān)管。A3.6.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，危急值處理及時、記錄規(guī)范。要求：

（1）醫(yī)護人員接獲危急值報告后應(yīng)記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。（2）醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時處理并記錄。（3）醫(yī)務(wù)部定期抽取危急值病歷檢查危急值處理的及時性及記錄的完整性。（4）相關(guān)指標監(jiān)測。4.5.3.3住院患者有適宜的診療方案，由診療小組組長負責審閱簽名C4.5.3.3.C.1按照疾病診療規(guī)范和指南為患者制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理等內(nèi)容。4.5.3.3.C.2根據(jù)患者病情與檢查結(jié)果，及時調(diào)整診療方案，并將調(diào)整原因錄入病程記錄中。4.5.3.3.C.3診療方案由診療小組組長負責檢查審閱簽名，并在病歷中體現(xiàn)。B4.5.3.3.B.1科室有自查，對存在的問題及時整改。4.5.3.3.B.2主管部門對患者診療方案書寫規(guī)范有檢查與監(jiān)管。A4.5.3.3.A.1持續(xù)改進有成效，每例診療方案均有上級醫(yī)師審閱簽字。4.5.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導意見4.5.5.1出院患者有出院記錄，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。C4.5.5.1.C.1出院記錄的主要內(nèi)容完整，與住院病歷的記錄內(nèi)容一致，并有主管醫(yī)師簽名。4.5.5.1.C.2向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容。B4.5.5.1.B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。4.5.5.1.B.2主管部門對病歷書寫有檢查、分析、反饋。A4.5.5.1.A.1持續(xù)改進有成效，每份出院記錄符合規(guī)范。4.5.5.2醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度，對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）采用多種形式定期隨訪。C4.5.5.2.C.1有出院指導與隨訪工作管理相關(guān)制度。對特定患者隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。4.5.5.2.C.2主管醫(yī)師為出院患者提供出院醫(yī)囑和康復(fù)指導。包括服藥指導、營養(yǎng)指導、康復(fù)訓練指導及出院注意事項等。B4.5.5.2.B.1科室對隨訪工作落實情況有記錄，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。4.5.5.2.B.2主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有檢查、分析、反饋。A4.5.5.2.A.1持續(xù)改進有成效，患者隨訪質(zhì)量不斷提高。4.6.5.2有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系C4.6.5.2.C.1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。4.6.5.2.C.2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。4.6.5.2.C.3把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。B4.6.5.2.B.1科室對“非計劃再次手術(shù)”有自查、分析、整改。4.6.5.2.B.2主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有檢查、分析、反饋。A4.6.5.2.A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)管理措施落實到位，非計劃再手術(shù)病例得到有效控制。甲狀腺術(shù)后出血率監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會重視非計劃二次手術(shù)監(jiān)管明確現(xiàn)狀原因分析手術(shù)不良事件監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：—2016年1-4月甲狀腺手術(shù)出血患者5例醫(yī)務(wù)部組織科室、相關(guān)部門進行專題討論對每一例病例出血原因進行分析介紹出血時間均在術(shù)后6小時內(nèi)，表現(xiàn)為頸前區(qū)腫脹、瘀斑。出血部位隱蔽，多發(fā)生易于忽略的小靜脈，2/5病例并未發(fā)現(xiàn)活動性出血，可能為滲血。根據(jù)國際、國內(nèi)標準制定目標：術(shù)后出血需再次手術(shù)率控制在1%之內(nèi)4.5.4用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程。C4.5.4.1.C.1有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程。4.5.4.1.C.2根據(jù)病情對急危重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。4.5.4.1.C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B4.5.4.1.B.1科室有自查，并及時整改存在的問題。4.5.4.1.B.2主管部門對院內(nèi)會診管理有檢查與監(jiān)管。A4.5.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，院內(nèi)會診制度得到有效落實。4.5.4.2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。C4.5.4.2.C.1有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。4.5.4.2.C.2建立醫(yī)師外出會診管理檔案。4.5.4.2.C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B4.5.4.2.B.1主管部門對外出會診管理有登記與備案。A4.5.4.2.A.1持續(xù)改進有成效，外出會診制度得到有效落實。急會診方案4.5.6對平均住院日、住院時間超過30天等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率4.5.6.1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C4.5.6.1.C.1有縮短平均住院日的管理目標，對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。4.5.6.1.C.2有解決影響縮短平均住院日的各因素的措施。4.5.6.1.C.3相關(guān)管理人員與醫(yī)護人員均知曉縮短平均住院日的要求。B4.5.6.1.B.1科室每月對平均住院日完成情況進行自查。4.5.6.1.B.2主管部門定期對平均住院日完成情況進行分析，并有反饋。A4.5.6.1.A.1持續(xù)改進有成效，平均住院日達到控制目標。4.5.6.2對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。C4.5.6.2.C.1對住院時間超過30天的患者有明確管理規(guī)定，并有措施。4.5.6.2.C.2科室將住院時間超過30天的患者作為大查房重點，有評價分析記錄。B4.5.6.2.B.1主管部門對住院時間超過30天的患者作為大查房的重點，并有評價、分析和記錄。3.9.2與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大安全（不良）事件要有根本原因分析。3.9.2.1定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息，利用信息資源改進醫(yī)院安全管理C3.9.2.1.C.1定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息。3.9.2.1.C.2對重大安全（不良）事件進行根本原因分析。B3.9.2.1.B.1利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。3.9.2.1.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A3.9.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度不斷完善。急診有13條文4.8.1.2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員C4.8.1.2.C.1急診科固定的急診醫(yī)師、急診護理人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的75%。4.8.1.2.C.2急診科主任由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任；急診科護士長由主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。4.8.1.2.C.3急診病房、急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。4.8.1.2.C.4急診手術(shù)室有專職手術(shù)護理人員B4.8.1.2.B.1主管部門對急診醫(yī)護人員配置、任職資格、知識技能有檢查與監(jiān)管。A4.8.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，急診科醫(yī)護人員配置、技術(shù)能力不斷提升，滿足臨床需求。急診有13條文固定醫(yī)師75%、演練的簽名、衣服季節(jié)不匹配急診醫(yī)師具備獨立搶救常見危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。按照患者病情實施分級、分區(qū)救治。4.9.1.1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備與設(shè)施、床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》的基本要求。C4.9.1.1.C.1重癥醫(yī)學科布局符合要求，床位占醫(yī)院總床位的比例至少達到2%。每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。4.9.1.1.C.2重癥醫(yī)學科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5∶1。4.9.1.1.C.3最少配備一個單間，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。4.9.1.1.C.4醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，考核合格，掌握重癥醫(yī)學的專業(yè)理論和基本技能要求4.9.1.1.C.5科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格B4.9.1.1.B.1主管部門對重癥醫(yī)學科設(shè)備與設(shè)施、床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)管。A4.9.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學科建設(shè)和管理達到相關(guān)要求，滿足患者救治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。C4.9.2.1.C.1有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并得到執(zhí)行。4.9.2.1.C.2有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。4.9.2.1.C.3對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估，并得到執(zhí)行。B4.9.2.1.B.1科室定期按相關(guān)管理要求進行自查，并對存在問題分析整改。4.9.2.1.B.2主管部門對重癥醫(yī)學科制度落實有檢查、分析、反饋。A4.9.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學科患者轉(zhuǎn)入（出）符合標準，規(guī)范評分，管理規(guī)范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責4.9.3.1建立多學科協(xié)作機制C4.9.3.1.C.1有落實多學科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措施。4.14.3.1為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。C4.14.3.1.C.1有為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度和流程。4.14.3.1.C.2相關(guān)科室為多科聯(lián)合診療服務(wù)提供支持。4.14.3.1.C.3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B4.14.3.1.B.1多科聯(lián)合診療服務(wù)實施情況在病歷中記錄。4.14.3.1.B.2主管部門對多學診療執(zhí)行情況有檢查與監(jiān)管。A4.14.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，多科聯(lián)合診療服務(wù)和療效評價得到落實。4.17.1.1病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。C4.17.1.1.C.1病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能和任務(wù)需要，臨床病理核查由病理科統(tǒng)一管理。4.17.1.1.C.2服務(wù)項目至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學染色、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學診斷。4.17.1.1.C.3根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。4.17.1.1.C.4能開展數(shù)字遠程病理診斷和會診,或具備數(shù)字切片掃描能力，并通過互聯(lián)網(wǎng)上連上級醫(yī)院病理科或外包服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)。B4.17.1.1.B.1主管部門對服務(wù)項目和外包服務(wù)有監(jiān)管。A4.17.1.1.A.1能夠結(jié)合尸檢結(jié)果開展臨床病例討論。4.17.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。C4.17.4.1.C.1有病理診斷規(guī)范管理相關(guān)制度和診斷報告審核流程；對申請單有疑問或書寫不清楚內(nèi)容有及時聯(lián)系送檢醫(yī)師的規(guī)定，并有記錄。4.17.4.1.C.2有上級醫(yī)師會診制度，科內(nèi)疑難病例有2名及以上高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員參與，并有相應(yīng)記錄和簽字。4.17.4.1.C.3上級醫(yī)師對疑難病例報告進行復(fù)核，并簽署全名。4.17.4.1.C.4病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。B4.17.4.1.B.1科室有自查，對存在的問題進行整改。4.17.4.1.B.2主管部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。A4.17.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，病理診斷程序規(guī)范、質(zhì)量不斷改進，相關(guān)科室滿意度不斷提高。4.19.1.2制定醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。C4.19.1.2.C.1有醫(yī)院臨床用血計劃。4.19.1.2.C.2有臨床用血管理制度，內(nèi)容包括用血申請分級管理、血液發(fā)送和輸血核對制度、臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示等。B4.19.1.2.B.1輸血科對臨床用血和計劃的符合性進行分析、評價，主管部門有考核。4.19.1.2.B.2主管部門有檢查、分析、反饋，每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。A4.19.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，用血相關(guān)管理工作落實到位。13條，輸血量記錄不一致適應(yīng)癥、審批流程、觀察記錄、發(fā)生輸血不良等骨科病房全髖置換手術(shù)追蹤有無輸血？病歷書寫有無搶救病人有無死亡？有無MDT有無危急值有無超30天日間手術(shù)有無新技術(shù)報單病種臨床路徑手術(shù)記錄診療方案重大手術(shù)審批術(shù)后首程術(shù)前討論住院床位醫(yī)療組長醫(yī)師數(shù)量看排班表收治什么病人業(yè)務(wù)學習卡非計劃二次手術(shù)床位使用率科室指標手術(shù)標記手術(shù)安全核查知情談話簽字1、本次醫(yī)院評審特點及方法2、醫(yī)療2組三類指標解讀及關(guān)注點3、評審工作一點個人體會提要有點難！主管部門督查、分析、反饋科室自查，發(fā)現(xiàn)問題改進全面推進醫(yī)