成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理專家共識(shí) 解讀

成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理專家共識(shí)神經(jīng)外科2024-07-24共識(shí)背景

專家共識(shí)內(nèi)容解讀臨床應(yīng)用管理要點(diǎn)

小結(jié)CATALOGUE目錄01共識(shí)背景人工氣道濕化護(hù)理在成人重癥患者治療中具有重要意義，但缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范。背景通過(guò)專家組多次討論、修訂，最終形成本共識(shí)，旨在為臨床提供指導(dǎo)。過(guò)程共識(shí)背景目的與意義提供指導(dǎo)本共識(shí)旨在為成人重癥患者的氣道濕化管理提供科學(xué)、規(guī)范、合理的指導(dǎo)，以減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。規(guī)范操作提高質(zhì)量通過(guò)本共識(shí)的制定，可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的操作行為，確保氣道濕化的科學(xué)性和合理性。通過(guò)本共識(shí)的實(shí)施，可以提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。02專家共識(shí)內(nèi)容解讀

氣道濕化概述

溫濕化目標(biāo)范圍

濕化方式選擇

濕化液選擇

濕化效果評(píng)價(jià)方法

2.1氣道濕化重要性氣道濕化不足的危害分泌物積聚細(xì)菌定植的危險(xiǎn)降低病人舒適度降低肺順應(yīng)性粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)變慢分泌物變濃稠2.1氣道濕化重要性2.1氣道濕化重要性保持呼吸道的溫度和濕度

123糾正缺氧，改善通氣稀釋呼吸道內(nèi)分泌物，充分提高粘液纖毛功能，使其易于咳出或吸引重癥患者(criticalpatient)指因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙，或潛在高危因素及生命安全隱患而人住重癥監(jiān)護(hù)室(intensivecareunit，ICU)的患者。重癥患者人工氣道(artificialairway)是指運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，以保證氣道通暢、維持有效通氣，分為上人工氣道和下人工氣道。下人工氣道包括氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開(kāi)置管等。人工氣道2.2相關(guān)概念0102氣道濕化(airwayhumidification)指采用各種裝置，對(duì)患者吸入的氣體進(jìn)行調(diào)節(jié)，使氣體能夠接近或達(dá)到上呼吸道的生理作用，使氣管和肺部能吸入含足夠水分的氣體，從而達(dá)到濕潤(rùn)氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)的方法。氣道濕化絕對(duì)濕度(absolutehumidity，AH)是指在單位體積氣體中存在水蒸氣的重量，單位為“mg/L”。絕對(duì)濕度絕對(duì)飽和濕度(absolutehumidityatsaturation，AHS)是指在一定溫度下，單位體積氣體達(dá)到完全飽和所需的水蒸氣重量，單位為“mg/L”。絕對(duì)飽和濕度2.2氣道濕化相關(guān)概念01020304相對(duì)濕度相對(duì)濕度(relativehumidity，RH)表示氣體絕對(duì)濕度與絕對(duì)飽和濕度的百分比，單位為“%”。2.2溫濕化目標(biāo)范圍共識(shí)推薦成人重癥患者人工氣道Y型管處氣體溫度應(yīng)≥34℃且<41℃(37℃為最佳)，濕度至少達(dá)到33mg/L(44mg/L為最佳；若使用熱濕交換器，濕度應(yīng)至少為30mg/L)AARC（美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南)氣道濕化指南濕度目標(biāo)：絕對(duì)濕度：33-44mg/L，相對(duì)濕度：100%溫度目標(biāo)：Y型管處：34-41℃溫度超過(guò)41℃，增加氣道灼傷風(fēng)險(xiǎn)ISO推薦43℃為氣道極限溫度2.3濕化方式優(yōu)先選擇加熱加濕器和熱濕交換器，不推薦長(zhǎng)期使用氣泡式氧氣吸入濕化法、霧化吸入濕化法、氣道滴注濕化法、濕紗布覆蓋濕化法等其他濕化方式，因?yàn)檫@些方法濕化效能較低或可能引起更多并發(fā)癥。主動(dòng)濕化加熱加濕器被動(dòng)濕化人工鼻濕紗布霧化吸入濕化瓶氣管內(nèi)滴液2.3濕化方式1---加溫加濕器主動(dòng)加溫濕化器分為伺服型和非伺服型兩種加熱蒸汽加溫加濕（伺服型)(heatedhumidifiedter,HHW)非伺服型濕化器2.3濕化方式1---加溫加濕器高流量氧療儀是近年來(lái)發(fā)展且被廣泛應(yīng)用的一種具有穩(wěn)定供氧性能的輔助氧療設(shè)備，經(jīng)氣管切開(kāi)高流量氧療（tracheotomyhigh-flowoxygentherapy，THFO）能為患者提供精確的吸入氧濃度，并對(duì)吸入氣體進(jìn)行充分濕化和加溫,穩(wěn)定地輸送溫度為31～37℃、相對(duì)濕度為100%、絕對(duì)濕度為44mgH2O/L的氣體，并對(duì)儀器所送出氣體進(jìn)行實(shí)時(shí)溫度和氧濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)控，保證了患者端吸入氣體全程進(jìn)行加溫加濕。精準(zhǔn)的濕化濕度和溫度有效提高患者濕化效果，研究表明THFO能明顯降低ICU氣管切開(kāi)患者呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，改善通氣效果，維持穩(wěn)定的血?dú)馑剑谌斯獾罎窕芾碇邪l(fā)揮重要作用且得到廣泛的認(rèn)可。高流量濕化氧療儀2.3濕化方式2---熱濕交換器熱濕交換器缺點(diǎn)：不額外提供熱量和水分，有濕化不充分的可能呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的裝置氣道阻力高的病人不宜使用不同的HME對(duì)呼吸道的保水程度不同2.3濕化方式2---霧化器霧化器持續(xù)氣道霧化吸入缺點(diǎn)：無(wú)加熱功能過(guò)度濕化的危險(xiǎn)增加感染機(jī)會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)2.3濕化方式2---氣道滴注氣管內(nèi)滴液加濕輸液泵持續(xù)氣道內(nèi)滴入濕化間斷滴入滴液方法導(dǎo)致呼吸道分泌物隨液體再次落入細(xì)支氣管，不宜排出、加重感染2.4濕化液選擇聯(lián)合用藥生理鹽水0.45%氯化鈉滅菌注射用水1.25%碳酸氫鈉濕化液滅菌注射用水優(yōu)點(diǎn)：氣管粘膜補(bǔ)充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能缺點(diǎn)：注射用水對(duì)氣道的刺激較大，若用量過(guò)多，可造成氣管粘膜細(xì)胞水腫，增加氣道阻力滅菌注射用水：系低滲液體2.4濕化液選擇生理鹽水：為等滲弱酸性溶液優(yōu)點(diǎn)：對(duì)呼吸道粘膜的刺激性小在一定程度上可減少因痰液淤積造成的感染避免因局部應(yīng)用抗生素所致的二重感染缺點(diǎn)：由于蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡及支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫而加重呼吸困難生理鹽水2.4濕化液選擇低滲鹽水：0.45%氯化鈉屬低弱酸性優(yōu)點(diǎn)氣道內(nèi)再濃縮，接近NS，無(wú)刺激不增加氣道阻力濕化粘膜稀釋粘膜痰液低滲鹽水2.4濕化液選擇使痰痂軟化，粘痰變稀薄弱堿性環(huán)境取代黏蛋白的鈣離子，促使黏蛋白降解1.25%碳酸氫鈉

1.25%NaHCO32.4濕化液選擇直接觀察冷凝水2.5濕化效果評(píng)價(jià)方法氣道濕化效果分級(jí)法共識(shí)推薦將氣道濕化效果分級(jí)法作為評(píng)價(jià)方法，因?yàn)樗Y(jié)合了痰液情況及臨床癥狀、體征等共同評(píng)價(jià)。痰液粘稠情況分度法直接觀察冷凝水法Y管與氣管插管之間或回路管與氣管插管之間的冷凝水情況2.5濕化效果評(píng)價(jià)方法痰液粘稠情況分度法吸痰過(guò)程中痰液在吸痰連接管接頭處的性狀及在連接管內(nèi)壁的附著情況2.5濕化效果評(píng)價(jià)方法Ⅰ度(稀痰)痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留Ⅱ度(中度粘痰)Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈Ⅱ度(中度粘痰)，痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈氣道濕化效果分級(jí)法氣道濕化效果分級(jí)法氣道濕化效果分為濕化滿意、濕化過(guò)度及濕化不足2.5濕化效果評(píng)價(jià)方法①濕化滿意痰液稀薄，可順利吸引或咳出，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓，呼吸通暢，患者安靜②濕化過(guò)度③濕化不足痰液粘稠，不易吸引或咳出，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干啰音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然性的呼氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等痰液過(guò)度稀薄，需要不斷吸引，聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁嗆咳、煩躁不安、人機(jī)對(duì)抗，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、血氧飽和度下降及心率、血壓等改變2.6管理流程03臨床應(yīng)用管理要點(diǎn)HHW觸電的危險(xiǎn)溫度過(guò)高/過(guò)低氣道熱損傷裝水過(guò)多或冷凝水積聚導(dǎo)致無(wú)意的支氣管灌注，人機(jī)不同步污染的冷凝水噴出使病人和臨床人員有院內(nèi)感染危險(xiǎn)加熱元件可能燙傷醫(yī)務(wù)人員3.1風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥體液不足，影響粘液分泌物---HME或HHW因氣道痰栓造成通氣不足和/或肺泡氣體滯留---HME或HHW

因氣道痰栓可能增加氣阻呼吸功---HME或HHW可能增加通過(guò)濕化器的氣阻---HME或HHW---可能因氣道壓力升高和回路斷開(kāi)造成可能因死腔增加而造成高碳酸血癥，引起通氣不足---HME3.1風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥嚴(yán)格無(wú)菌操作保持呼吸道通暢，避免濕化不足或過(guò)度正確固定導(dǎo)管，防止滑脫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化及時(shí)吸痰，避免加熱濕化器濕度過(guò)高或過(guò)低嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格氣道管理，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。如有污染，及時(shí)更換。嚴(yán)格掌握濕化量，根據(jù)痰液的黏稠度，適當(dāng)調(diào)整速度。

3.2管理注意事項(xiàng)

蒸發(fā)器刻度盤(pán)上的數(shù)字1～

9并非溫度，而是加溫程度。3～

5檔（1燈）：吸入氣口溫度30~32℃，相對(duì)濕度達(dá)75%5～

7檔（2燈）：32～35℃7~9檔（3燈）：35~37℃，冷凝水相當(dāng)多，影響氣道順應(yīng)性3.2管理注意事項(xiàng)濕化液每日更換，濕化液液面保持在最低和最高警界限之間。痰液稀釋后應(yīng)及時(shí)吸痰。以2燈為宜。

3.2管理注意事項(xiàng)3.3培訓(xùn)督查01加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)：目前仍缺乏對(duì)人工氣道濕化管理的針對(duì)性培訓(xùn)，特別是對(duì)于ICU低年資護(hù)士，由于氣道濕化管理知識(shí)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)和培訓(xùn)有助于提高氣道濕化的護(hù)理質(zhì)量。強(qiáng)化護(hù)理監(jiān)督：加強(qiáng)對(duì)人工氣道濕化護(hù)理工作的