甲狀腺癌課件

甲狀腺癌申源峰【整理】科內(nèi)學(xué)習(xí)甲狀腺癌

內(nèi)容概述局部解剖及淋巴引流病理分類及臨床生物學(xué)行為臨床診斷臨床分期治療原則放射治療甲狀腺癌一、概述(一)流行病學(xué)甲狀腺癌(thyroidcancer)的發(fā)病率較低，僅占全身惡性腫瘤中的0.5％～1％左右，但在頭頸部惡性腫瘤中其發(fā)病率卻居首位，約占30％左右，其中甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌約占90％。一般而言，發(fā)病以女性居多，男：女=1：3。20～40歲為發(fā)病年齡高峰，50歲以后其發(fā)病率則有明顯下降。甲狀腺癌(二)發(fā)病原因乳頭狀癌與甲狀腺刺激激素(TSH)、低劑量放射治療(放療)、碘過高有關(guān)；濾泡癌與碘缺乏有關(guān)；髓樣癌與遺傳有關(guān)；惡性淋巴瘤與甲狀腺炎有關(guān)；未分化癌與甲狀腺腫或良性瘤有無放療有關(guān)。甲狀腺癌二、局部解剖及淋巴引流應(yīng)用解剖甲狀腺分為左、右兩個側(cè)葉，中間以峽部相連，貼附在甲狀軟骨和頸段食管的前面及兩側(cè)上界在甲狀軟骨的中部下界在第6氣管軟骨環(huán)水平，兩側(cè)葉貼近氣管、食管及喉返神經(jīng)，后方鄰近頸動脈鞘。甲狀腺癌甲狀腺癌甲狀腺癌甲狀腺癌發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)為喉旁、氣管旁和喉前淋巴結(jié)，第二淋巴結(jié)則為中、下頸淋巴結(jié)，上縱隔淋巴結(jié)盡管也可受侵，但并不常見，其他少見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位還包括頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)。甲狀腺癌病理分類及臨床生物學(xué)行為①乳頭狀癌(占60％)，生長緩慢，以淋巴道轉(zhuǎn)移常見。②濾泡癌(20％)，生長緩慢，以血行轉(zhuǎn)移多見。③髓樣癌(5％)，發(fā)展緩慢，有家族性傾向，可分泌降鈣素。④未分化癌(15％)，發(fā)展迅速，常致呼吸困難，易血行轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌臨床診斷以下情況應(yīng)考慮惡性可能：①甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其小而硬，或兒童患者(50％為癌)，或保守治療無效時。②腫瘤實性，凹凸不平，活動受限，或腫瘤較大呈囊或?qū)嵭?，X線片見鈣化。③生長迅速甚至產(chǎn)生壓迫癥狀(如呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難等)。④伴頸中部或頸下部淋巴結(jié)腫大而無結(jié)核體征者。確診需穿刺或活檢證實，尤以病理組織學(xué)檢查更為可靠。甲狀腺癌PET-CT（顯示原發(fā)病灶）對于放射性碘掃描陰性和甲狀腺球蛋白升高而有局部殘留的甲狀腺癌患者是很有價值的診斷方法。在甲狀腺球蛋白升高而放射性碘掃描陰性的患者中，有71%通過PET查找到隱蔽病灶，其陽性預(yù)測值達(dá)92%。在臨床上，濾泡細(xì)胞起源的甲狀腺癌患者下列情況需做PET：甲狀腺切除術(shù)和放射性碘去除治療后血清甲狀腺球蛋白大于10ng/ml131碘全身掃描為陰性甲狀腺癌PET-CT（顯示全身轉(zhuǎn)移情況）甲狀腺癌臨床分期T1：腫瘤最大徑≤lcm，局限于甲狀腺內(nèi)T2：腫瘤最大徑>lcm，但不超過4cm，局限于甲狀腺內(nèi)T3：腫瘤最大徑>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)T4：任何大小的腫瘤超出甲狀腺包膜注：具體病變又根據(jù)腫瘤結(jié)節(jié)的多少而分為(a)單發(fā)腫瘤，(b)多發(fā)腫瘤。對多發(fā)腫者，最大腫瘤的大小決定具體分期2．區(qū)域淋巴結(jié)(N)分期Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N1a同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b雙側(cè)線，中線或?qū)?cè)頸部，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌由于甲狀腺癌不同病理類型的預(yù)后明顯不同，因此建議分期組合應(yīng)根據(jù)病理類型如乳頭狀癌和濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌而分為三組同時對乳頭狀癌和濾泡狀癌的預(yù)后因受年齡因素的顯著影響，因此分期中考慮年齡因素。未分化病理類型的甲狀腺癌都為臨床Ⅳ期病變。

甲狀腺癌分期：乳頭狀癌和濾泡狀癌，I期：Tl～4N0～lM()Ⅱ期：Tl一4N()～lMl乳頭狀癌和濾泡狀癌，I期：TlN0M0Ⅱ期：T2N0M0年齡<45年齡≥45歲，以及髓樣癌Ⅲ期：T3N()～laM()，Tl～2NI{IM0Ⅳ期：A：Tl～3N1M0，T4aN0～lM0B：T4bNo～lM()甲狀腺癌治療原則甲狀腺癌的治療原則以外科手術(shù)切除為主。但對分化差的癌或未分化癌，如手術(shù)后有殘留或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時給予大范圍的術(shù)后放射治療。手術(shù)后有殘留者，術(shù)后放射治療有價值甲狀腺癌手術(shù)治療非手術(shù)治療放射治療內(nèi)分泌治療化學(xué)藥物治療甲狀腺癌非手術(shù)治療

放射治療外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。內(nèi)放射治療：131I的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶肺、骨）。甲狀腺癌放療1常規(guī)2適形調(diào)強(qiáng)1.(一)放療前準(zhǔn)備(二)放療適應(yīng)證(三)靶區(qū)的制定(四)定位

(五)放射野設(shè)計甲狀腺癌(一)放療前準(zhǔn)備1．出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、喘鳴者表明腫瘤已侵出甲狀腺體范圍而達(dá)喉返神經(jīng)、食管、氣管等。

2．頸部詳細(xì)檢查有無腫大淋巴結(jié)以確定有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3．問接喉鏡檢查以明確有無聲帶麻痹而肯定是否有喉返神經(jīng)受侵。

4．頸部超聲、CT可用于明確腫瘤具體侵犯范圍及頸部淋巴結(jié)腫大情況；胸片，腹部超聲、骨掃描應(yīng)常規(guī)檢查以除外遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的可能。

5．術(shù)后放療者應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況、術(shù)后有無殘留及術(shù)后病理結(jié)果。甲狀腺癌(三)靶區(qū)的制定靶區(qū)的設(shè)計應(yīng)根據(jù)病理類型、病變范圍、淋巴結(jié)有無受侵等具體情況而定高分化癌用小野低分化或未分化癌用大野。甲狀腺癌放療適應(yīng)證1．甲狀腺未分化癌應(yīng)常規(guī)行術(shù)后放療，如不能手術(shù)切除可行單純姑息性放療。

2．分化型甲狀腺癌的放療指征’

(1)手術(shù)切緣不凈或殘留者，尤其是不攝取131碘的甲狀腺癌。

(2)外科醫(yī)師認(rèn)為局部區(qū)域復(fù)發(fā)高?；颊?。

(3)術(shù)后殘存病灶較大，雖然吸收131碘，但不足以達(dá)到治療劑量者。

(4)手術(shù)無法切除或131碘治療后復(fù)發(fā)的患者

(5)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是包膜受侵者。甲狀腺癌指引建議年齡大于45歲、T4a(術(shù)后病理證實侵及甲狀腺外）、頸部可能有殘留病灶的病人給予術(shù)后輔助外放療甲狀腺癌由于甲狀腺床的位置位居舌骨至氣管分叉水平之問，且頸部淋巴結(jié)很少發(fā)生舌骨水平以上的轉(zhuǎn)移，所以甲狀腺癌照射野在包括全部甲狀腺體及區(qū)域淋巴引流的原則上，上界至舌骨水平即可，下界可根據(jù)具體病變侵犯范圍而定。但對未分化癌而言，上界應(yīng)包括上頸部淋巴結(jié)，下界應(yīng)至氣管分叉水平以包括上縱隔淋巴結(jié)甲狀腺癌甲狀腺癌(四)定位最佳體位為仰臥頭墊合適角度的頭架(保證頭盡量仰伸)和頭枕，面罩固定。甲狀腺癌放射野設(shè)計1．常規(guī)照射野(1)兩前斜野交角楔形照射(2)電子線單前野照射:一般不能單獨給至根治劑量(3)x線與電子線的混合照射技術(shù)(4)小斗蓬野

2．調(diào)強(qiáng)適形放射治療甲狀腺癌甲狀腺癌36Gy時頸前中央擋鉛3cm繼續(xù)X線照射甲狀腺癌用高能x線，前野頸髓不擋鉛而后野頸髓擋鉛，兩野每日均照，前后

野的劑量比例為4：1甲狀腺癌甲狀腺癌DT40Gy時，脊髓受量仍在耐受劑量范圍內(nèi)，且甲狀腺、頸部及上縱隔均可得到滿意的劑量分布。最后加量時將下界上移至胸切跡水平，改為雙側(cè)水平野對穿或兩前斜野楔形照射，使總量達(dá)到根治劑量。甲狀腺癌劑量

采用常規(guī)劑量分割照射：分次劑量Dt2Gy，每天1次，每周5次，大野照射Dt50Gy然后縮野針對殘留區(qū)加量至Dt60～70Gy，注意脊髓量勿超過耐受量。甲狀腺癌2．調(diào)強(qiáng)適形放射治療(1)高危區(qū)(CTV1)包括甲狀腺區(qū)域、周圍的淋巴結(jié)引流區(qū)以及所有的有病理證實的淋巴結(jié)陽性區(qū)域。

(2)選擇治療區(qū)(CTV2)包括無病理證實但可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的Ⅱ～Ⅵ淋巴結(jié)引流區(qū)和上縱隔淋巴結(jié)，常規(guī)治療不包括咽后淋巴結(jié)和I區(qū)淋巴結(jié)，但如果高度可疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，也應(yīng)包括在治療范圍內(nèi)。CTV2的上界一般為乳突尖水平，下界為主動脈弓水平(如果上縱隔有病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，甲狀腺癌劑量(1)選擇性治療區(qū)(或低危區(qū))一般給予54Gy。

(2)高度可疑受累區(qū)59．4～63Gy(3)切緣病理陽性區(qū)63～66Gy。

(4)肉眼殘存區(qū)域66～70Gy(5)正常組織限量脊髓最高劑量≤4000cGy；腮腺平均劑量≤2600cGy；喉的最高劑量≤7000cGy(在喉的區(qū)域不應(yīng)有熱點出現(xiàn))。甲狀腺癌IMRT靶區(qū)的定義和勾畫（一）CTV原發(fā)灶60：包括原發(fā)瘤床、最初的甲狀腺區(qū)、頸中央?yún)^(qū)域、Ⅵ區(qū)中直接相鄰的淋巴結(jié)、鎖骨上窩前部的相鄰組織。CTV原發(fā)灶通常給予60Gy/30f。甲狀腺癌IMRT靶區(qū)的定義和勾畫（二）CTV劑量追加灶（GTV）：是指首要加量的亞靶區(qū)，如陽性切緣、肉眼殘留腫瘤、腫瘤多次復(fù)發(fā)的部位如食管氣管溝。通常給予60-66Gy/30f。甲狀腺癌CTV淋巴結(jié)陽性60：是淋巴結(jié)的CTV，包括病理陽性的淋巴結(jié)區(qū)加上一個包及上方和下方的相