血液透析病歷書寫

關(guān)于血液透析病歷書寫書寫病歷重要性是病情觀察的真實(shí)記錄；真實(shí)反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。第2頁,共14頁，星期六，2024年，5月病歷書寫的原則客觀——

尊重事實(shí)真實(shí)——

實(shí)事求是準(zhǔn)確——

準(zhǔn)確無誤及時(shí)——

及時(shí)到位完整——

完整無缺第3頁,共14頁，星期六，2024年，5月病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡明扼要、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、不可涂改要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆項(xiàng)目填寫齊全，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成第4頁,共14頁，星期六，2024年，5月病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。第5頁,共14頁，星期六，2024年，5月血液透析病歷內(nèi)容病歷首頁透析病歷病程記錄透析記錄單化驗(yàn)記錄用藥記錄知情同意書第6頁,共14頁，星期六，2024年，5月血液透析病歷內(nèi)容一般資料主述現(xiàn)病史既往史查體診斷及醫(yī)師簽名第7頁,共14頁，星期六，2024年，5月血液透析病程每月一次記錄病情變化透析處方調(diào)整透析充分性評(píng)估特殊化驗(yàn)、檢查結(jié)果分析主要用藥情況第8頁,共14頁，星期六，2024年，5月血液透析記錄單內(nèi)容血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型：時(shí)間、治療模式血管通路：臨時(shí)、長期透析機(jī)型、透析器選擇醫(yī)囑抗凝劑參數(shù)設(shè)定治療、護(hù)理記錄透析小結(jié)第9頁,共14頁，星期六，2024年，5月血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容

病人一般資料透析模式、時(shí)間、脫水量抗凝劑透前血壓、脈搏藥物醫(yī)囑

第10頁,共14頁，星期六，2024年，5月血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容肝素余量透析液溫度電導(dǎo)度生命體征臨床表現(xiàn)處理簽名時(shí)間血流量動(dòng)脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量內(nèi)瘺穿刺沖洗管路下機(jī)拔針透析小結(jié)第11頁,共14頁，星期六，2024年，5月血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型：時(shí)間、治療模式血管通路：臨時(shí)、長期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數(shù)設(shè)定補(bǔ)充說明第12頁,共14頁，星期六，2024年，5月血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護(hù)理治療記錄時(shí)間生命體征治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）壓力監(jiān)測出入量臨床表現(xiàn)