醫(yī)院培訓(xùn)課件：《醫(yī)患糾紛的成因與應(yīng)對藝術(shù)》

醫(yī)患糾紛的成因與應(yīng)對藝術(shù)

醫(yī)患關(guān)系——劍拔弩張醫(yī)鬧醫(yī)鬧醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔嚴(yán)防醫(yī)鬧醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔嚴(yán)防醫(yī)鬧關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告衛(wèi)生部公安部衛(wèi)通〔2012〕7號12345基本觀念上的重新思考具體做法上的重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛發(fā)展的新趨勢醫(yī)患溝通決定成敗危機(jī)應(yīng)對藝術(shù)內(nèi)容提示

第一部分：基本觀念上的重新思考一、理性認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（一）醫(yī)患糾紛自然（專業(yè)）屬性醫(yī)學(xué)發(fā)展的自身特點(diǎn)決定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性呈現(xiàn)上升趨勢從遠(yuǎn)期看醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性增長趨勢，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛表現(xiàn)呈上升趨勢提示：醫(yī)患糾紛自然（專業(yè)）屬性——長期性第一部分一、理性認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（二）醫(yī)患糾紛社會屬性目前中國社會處于轉(zhuǎn)型期，各種利益糾葛和社會矛盾凸顯，醫(yī)患糾紛只是眾多社會矛盾之一，只是發(fā)生在醫(yī)療這一特殊領(lǐng)域而備受關(guān)注提示：醫(yī)患糾紛社會屬性——復(fù)雜性、艱巨性、階段性第一部分一、理性認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因（三）醫(yī)患糾紛人文屬性“患者的權(quán)利意識已經(jīng)覺醒，而醫(yī)生的人文修養(yǎng)還在沉睡”，“技術(shù)與人文斷裂”，二者形成強(qiáng)烈反差，這是醫(yī)患沖突加劇的一個(gè)重要原因提示：醫(yī)患糾紛有其人文屬性——權(quán)利與尊重第一部分二、重新理順幾個(gè)概念及關(guān)系：醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴、醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療賠償、醫(yī)療特殊性第一部分

醫(yī)患關(guān)系的重新認(rèn)識對醫(yī)療糾紛概念的重新認(rèn)識對醫(yī)療投訴概念的重新認(rèn)識對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識對醫(yī)療過錯(cuò)的準(zhǔn)確認(rèn)識對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識二、重新理順幾個(gè)概念：醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴、醫(yī)療事故醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療賠償、醫(yī)療特殊性醫(yī)患關(guān)系的概念：是指在醫(yī)療活動中醫(yī)方同患方的關(guān)系，是以醫(yī)療職業(yè)為基礎(chǔ)，以道德為核心，并在醫(yī)療實(shí)踐活動中產(chǎn)生和發(fā)展。第一部分二、重新理順幾個(gè)概念：醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴、醫(yī)療事故醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療賠償、醫(yī)療特殊性醫(yī)療糾紛：“醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因在認(rèn)識上產(chǎn)生分歧，當(dāng)事人要求追究責(zé)任或賠償損失，非經(jīng)過行政的或法律的裁決方案方能解決的醫(yī)患糾葛?！贬t(yī)療糾紛：是指（發(fā)生在醫(yī)患之間的）因患者對醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、服務(wù)不滿意，與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)。教科書廣義第一部分二、重新理順幾個(gè)概念：醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴、醫(yī)療事故醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療賠償、醫(yī)療特殊性醫(yī)療投訴：是指患者及其家屬在醫(yī)院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中，對醫(yī)院或醫(yī)院工作人員所提供的一切服務(wù)、治療不滿意而到有關(guān)部門反映問題的一種行為。第一部分二、重新理順幾個(gè)概念：醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴、醫(yī)療事故醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療賠償、醫(yī)療特殊性醫(yī)療事故：是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。醫(yī)療差錯(cuò)：是指雖有過失情形但未造成患者人身損害，即損害沒有達(dá)到產(chǎn)生不良后果的程度。第一部分對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識

醫(yī)療賠償是對醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)責(zé)任目前的醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)多軌制的混亂局面,導(dǎo)致賠償訴訟畸形化重新建立醫(yī)事法律基本法律體系，統(tǒng)一醫(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)區(qū)別于其他民事賠償?shù)谝徊糠謱︶t(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識醫(yī)療行為的特殊并不體現(xiàn)在所謂專業(yè)性、技術(shù)復(fù)雜不確定性、高風(fēng)險(xiǎn)性等等醫(yī)療行為特殊的根本原因是由于醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的“人文性”由此可以解釋為什么醫(yī)療糾紛有別于一般民事糾紛第一部分第二部分：

具體做法上的重新認(rèn)識一、正確把握“質(zhì)量——安全”的平衡第二部分現(xiàn)狀一方面孤立地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，停留在口號層面或者目標(biāo)設(shè)定層面另一方面孤立地強(qiáng)調(diào)發(fā)展，用各種指標(biāo)的提示體現(xiàn)政績一味搶占技術(shù)和財(cái)富的制高點(diǎn)，而忽視了安全和道德的底線第二部分戰(zhàn)略根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，尋求發(fā)展與安全的平衡點(diǎn)發(fā)展是硬道理，不能因?yàn)閷m紛的恐懼“因噎廢食”在學(xué)科發(fā)展中醫(yī)療安全是必須考慮的因素，盲目冒進(jìn)只能“欲速則不達(dá)”或“事倍功半”醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)起到校正器的作用，準(zhǔn)入是一個(gè)工具醫(yī)療效果是最終的衡量標(biāo)準(zhǔn)

第二部分戰(zhàn)術(shù)倡導(dǎo)病人安全文化，讓科主任級別的臨床管理者意識到安全的價(jià)值把主要管理資源用在系統(tǒng)誤差的改進(jìn)而不是對責(zé)任人的追究建立醫(yī)療不良事件非懲罰性自愿報(bào)告制度和信息反饋制度（倡議：建立醫(yī)院間的醫(yī)療不良事件信息通報(bào)和討論平臺，內(nèi)部交流刊物）關(guān)口前移，利用針對醫(yī)療隱患的“警示措施”來減少“處罰措施”第二部分關(guān)注中國醫(yī)院協(xié)會《2007年患者安全目標(biāo)》

提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療不良事件第二部分二、正確認(rèn)識醫(yī)療法律與司法實(shí)踐的差異第二部分現(xiàn)狀醫(yī)療糾紛處理由“二元論”變?yōu)椤耙辉摗?，《條例》被邊緣化醫(yī)療界對目前的法律環(huán)境普遍不滿醫(yī)療界更愿意對法律環(huán)境做情緒上的不滿表達(dá)而不是理性思考第二部分戰(zhàn)略加強(qiáng)對法律的理解和與法律界的溝通不做無謂的吶喊，多做有實(shí)效的努力第二部分戰(zhàn)術(shù)正確對待和應(yīng)對舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療界的影響正確處理和司法鑒定機(jī)構(gòu)的關(guān)系（避免一味排斥）醫(yī)療訴訟案件中根據(jù)具體情況合理選擇訴訟案由、鑒定方式及鑒定機(jī)構(gòu)第二部分第二部分適合選擇醫(yī)療事故鑒定的情形第一種情況1.不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤；2.面臨高額賠償而希望避免；3.可責(zé)難性有限，不擔(dān)心媒體的關(guān)注；4.不擔(dān)心對醫(yī)院和個(gè)人的行政處罰。第二部分適合選擇醫(yī)療事故鑒定的情形第二種情況第三種情況1.完全沒有醫(yī)療失誤存在；2.需要有某種結(jié)論澄清別人的誤解。1.有失誤存在，但一般認(rèn)為不是醫(yī)療事故；2.患方有可能在鑒定后接受較低的賠償額。第二部分適合選擇司法鑒定的情形第一種情況不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤

出于規(guī)避行政處罰、保護(hù)當(dāng)事醫(yī)生或者醫(yī)院聲譽(yù)的考慮不希望定性為“事故”可以接受較高的賠償數(shù)額第二部分適合選擇司法鑒定的情形第二種情況第三種情況沒有醫(yī)療失誤存在

希望快速解決問題，不希望連綿累訴有失誤存在，有被定為醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)

不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了結(jié)案件

兩種賠償計(jì)算方式的差距不大或者可以接受較高的賠償額第二部分

第三部分：

醫(yī)療糾紛發(fā)展的新趨勢一、醫(yī)療資質(zhì)問題愈發(fā)重要第三部分（一）院內(nèi)無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題急待解決長學(xué)制醫(yī)學(xué)生(本、碩、博連讀)可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生（注冊問題）在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師中醫(yī)執(zhí)照第三部分（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄（移植、介入、生殖等）

（三）醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題仍然存在法律制定需要考慮中國的現(xiàn)實(shí)情況醫(yī)師身份問題——是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的最大障礙第三部分二、病歷書寫問題成為關(guān)鍵第三部分病歷文書作用和地位發(fā)生改變1、從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變2、病歷作為醫(yī)保收費(fèi)唯一依據(jù)3、更加注重形式和內(nèi)容統(tǒng)一第三部分病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷“丟失”2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、重要病歷資料的缺失第三部分舉證責(zé)任對病歷書寫的要求1、病歷必須完整，不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致不允許出現(xiàn)對同一事實(shí)的矛盾記載4、病歷可以正常改動但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分第三部分舉證責(zé)任對病歷保管的要求1、病歷丟失的防范2、必須有完善的病歷示蹤系統(tǒng)3、針對盜搶病歷的處理措施4、從長遠(yuǎn)看，病歷公開程度的增強(qiáng)和保管義務(wù)的轉(zhuǎn)移第三部分三、知情同意糾紛將快速增加第三部分知情同意書理解上的問題對《知情同意書》法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)1.《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除2.《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同法律沖突：合同法第53條的規(guī)定第三部分知情同意書的法律性質(zhì)1.知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實(shí)告知義務(wù)的書面證明文件2.知情同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）的形式醫(yī)務(wù)人員因其醫(yī)學(xué)知識的優(yōu)勢對患者健康狀況掌握主動權(quán)，應(yīng)為解除患者病痛作出最佳選擇建議，但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主地位法治社會中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重新認(rèn)識其角色定位第三部分知情同意書的法律性質(zhì)3. 手術(shù)同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)法律上權(quán)利與責(zé)任的對應(yīng)性決定了患方作為權(quán)利的擁有和行使者必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任（風(fēng)險(xiǎn)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療過失不同，它作為一種客觀存在，不能歸咎于任何人所謂“知情同意書”實(shí)際帶有授權(quán)性質(zhì)，醫(yī)生作為被授權(quán)人只對技術(shù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，作為授權(quán)者的病人在期待醫(yī)療利益的同時(shí)也必須承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)第三部分知情同意書的法律性質(zhì)1、名稱上使用《手術(shù)知情同意（決定）書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險(xiǎn)告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風(fēng)險(xiǎn)告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問題第三部分北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險(xiǎn)告知部分：鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)（操作），但本項(xiàng)手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項(xiàng)手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于：

…………如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是：

…………第三部分北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分： 經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)（治療），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項(xiàng)手術(shù)（操作）。

第三部分北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。第三部分臨床應(yīng)用中需注意的要點(diǎn)1、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字2、簽字人原則上是患者本人。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無法簽字時(shí)，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 第三部分醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情同意的法律價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險(xiǎn)有充分認(rèn)識改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形第三部分四、醫(yī)療以外的安全問題值得重視第三部分非醫(yī)療因素引發(fā)的糾紛越來越多，法律風(fēng)險(xiǎn)

并不低后勤保障（停電、停水）意外傷害（跌傷、自傷）監(jiān)護(hù)義務(wù)不到位血荒第三部分

第四部分：

醫(yī)患溝通決定成敗什么是醫(yī)患溝通

溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達(dá)到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關(guān)系的狀態(tài)。醫(yī)患溝通就是醫(yī)方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫(yī)療過程順利進(jìn)行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。第四部分醫(yī)患之間到底溝通什么醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實(shí)責(zé)任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務(wù)的一部分第四部分溝通的地位和價(jià)值希伯克拉底認(rèn)為：醫(yī)生有三大法寶——

語言，藥物，手術(shù)刀《福岡宣言》稱：所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作與技術(shù)缺陷一樣是無能的表現(xiàn)《牛津大辭典》把醫(yī)學(xué)定義為：

MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease第四部分如何學(xué)會溝通溝通是一種能力，而不是本能溝通能力不能簡單理解為態(tài)度和責(zé)任心醫(yī)生的溝通能力并不是天生具備，而是必須經(jīng)過后天培養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育階段和臨床實(shí)踐階段都需要進(jìn)行醫(yī)患溝通的專門教育和培訓(xùn)第四部分醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（一）醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的自我定位醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有一種溫雅雍容的“貴族”心態(tài)醫(yī)生要在展現(xiàn)權(quán)威感的基礎(chǔ)上表現(xiàn)和藹可親 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者保持一定的距離，同時(shí)讓患者感受到他在盡力縮小這個(gè)距離

第四部分醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（二）語言是最主要的溝通工具邏輯清晰、思路流暢是基本前提醫(yī)患交流語言要與日常生活語言有所區(qū)別醫(yī)學(xué)用語的使用應(yīng)介于病人似懂非懂之間要讓病人和家屬感受到醫(yī)生盡可能使用通俗易懂語言的努力第四部分醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（三）副語言同樣重要語調(diào)、語速、重音強(qiáng)調(diào)點(diǎn)等構(gòu)成副語言副語言首先要體現(xiàn)尊重（絕對禁忌藐視）副語言其次要體現(xiàn)關(guān)切（絕對禁忌漠視）副語言還要表現(xiàn)出醫(yī)生的鎮(zhèn)定和胸有成竹第四部分醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容（四）非語言因素不可忽視醫(yī)生必須保持白領(lǐng)人士的外表交流時(shí)的朝向和眼神最為關(guān)鍵表情和藹，避免過度嚴(yán)肅或嬉笑避免不雅的姿勢和運(yùn)動

第四部分醫(yī)患溝通要達(dá)到的目標(biāo)【初級目標(biāo)】醫(yī)患之間溝通順暢，相安無事【中級目標(biāo)】醫(yī)患之間建立信