子宮肌瘤患者護(hù)理查房

子宮肌瘤護(hù)理查房教學(xué)目標(biāo)子宮肌瘤的定義及分類子宮肌瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)及診斷子宮肌瘤的治療要點(diǎn)子宮肌瘤患者圍術(shù)期的護(hù)理子宮肌瘤的預(yù)防病程姓名：龔仁元性別：女年齡：51歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3年現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則3-4/30天，經(jīng)量中等，有痛經(jīng)史，LMP：2016-03-21.3年前患者于雙鳳醫(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小不詳。患者未予重視，未行治療?；颊哂?016-03-16在雙鳳醫(yī)院再次行B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤較前增大，大小約51*39mm，近期精神尚可，睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。病程體格檢查：T36.9℃P88次/分R20次/分BP157/87mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，正常面容，體型適中，體格檢查正常。婦科檢查:外陰：經(jīng)產(chǎn)式陰道：通暢，無(wú)異味宮頸：肥大，無(wú)舉痛，無(wú)搖擺痛宮體：前位，增大如孕2+月，質(zhì)軟，形態(tài)規(guī)則附件：左側(cè)附件（—）右側(cè)附件（—）宮旁：（—）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：2016-03-16雙鳳醫(yī)院B超提示：肌壁間掃數(shù)個(gè)最大為51*39mm偏低回聲區(qū)，宮頸管內(nèi)掃及數(shù)個(gè)最大為14*9mm無(wú)回聲區(qū)。提示：子宮肌瘤，宮頸囊腫。手術(shù)名稱：經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)針對(duì)該患者我們可以提出哪些護(hù)理問(wèn)題？

定義子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生形成，其中含有少量結(jié)締組織纖維，是女性生殖器中最常見(jiàn)的良性腫瘤。發(fā)病年齡多在30～50歲，患病率為70%～80%，手術(shù)切除是最有效的治療手段。子宮體部肌瘤(95%)子宮頸部肌瘤(5%)分類按肌瘤生長(zhǎng)部位分分類按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分漿膜下肌瘤粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤流行病學(xué)特點(diǎn)年齡：40～49歲年齡段的婦女患病率最高，這個(gè)年齡段的婦女接近圍絕經(jīng)期，由于卵泡雌激素升高對(duì)卵泡過(guò)度刺激引起雌二醇分泌過(guò)多，導(dǎo)致雌激素高于正常卵泡期水平；同時(shí)也可能是由于該年齡段的婦女已有20～30年雌、孕激素積極作用導(dǎo)致子宮肌瘤高發(fā)。炎癥：既往婦科炎癥、陰道炎、盆腔炎、宮頸炎、附件炎及子宮內(nèi)膜炎似乎是子宮肌瘤的危險(xiǎn)因素。生殖道炎癥常常由于癥狀較輕，未引起婦女的注意，未得到及時(shí)的治療，而使病原得以潛伏于子宮內(nèi)膜皺襞，長(zhǎng)期刺激子宮內(nèi)膜使其增生增長(zhǎng)，從而發(fā)生子宮肌瘤。流行病學(xué)特點(diǎn)社會(huì)心理因素：工作緊張、精神壓抑、負(fù)性生活事件及睡眠質(zhì)量不好都會(huì)影響女性心理健康，干擾女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)從而增加患子宮肌瘤的危險(xiǎn)性。家族腫瘤史：張?zhí)m在文獻(xiàn)中報(bào)告家族中一級(jí)親屬患有子宮肌瘤則其患病的危險(xiǎn)性比普通女性是2.315倍；許雅的研究發(fā)現(xiàn)家族中一級(jí)親屬有腫瘤史者是普通女性的4.252倍；唱麗榮的研究則進(jìn)一步證實(shí)家族惡性腫瘤史者患病的危險(xiǎn)性是普通女性的5.47倍，且一級(jí)親屬腫瘤史者患病的危險(xiǎn)性是普通女性的4.89倍。流行病學(xué)特點(diǎn)生育、節(jié)育史:人工流產(chǎn)和使用避孕藥會(huì)增加子宮肌瘤的危險(xiǎn)，一方面人工流產(chǎn)易對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生創(chuàng)傷性刺激，從而影響機(jī)體內(nèi)分泌機(jī)制，使體內(nèi)激素水平紊亂，雌激素增加，從而誘發(fā)子宮肌瘤。另一方面，流產(chǎn)導(dǎo)致子宮局部損傷，可使局部表皮生長(zhǎng)因子分泌增多，從而誘發(fā)子宮肌瘤。避孕藥由不同類型的雌激素和孕激素組成，長(zhǎng)期服用可能使子宮肌層局部高雌、孕激素環(huán)境而發(fā)生子宮肌瘤。輔助檢查超聲波檢查：最普遍的輔助診斷手段，通過(guò)該現(xiàn)象可以顯示出子宮形狀的增大，形狀是否規(guī)則，肌瘤的數(shù)目、位置、大小以及肌瘤內(nèi)部是否均勻或者液化、囊變等表現(xiàn)性狀。診斷性刮宮：探測(cè)確定宮腔內(nèi)是否存在腫瘤，以及它所處的部位。對(duì)于子宮異常出血的患者，需要對(duì)其進(jìn)行子宮內(nèi)膜是否病變的檢測(cè)。輔助檢查宮腔鏡檢查：利用宮腔鏡檢查，可以直接形象的觀察到宮腔的形態(tài)，是否存在贅生物，對(duì)于粘膜下腫瘤的檢測(cè)具有重要作用。腹腔鏡檢查：通過(guò)此儀器可以直接觀察出子宮的大小、形態(tài)、腫瘤的生長(zhǎng)位置并對(duì)腫瘤進(jìn)行初步判斷，對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行判斷。臨床表現(xiàn)陰道異常出血：是該疾病的主要表現(xiàn)腹部包塊：觸摸患者腹部會(huì)感覺(jué)到腫瘤病灶的存在腹痛排尿障礙、不孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)等情況,對(duì)其身體健康造成嚴(yán)重影響，白帶增多月經(jīng)量增多，月經(jīng)周期延長(zhǎng)，甚至是貧血保守治療藥物治療：雄激素：多用于圍絕經(jīng)期，患者月經(jīng)量多，經(jīng)子宮內(nèi)膜病理檢查除外惡性變后，臨床上常用甲基睪丸素。米非司酮:可抑制排卵，用藥后出現(xiàn)閉經(jīng)，對(duì)月經(jīng)周期正常、經(jīng)量增多、貧血重、或不愿手術(shù)的肌瘤患者，能短期內(nèi)緩解癥狀、減少失血。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑:抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至"去勢(shì)"水平，從而使肌瘤縮小達(dá)到治療的目的。

保守治療其他藥物治療包括達(dá)那唑、芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體（ER）修飾劑及PR修飾劑等，應(yīng)用并不廣泛，部分尚在試驗(yàn)階段。中藥治療：常用的中成藥有桂枝茯苓膠囊、消癥合劑、宮瘤清膠囊、雷公藤多甙等。高強(qiáng)度聚焦超聲B超引導(dǎo)射頻消融術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞、手術(shù)治療開(kāi)腹全子宮切除術(shù)：切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較多、對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境干擾大，感染率高，胃腸道功能恢復(fù)較慢，住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)：目前最大困難是術(shù)中出血、殘腔縫合困難以及術(shù)后復(fù)發(fā)。子宮肌瘤剝除術(shù)：保留生育功能女性的理想術(shù)式手術(shù)治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（ＵＡＥ）高強(qiáng)度聚焦超聲（ＨＩ－ＦＵ）治療手術(shù)指征：B超檢查診斷為子宮肌瘤(漿膜下或肌壁間肌瘤);臨床上有月經(jīng)改變,尿頻及其它不適;婦科檢查:子宮<12周孕大小。術(shù)前護(hù)理清潔陰道：術(shù)前3天每日用0.5%碘伏大棉球擦洗陰道2次，術(shù)日晨用0.25%碘伏擦洗陰道后穹隆和陰道前后壁及宮頸3～4次。健康教育以及心理護(hù)理干預(yù)：宮肌瘤患者常表現(xiàn)出焦慮、恐懼和自卑心理，患者及家屬對(duì)治愈要求非常強(qiáng)烈。作為護(hù)理人員應(yīng)用親切的語(yǔ)言、關(guān)愛(ài)的態(tài)度，并運(yùn)用自己掌握的醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識(shí)，耐心地給患者做好解釋工作。向患者介紹醫(yī)院的醫(yī)療條件，介紹手術(shù)的手術(shù)名稱、需要的麻醉方法；介紹主管醫(yī)生、護(hù)士的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；介紹同病房已治愈的相同病例，從而使患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員。術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者做好輔助檢查如心肺功能檢查、盆腔超聲、心電圖、血常規(guī)、血型、血凝常規(guī)、肝、腎功能等；要求患者在術(shù)前1d淋浴，做好個(gè)人衛(wèi)生。在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)區(qū)剃毛備皮，備皮完成后用溫水擦洗；按手術(shù)要求灌腸，做好腸道準(zhǔn)備工作；在術(shù)前8h禁食、6h禁飲，手術(shù)當(dāng)天安置導(dǎo)尿管。保證足夠營(yíng)養(yǎng)及進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)，適應(yīng)手術(shù)對(duì)機(jī)體的消耗，密切觀察病情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。急性出血期患者應(yīng)指導(dǎo)減少活動(dòng)，臥床以減輕盆腔出血狀況，避開(kāi)月經(jīng)期，手術(shù)最佳日期為月經(jīng)過(guò)后3d~7d。對(duì)陰道出血者應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗炎止血治療，保持陰道清潔，防止術(shù)后感染。術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理：術(shù)后應(yīng)向麻醉師了解患者的術(shù)中基本情況，沒(méi)特殊情況按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，幫助患者去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，常規(guī)吸氧6h，提高血氧飽和度，開(kāi)腹患者腹部壓沙袋8h，留置尿管24-48h.心電監(jiān)護(hù)6h，每30min測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸，平穩(wěn)后停止。同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)密觀察陰道、傷口敷料有無(wú)滲血，導(dǎo)尿管是否通暢，顏色變化，發(fā)現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿等情況立即報(bào)告醫(yī)生若有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。腹脹護(hù)理：患者由于手術(shù)切口較大，特別是術(shù)后第1天，因腸功能未恢復(fù)，會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛等表現(xiàn)，因此，需鼓勵(lì)患者術(shù)后做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多翻身，盡早下床活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理飲食護(hù)理：手術(shù)和麻醉可影響胃腸功能，因此手術(shù)當(dāng)日禁食，待排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后改為半流質(zhì)飲食，勿進(jìn)牛奶、雞蛋、豆?jié){、甜食等易引起腹脹的食物。導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管、引流管，保持管道通暢，并防止其受壓、扭曲或滑脫。觀察并記錄尿液、引流液的量、顏色和性質(zhì)；避免尿液反流引發(fā)感染。每天使用聚維酮碘消毒液擦洗會(huì)陰部2～3次，并保持患者會(huì)陰部清潔、干燥。術(shù)后護(hù)理疼痛的護(hù)理:麻醉作用消失后，患者會(huì)感到切口疼痛，通常術(shù)后24h內(nèi)最明顯，48h后逐漸減輕。持續(xù)而劇烈的疼痛會(huì)使患者更加焦慮不安、失眠，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)給予止痛。使用鎮(zhèn)痛泵者仔細(xì)觀察鎮(zhèn)痛泵的連接、運(yùn)行情況和鎮(zhèn)痛效果，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理，并作好護(hù)理記錄;未使用鎮(zhèn)痛泵者可根據(jù)疼痛情況按醫(yī)囑給予哌替啶、強(qiáng)痛定或曲馬多等止痛藥物。若術(shù)后72h后仍有持續(xù)而劇烈的疼痛或疼痛緩解后又加劇，應(yīng)警惕切口感染的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理早期活動(dòng)：患者術(shù)后早期活動(dòng)可預(yù)防肺部感染，防止血栓形成，并可減輕患者腹脹癥狀。術(shù)后6h為患者墊上軟枕，抬高床頭取半臥位，可逐漸做翻身的動(dòng)作。術(shù)后第1天拔出導(dǎo)尿管后即可下床活動(dòng)，以促進(jìn)膀胱排尿，肛門(mén)排氣，并減少腸粘連、腸梗阻和靜脈栓塞的發(fā)生。術(shù)后第3天切口換藥，檢查有無(wú)滲血及液化等并常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)觀察，是否感染。一般術(shù)后7d拆線術(shù)后并發(fā)癥出血：術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察傷口處有無(wú)滲血、滲液及紅腫等，保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)更換傷口敷貼；同時(shí)觀察陰道流血量，陰道有少許淡紅色、點(diǎn)滴狀出血，一般情況下2～3d可自行消失，若發(fā)現(xiàn)出血量多于月經(jīng)量，即視為異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理產(chǎn)氣腹后不適：由于術(shù)中使用二氧化碳以及手術(shù)體位、麻醉反應(yīng)等影響，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹脹、皮下氣腫、肩背酸痛等不適感，還有部分患者表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難等，一般無(wú)須特別處理，術(shù)后2～3d后會(huì)自行消失。出院指導(dǎo)出院后注意休息，2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，盡量減少正在愈合的腹部肌肉用力，避免從事增加盆腔充血的活動(dòng)。未經(jīng)醫(yī)生同意，避免陰道沖洗和性生活，以免影響陰道殘端愈合，引起逆行感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，吃營(yíng)養(yǎng)豐富食物，多吃水果。多喝水，保持大便通暢術(shù)后1個(gè)月可淋浴，定期復(fù)查。預(yù)防子宮肌瘤

注意隨著年齡的增長(zhǎng)適當(dāng)提高婦科檢查的頻率；更加注重生殖器官的衛(wèi)生情況，即時(shí)治療各種婦科炎癥；選擇適當(dāng)?shù)谋茉泄ぞ?，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)及攝入雌激素類避孕藥；有家族腫瘤史的女性要更加警惕自身的身體變化，定時(shí)婦檢及選擇更加健康的生活模式；學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒，保持積極樂(lè)觀向上的心態(tài)。適度的體力活動(dòng)可降低發(fā)生子宮肌瘤的危險(xiǎn)性，是子宮肌瘤的一個(gè)保護(hù)因素。因此，應(yīng)該倡導(dǎo)中老年女性改變不良的生活習(xí)慣，適度地進(jìn)行各種類型的體力活動(dòng)，可有效地預(yù)防子宮肌瘤的發(fā)生。學(xué)習(xí)完子宮肌瘤相關(guān)知識(shí)后，針對(duì)患者提出的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題恐懼：與知識(shí)缺乏有關(guān)有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)：術(shù)后有引流管自理能力缺陷：術(shù)后臥床有關(guān)謝謝！規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開(kāi)展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象病歷書(shū)寫(xiě)及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，訪談師資和培訓(xùn)對(duì)象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無(wú)疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績(jī)＜80分：

不得分

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的

對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師對(duì)該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房

對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見(jiàn)病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見(jiàn)病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過(guò)程中存在的疑難問(wèn)題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開(kāi)，總時(shí)長(zhǎng)45-60分鐘②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過(guò)b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問(wèn)題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動(dòng)態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級(jí)醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語(yǔ)言流利、表達(dá)