血液透析濾過

關(guān)于血液透析濾過課件概述:

血液透析濾過（HDF）,是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法，其目的是在透析清除小分子毒素的同時，增強對中分子毒素的清除作用。第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月

HDF的工作機制與血液透析相同，包括溶質(zhì)的彌散、對流和水分的超濾。血液透析的溶質(zhì)清除主要依靠彌散功能，對流只占極小比例，而HDF由于超濾量大幅度提高，溶質(zhì)通過對流清除的比例明顯增大；血液透析由于膜的孔徑較小，只能清除小分子毒素，而HDF采用高分子合子膜，孔徑增大，能有效清除中分子毒素。第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月

血液濾過（HF）是不同于血液透析的另一種血液凈化方法。它模擬正常人腎臟的腎小球濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥物質(zhì)。血液透析則依賴透析膜兩側(cè)物質(zhì)的濃度差與滲透壓差所產(chǎn)生的擴散作用來進行溶質(zhì)和水分的交換。因此，HF是一種比血透更接近正常腎小球濾過生理的腎臟替代治療。第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月器材:

透析濾過器的構(gòu)造與透析器相同，為空心纖維狀，有血室和透析液室之分，血液和透析分別有進出口。膜多由聚砜膜或聚丙烯腈膜等高分子合成膜制成，面積與透析器一致，1.2～2.0m2,超濾系數(shù)（Kuf）一般均在150ml/h.kpa以上，通透性介于透析和血濾之間。第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月透析濾過機無單獨專用的血液透析濾過機，而是在透析機的基礎(chǔ)上增加HDF功能。有HDF功能的透析機應具備以下條件。能進行碳酸氫鹽透析具有足夠的超濾能力一般透析可設置的最大超濾率不超過3kg/h,HDF因需要大量超濾以提高對流效果且防止高通透性的反超濾，故超濾率應超過3kg/h以上。第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月血透透析濾過第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月

增設置換液平衡系統(tǒng)

HDF時大量超濾液從體內(nèi)排出，需要輸入等量置換液進行平衡。為防止血容量的快速丟失或急驟擴張，引起低血壓或心衰，要求機器具有準確的容量超濾系統(tǒng)和置換液輸入平衡系統(tǒng)，一般機器均安裝置換液泵以控制置換液的輸入量，由機器根據(jù)所設置的置換量和實際超濾量由機器自動調(diào)節(jié)輸入速度。第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月需有置換液加熱裝置，由于大量的輸注置換液，單靠透析液加熱不足以維持血液的溫度，大多數(shù)機器附有加熱裝置，使置換液溫度提高到37。C。第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月置換液置換液成分及含量與血液濾過置換液相同，含鉀、鈉、氯、鈣、鎂、及葡萄糖，堿基多采用乳酸根離子或碳酸氫根離子。目前置換液供給有兩種方式：外掛式和內(nèi)生式。外掛式使用袋裝或瓶裝的無菌無熱原的置換液，懸掛在機器上，通過置換液管連接到血路，由平衡稱或置換液泵控制輸入：第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月

內(nèi)生式是利用透析機的透析液供給系統(tǒng)，將配制好的透析液一部分通過能濾過細菌和致熱原的濾器，在透析同時生成置換液直接使用，此時置換液成分及濃度與透析液相同。第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月技術(shù)要點

HDF體外循環(huán)的建立及透析部分的操作與血液透析相同，連接置換液時應注意無菌操作。

HDF根據(jù)置換液輸入血路的部位不同，分為前稀釋和后稀釋兩種方式。置換液在透析濾過器動脈口之前輸入為前稀釋。在透析濾過器的靜脈口之后輸入為后稀釋。第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月前稀釋將血液稀釋后進入透析濾過器，減小血液毒素的濃度，影響毒素的清除效果，但濾器不易凝血。后稀釋在血液大量濾出超濾液之后將置換液與濃縮了的血液混合回輸體內(nèi)，毒素清除效率高，但因血液濃縮比例高，如血流量不足或肝素用量不當，易發(fā)生濾器凝血。第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月靜脈濾過器動脈置換液濾出液前稀釋法血濾過肝素第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月靜脈濾過器動脈濾出液置換液后稀釋法肝素第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月治療時間在透析濾過器和透析流量固定的情況下，治療時間取決于透析時間和置換液量，一般治療時間與常規(guī)的血液透析相同，為4～5小時，置換液為8～10L。HDF對溶質(zhì)的清除率等于透析彌散的清除率加上對流的清除率。

患者凈超濾量等于總超濾量減去置換液量第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月置換液量的計算

1、體重計算法按患者體重的40—50%計算

2、尿素動力學計算每周置換液量（L）＝每周蛋白質(zhì)攝入量（g）×0.12×70.7（g/L）計算出每周置換液量可分2～3次HF第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月3、殘余腎功能計算法因為HF時濾出液中的溶質(zhì)濃度與血漿水相同，所以1ml濾出液即等于1ml的尿素清除率。如果患者的殘余腎功能為0，而又要求通過HF替代腎功能、達到5ml/min的尿素清除率的話，那么每天需要濾出和置換7.2L,每周需50.4L。通常HF治療的置換液用量為每周60～90L，相當于6～9ml/min的清除率。若患者的殘余腎功能為5ml/min,那么HF治療后的總清除率則可達10ml/min。第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月肝素的用量肝素用量的調(diào)節(jié)方法與血液透析相同，調(diào)節(jié)時應考慮以下因素，后稀釋法的肝素用量要比前稀釋法的用量大；置換量增大，超濾率增加，血液濃縮程度加重，肝素用量也應增大。第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月患者的選擇

HDF的主要目的是利用透析濾過膜來清除中分子毒素，故尿毒癥患者出現(xiàn)中分子物質(zhì)積蓄的表現(xiàn)時，均可考慮HDF治療；與血液濾過相比，HDF不僅能清除中分子物質(zhì)，還能保證不影響小分子毒素的清除效果，特別適用于需要血濾又不能增加透析次數(shù)的患者。

HDF具有心血管狀態(tài)穩(wěn)定的特點，故適用于常規(guī)血透中易發(fā)生低血壓和不耐受超濾的患者。第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月1、HDF由于輸入大量的置換液，如無菌操作不當或換液質(zhì)量有問題，極易發(fā)生寒顫發(fā)熱。如置換液為內(nèi)生式，則應定期更換濾器，經(jīng)常對置換液進行細菌培養(yǎng)，防止熱原反應。并發(fā)癥及注意事項第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月2、少數(shù)患者在首次行HDF時，出現(xiàn)頭昏、胸悶或全身不適等非特異性癥狀，偶有心動過速，這些癥狀難以解釋，可能是由于HDF同時清除體內(nèi)某些有用物質(zhì)，如激素等，造成了內(nèi)環(huán)境紊亂所致，暫時減少血流量、減少置換量，可減輕癥狀，大多數(shù)患者經(jīng)數(shù)次HDF治療后會適應。第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月

3、無加熱裝置的HDF，置換液流量大時患者可能出現(xiàn)寒顫、發(fā)抖，尤其在冬天。此時宜采取前稀釋法，并將置換液預熱。第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月

4、超濾設置不當、機器故障導致液體進出量失衡，可引起低血壓或心衰，應即找出原因，排除故障，否則應停止HDF，進行血透，同時調(diào)整超濾量，糾正低血壓或心衰。第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月

5、由于采用高分子合成膜，生物相容性提高，過敏反應發(fā)生率明顯減少，但由于膜的通透性增高，在超濾率較小時，可能發(fā)生反超濾。故要求HDF的置換量足夠大，避免使用透析濾過器進行血液透析。第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月1、血液濾過與血液透析的機理有什么不同？2、前稀釋法與后稀釋法有什么不同？3、血液透析濾過的膜為什么不能在血液透析時使用？4、血液濾過的超濾量怎樣計算？思考題：第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月謝謝！第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月ESRD患者的死亡一半是由于心臟疾病導致的。感染（通常是敗血癥）是第二位（25%）腦血管疾病居第三位（6%）透析患者的死亡原因第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月透析中的心搏停止患者在透析中心搏停止并不少見，所有的醫(yī)療和護理人員應該進行先進的（心臟）生命支持培訓，并應配備復蘇設備。理想化的做法是所有患者均應講明在心搏停止事件中他們的意愿，并用文件明確地加以證明，一般來講醫(yī)生認為復蘇對大部分ESRD患者是無用的，它與多種疾病狀態(tài)（除了明確定義的狀況、如心肌梗死后）相關(guān)，然而大部第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月分患者認為這是一種有用的干預手段。需要對患者進行有關(guān)心搏停止后復蘇的作用和可能結(jié)果的教育。

必須與透析所致的低血壓、急性心肌梗死、心律失常、嚴重的肺水腫以及肺栓塞（罕見）相鑒別。心搏停止的原因與高鉀、心律失常有關(guān)。第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月透析中心搏停止的治療同心肺復蘇步驟第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月退出透析

一些患者及家庭感到進行透析的生活質(zhì)量差得讓他們寧夏選擇死亡，這種情況并非不常見。透析是一種醫(yī)學治療，不是維持存活的一種自然手段---因此從倫理角度來講，退出透析與給患者停止進食（舉個例子）是有很大區(qū)別的。停止透析與安樂死也不一樣；患者被允許自然的死亡，而不是給予一個中毒劑量的藥物。第33頁,共37頁，星期六，2024年，5月在美國透析患者中超出20%的死亡是由于退出透析導致的。在英國及其他國家這一比例低于美國。退出透析后患者多在7～14天死亡。退出透析不等于是拒絕透析。第34頁,共37頁，星期六，2024年，5月每周透析次數(shù)的問題

開展長時間透析國家（歐洲國家透析時間大于美國），患者每周Kt/V（尿素清除分數(shù)）值比較高，總體死亡率相應較低。