結(jié)膜炎癥狀治療課件

結(jié)膜病

結(jié)膜病是最常見的眼科疾病之一。細菌性結(jié)膜炎、病毒性結(jié)膜炎的患者眼紅、分泌物增多，影響日常生活;另一些結(jié)膜病如翼狀胬肉等則影響眼部外觀。結(jié)膜病的種類頗多,彼此之間如何鑒別？常見的結(jié)膜病如何治療?今天我們共同學(xué)習(xí)結(jié)膜炎的體征、臨床意義及治療措施,闡述常見結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)和治療原則。第一節(jié)概述.1.結(jié)膜是由眼瞼緣間部末端開始,覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透透明黏膜組織,由球結(jié)膜,瞼結(jié)膜和穹隆部結(jié)膜三部分構(gòu)成成,瞼結(jié)膜與瞼板結(jié)合緊密。角結(jié)膜緣外的球結(jié)膜和穹窿部結(jié)膜則與眼球結(jié)合疏松。2.結(jié)膜從組織學(xué)上分為上皮層和黏膜下基質(zhì)質(zhì)層。

1)結(jié)膜上皮層的細胞形態(tài)變異很大,球結(jié)膜以復(fù)層鱗狀上皮為主,瞼結(jié)膜上皮為復(fù)層立方狀向穹隆部逐漸過渡為柱狀上皮。

2)結(jié)膜的基質(zhì)層由疏松結(jié)締組織組成,并且含有由淋巴細胞和其他的白細胞組成的結(jié)膜相關(guān)淋巴樣組織。

3.結(jié)膜富含神經(jīng)和血管。

1)瞼結(jié)膜與眼瞼有共同的血液供應(yīng),球結(jié)膜血液供應(yīng)來源于眼動脈分支的睫狀前動脈。

2)結(jié)膜感覺由第V腦神經(jīng)眼支的淚腺,眶滑車和眶下神經(jīng)分支支配。

4.結(jié)膜上皮與角膜上皮、淚道黏膜上皮及淚腺腺開口的上皮相延續(xù),關(guān)系密切,因此這些些部位的疾病容易相互影響。1)結(jié)膜大部分暴露于外界,易受外界環(huán)境的刺激和微生物感染而致病,最常見的疾病為結(jié)膜炎,其次為變性疾病。

2)結(jié)膜上皮細胞損傷通常在I~2天內(nèi)可修復(fù),而結(jié)膜基質(zhì)的修復(fù)伴有新生血管的生長,修復(fù)過程受血管生成數(shù)量、炎癥反應(yīng)程度、組織更新逮度等等因素影響。

3)結(jié)膜的淺表層通常由疏松組織構(gòu)成,在損傷后不能恢復(fù)為與原先完全相同的組織。深層的組織(纖維組織層)損傷修復(fù)后,成纖維細胞過度増生,分泌膠原使結(jié)膜組織黏附于鞏膜,這也是經(jīng)結(jié)膜切口的的內(nèi)眼手術(shù)后結(jié)膜瘢痕組織形成的原因。

第ニ節(jié)結(jié)膜炎總論

結(jié)膜與外界環(huán)境的多種理化因素素和微生物相接觸,眼表的特異性和非特異性防護機制使其具有一定的預(yù)防感染和使感染局限的能力,當(dāng)這些防御能力減弱或外界致病因素增強時,將引起結(jié)膜組織的炎癥發(fā)生，其特征是血管擴張,滲出和細胞浸潤,這種炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎(conjunclivitis)。

一、結(jié)膜炎的病因

結(jié)膜炎是眼科最常見的疾病之一,其致病原原因可分為微生物性和非微生物性兩大類類,根據(jù)不同來源可為外源性或內(nèi)源性,也可因鄰近組織炎癥蔓延而致。

1.最常見的是微生物感染,致病微生物可為細菌、病毒、衣原體，偶見真菌、立克次體和寄生蟲感染。

2.物理性刺激和化學(xué)性損傷也可引起結(jié)膜炎。

3.有部分結(jié)膜炎是由免疫性病變（過敏性）、與全身狀況相關(guān)的內(nèi)因（肺結(jié)核、梅毒、甲狀腺病等）、鄰近組織炎癥蔓延引起。二、結(jié)膜炎的分類

1.根據(jù)結(jié)膜炎的發(fā)病快慢可分為超急性、急性或亞急性、慢性結(jié)膜炎。一般而言，病程少于3周有為急性結(jié)膜炎，而超過3周者為慢性結(jié)膜炎。

2.根據(jù)病因可分為感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性，全身疾病相關(guān)性、繼發(fā)性和不明原因性結(jié)膜炎。按結(jié)膜對病變反應(yīng)的主要形態(tài)可分為乳頭性、濾泡性、膜性／假膜、瘢痕性和肉芽腫性結(jié)膜炎。三、結(jié)膜炎的常見體征

結(jié)膜炎癥狀有異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。重要的體征有結(jié)膜充血、水腫、滲出物、乳頭增生、濾泡、真膜和假膜、肉芽腫、假性上臉下垂，耳前淋巴結(jié)腫大等。（一）結(jié)膜充血

急性結(jié)膜炎最常見的體征。可由多種因素刺激引起，包括感染、化學(xué)性煙霧、風(fēng)、紫外線輻射和長期局部用藥等。結(jié)膜充血的特點是表層血管充血，以穹窿部明顯，向角膜緣方向充血減輕，這些表層血管可隨結(jié)膜機械性移動而移動，并于局部滴用腎上腺素后充血消失。（二）結(jié)膜分泌物

各種急性結(jié)膜炎共有的體征。分泌物可為膿性、黏膿性或漿液性、水樣等。

1.細菌侵及結(jié)膜后可致多形核白細胞反應(yīng)，起初分泌物呈較稀的漿液狀，隨著杯狀細胞分泌黏液及炎癥細胞和壞死上皮細胞的增加。分泌物變成黏液性及膿性。最常引起膿性分泌物的病原體是淋球菌和腦膜炎球菌，其他致病菌通常引起黏液膿性分泌物。

2.過敏性結(jié)膜炎分泌物呈黏稠絲狀。

3.病毒性結(jié)膜炎的分泌物呈水樣或漿液性。

（三）乳頭增生

結(jié)膜炎癥的一種非特異性體征。多見于臉結(jié)膜，由增生肥大的上皮層皺疊或隆凸而成，裂隙燈下見中心有擴張的毛細血管到達頂端，并呈輪輻樣散開。

1.上瞼結(jié)膜乳頭主要見于春季結(jié)膜炎和結(jié)膜對異物（如縫線、角膜接觸鏡等）的刺激反應(yīng)，下瞼出現(xiàn)時多見于過敏性結(jié)膜炎。

2.直徑大于1mm的增生乳頭，稱巨乳頭，巨乳頭可見于多種不同病因，如春季角結(jié)膜炎，特應(yīng)性角結(jié)膜炎，接觸鏡、義眼或縫線引起等。（四）濾泡形成

由淋巴細胞反應(yīng)引起，呈外觀光滑，半透明隆起的結(jié)膜改變。大多數(shù)病毒性結(jié)膜炎、衣原體性結(jié)膜炎（除外新生兒包涵體結(jié)膜炎）,一些寄生蟲引起的結(jié)膜炎以及藥物（碘苷、地匹福林、縮瞳劑）引起的結(jié)膜炎都可造成濾泡形成。（五）真膜和假膜

某些病原體感染可引起真膜或假膜，由脫落的結(jié)膜上皮細胞、白細胞、病原體和富含纖維素性的滲出物混合形成。

1.真膜是嚴重炎癥反應(yīng)滲出物在結(jié)膜表面凝結(jié)而成，累及整個上皮，強行剝除后創(chuàng)面粗糙，易出血。

2.假膜是上皮表面的凝固。去除后上皮仍保持完整。

3.腺病毒結(jié)膜炎是膜形成的最常見病因，其次是原發(fā)性單純皰疹病毒性結(jié)膜炎，其他還包括春季結(jié)膜炎、包涵體性結(jié)膜炎和念珠菌感染性結(jié)膜炎等。

（六）球結(jié)膜水腫

血管擴張時的滲出液進人疏松的球結(jié)膜下組織，導(dǎo)致結(jié)膜水腫，水腫嚴重時，球結(jié)膜可突出于瞼裂之外。

1.急性過敏性結(jié)膜炎、淋球菌或腦膜炎球菌結(jié)膜炎、腺病毒結(jié)膜炎都有明顯的結(jié)膜水腫。

2.除炎癥外，眶靜脈受損或淋巴回流受阻、血管內(nèi)滲透壓低等都可引起結(jié)膜水腫。（七）結(jié)膜下出血

嚴重的結(jié)膜炎如腺病毒和腸道病毒所致的流行性結(jié)膜炎和Kochweeks桿菌所致的急性結(jié)膜炎等，除可出現(xiàn)結(jié)膜充血外，還可出現(xiàn)點狀或片狀的球結(jié)膜下出血，色鮮紅，量多時呈暗紅色。（八）結(jié)膜肉芽腫

肉芽腫一般是由增殖的纖維血管組織和單核細胞、巨噬細胞所構(gòu)成。常見臉板腺囊腫及一些內(nèi)源性疾病如梅毒、貓抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺綜合征等。Parinaud眼腺綜合征表現(xiàn)為單眼肉芽腫性結(jié)膜炎和局部濾泡增殖，常伴有耳前或下頜下淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱和其他全身表現(xiàn)。組織活檢有助于這些疾病的診斷。（九）結(jié)膜瘢痕

單純的結(jié)膜上皮損傷不會導(dǎo)致瘢痕的產(chǎn)生，只有損害累及基質(zhì)層才形成瘢痕。瘢痕早期表現(xiàn)為結(jié)膜穹窿變淺，線狀或星狀、花邊狀的上皮纖維化。長期的結(jié)膜下瘢痕化可引起瞼內(nèi)翻和倒睫等并發(fā)癥。嚴重的瘢痕化終末期表現(xiàn)為結(jié)膜穹窿消失，上皮角質(zhì)化，瞼球粘連，如眼類天皰瘡病。（十）假性上臉下垂

由于細胞浸潤或癜痕形成使上瞼組織肥厚，重量增加而造成下垂，多見于沙眼、漿細胞瘤等。輕度上瞼下垂也可由炎癥細胞浸潤Muller肌造成。（十一）耳前淋巴結(jié)腫大

病毒性結(jié)膜炎的一個重要體征，是和其他類型結(jié)膜炎的重要鑒別點，疾病早期或癥狀輕者無此表現(xiàn)。還可見于衣原體性、淋球菌性和各種可致肉芽腫性結(jié)膜炎和淚腺炎的疾病。需注意兒童瞼板腺感染時也可有耳前淋巴結(jié)腫大。四、結(jié)膜炎的常用診斷方法

1.臨床上可根據(jù)結(jié)膜炎的基本癥狀和體征如結(jié)膜充血、分泌物增多、眼瞼腫脹等，作出診斷。

2.確診是何病因所致的結(jié)膜炎尚需依靠實驗室檢查。實驗室檢查包括細胞學(xué)、病原體的培養(yǎng)和鑒定，以及免疫學(xué)和血清學(xué)檢查等。

3.病史對診斷非常重要。

4.單眼發(fā)病常見于中毒性，藥物性以及外傷引起的結(jié)膜炎。

5.滲出物的類型和炎癥發(fā)生的部位亦是明確診斷的重要依據(jù)。（一）臨床檢查

臨床癥狀和主要體征出現(xiàn)的部位不同有助于結(jié)膜炎的鑒別診斷，其中結(jié)膜濾泡和乳頭出現(xiàn)的位置、形態(tài)、大小均是重要的診斷和鑒別診斷依據(jù)，此外分泌物的多少及性質(zhì)、真膜（假膜）、潰瘍、皰疹、角膜炎及血管翳是否存在，耳前淋巴結(jié)是否腫大，皆有助于診斷，不同結(jié)膜炎的臨床特征和診斷要點將在各論中詳細闡述。（二）病原學(xué)檢查

為了病因診斷和正確治療，有時必須進行病原學(xué)檢查。結(jié)膜分泌物涂片、細菌和真菌的培養(yǎng)、藥物敏感試驗等。如無菌生長，則應(yīng)考慮衣原體或病毒可能性，需做分離鑒定。檢査患者急性期和恢復(fù)期血清中血清抗體的效價也有助于診斷病毒性結(jié)膜炎。（三）細胞學(xué)檢查

不同類型的結(jié)膜炎，其細胞反應(yīng)也不相同。結(jié)膜分泌物涂片檢查Gram染色（鑒別細困種屬）、Giemsa染色（分辨細胞形態(tài)、類型）有助于臨床診斷。

1.細菌性結(jié)膜炎涂片多形核白細胞占多數(shù)。

2.病毒性結(jié)膜炎則是單核細胞特別是淋巴細胞占多數(shù)。

3.假膜形成（流行性角結(jié)膜炎）時中性粒細胞增多，提示結(jié)膜壞死。

4.衣原體性結(jié)膜炎涂片中性粒細胞和淋巴細胞各占一半。

5.過敏性結(jié)膜炎活檢標本中見嗜酸和嗜堿性粒細胞，但結(jié)膜涂片中數(shù)量很少。

6.春季結(jié)膜炎上皮細胞中見大量嗜酸性顆粒。

7.結(jié)膜刮片找到包涵體也有助于沙眼確診。

五、結(jié)膜炎的治療原則

針對病因治療，局部給藥為主，必要時全身用藥。急性期忌包扎患眼。

1．滴眼劑滴眼治療結(jié)膜炎最基本的給藥途徑。對于微生物性結(jié)膜炎，應(yīng)選用敏感的抗菌藥物和（或）抗病毒滴眼劑。必要時可根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏試驗選擇有效的藥物。

2．眼膏涂眼眼膏在結(jié)膜囊停留的時間較長，宜睡前使用，可發(fā)揮持續(xù)的治療作用。

3．沖洗結(jié)膜囊當(dāng)結(jié)膜囊分泌物較多時，可用無刺激性的沖洗液（生理鹽水或3％硼酸水）沖洗，毎天1~2次，以清除結(jié)膜囊內(nèi)的分泌物。沖洗液勿流入健眼，以免引起交叉感染。

4．全身治療嚴重的結(jié)膜炎如淋球菌性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎，除了局部用藥外還需全身使用抗生素。六、結(jié)膜炎的預(yù)后和預(yù)防

大多數(shù)類型的結(jié)膜炎愈合后不會遺留并發(fā)癥，少數(shù)可因并發(fā)角膜炎癥進而損害視力。嚴重或慢性的結(jié)膜炎癥可發(fā)生永久性改變，如結(jié)膜瘢痕導(dǎo)致的瞼球粘連、眼瞼變形或繼發(fā)干眼。

傳染性結(jié)膜炎可造成流行性感染，因此必須做好預(yù)防。結(jié)膜炎多為接觸傳染，故提倡勤洗手、洗臉、不用手和衣袖擦眼。傳染性結(jié)膜炎患者應(yīng)隔離，患者用過的用具必須采取隔離并消毒處理。醫(yī)務(wù)人員檢查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。【病因】常見的致病細菌見表7-1。

表7-1各型細菌性結(jié)膜炎的常見病原體潛伏期病情常見病原菌超急性（24小時內(nèi)）重度淋病奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌急性或亞急性（數(shù)小時至數(shù)天）中至重度表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌Kochweeks桿菌慢性（數(shù)天到數(shù)周）輕至中度表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌Morax-Axenfeld雙桿菌變形桿菌大腸桿菌假單胞菌屬第三節(jié)細菌性結(jié)膜炎

正常情況下結(jié)膜囊內(nèi)可存有細菌，大約90％的人結(jié)膜囊內(nèi)可分離出細菌，其中35％的人更可分離出一種以上的細菌，這些細菌可通過釋放抗生素樣物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，減少其他致病菌的侵表。當(dāng)致病菌的侵害強于宿主的防御功能或宿主的防御功能受到破壞的情況下，患者眼部有不同程度的結(jié)膜充血和結(jié)膜囊膿性、黏液性或黏膿性分泌物時，應(yīng)懷疑細菌性結(jié)膜炎（Dacterialconjunctivitis)。按發(fā)病快慢可分為超急性（24小時內(nèi)）、急性或亞急性（數(shù)小時至數(shù)天）慢性（數(shù)天至數(shù)周）。按病情的嚴重情況可分為輕、中、重度。急性結(jié)膜炎通常有自限性，病程在2周左右，局部有效治療可以減輕炎癥程度和縮短疾病持續(xù)時間，給予敏感抗生素治療后，在幾天內(nèi)痊愈。慢性結(jié)膜炎無自限性，治療較棘手。

【臨床表現(xiàn)】急性乳頭狀結(jié)膜炎伴有卡他性或黏液膿性滲出物是多數(shù)細菌性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)。最初單眼發(fā)病，通過手接觸傳播后波及雙眼。患者眼部刺激感和充血，早晨醒來瞼緣有分泌物，起初分泌物呈較稀的漿液性，隨病情進展變成黏液性及膿性。偶有眼瞼水腫，視力一般不受影響，角膜受累后形成斑點狀上皮混濁，可引起視力下降。細菌性結(jié)膜炎乳頭增生和濾泡形成的嚴重程度取決于細菌毒力，包括侵襲力。

1．超急性細菌性結(jié)膜炎（hyperacutebacterialconjunctivitis）由奈瑟菌屬細菌（淋球菌或腦膜炎球菌）引起。其特征為，潛伏期短（10小時至2~3天不等），病情進展迅速，結(jié)膜充血水腫伴有大量膿性分泌物。約有15%~40％患者迅速引起角膜混濁、浸潤，周邊或中央角膜潰瘍，若治療不及時，幾天后可發(fā)生角膜穿孔，嚴重威脅視力。

1）淋球菌性結(jié)膜炎成人主要是通過生殖器﹣眼接觸傳播而感染。

2）新生兒主要是分娩時經(jīng)患有淋球菌性陰道炎的母體產(chǎn)道感染，發(fā)病率大約為0.04%。

3）奈瑟氏腦膜炎球菌性結(jié)膜炎最常見患病途徑是血源性播散感染，也可通過呼吸道分泌物傳播。

新生兒淋球菌性結(jié)膜炎（gonococcalconjunctivitis）潛伏期2-5天，多為產(chǎn)道感染，出生后7天發(fā)病者為產(chǎn)后感染。雙眼常同時受累。有畏光、流淚，結(jié)膜高度水腫，重者突出于瞼裂之外，可有假膜形成。分泌物由病初的漿液性很快轉(zhuǎn)變?yōu)槟撔?，膿液量多，不斷從瞼裂流出，故又有“膿漏眼”之稱。常有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。嚴重病例可并發(fā)角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎。

2．急性或亞急性細菌性結(jié)膜炎（acuteorsubacuteconjunctivitis）又稱“急性卡他性結(jié)膜炎”，俗稱“紅眼病”．傳染性強，多見于春秋季節(jié)，可散發(fā)感染，也可流行于學(xué)校、工廠等集體生活場所。發(fā)病急，潛伏期1~3天，兩眼同時或相隔1~2天發(fā)病。發(fā)病3~4天炎癥最重，以后逐漸減輕，病程多少于3周。最常見的致病菌是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌及肺炎雙球菌。近十年來致病菌種發(fā)生演變，構(gòu)成比最高由原來的金黃色葡萄球菌演變?yōu)楸砥て咸亚蚓?/p>

(1)表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌性結(jié)膜炎，患者多伴有瞼緣炎，任何年齡均可發(fā)病，晨起由于黏液膿性分泌物糊住眼睛而睜眼困難．較少累及角膜。

(2）肺炎雙球菌性結(jié)膜炎有自限性，兒童發(fā)病率高于成人。潛伏期大約2天，結(jié)膜充血、黏液膿性分泌物等癥狀在2~3天后達到頂點。

（3）流感嗜血桿函是兒童細菌性結(jié)膜炎的最常見病原體。潛伏期約24小時，臨床表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫，球結(jié)膜下出血，膿性或黏液膿性分泌物，癥狀3~4天達到高峰，在開始抗生素治療后7~10天癥狀消失，不治療可復(fù)發(fā)。

(4）其他：白喉桿菌引起的急性膜性或假膜性結(jié)膜炎。最初眼瞼紅、腫、熱、痛，可伴有耳前淋巴結(jié)腫大，嚴重病例球結(jié)膜面可有灰白色﹣黃色膜和假膜形成，壞死脫落后形成瘢痕。本病有強傳染性，需全身使用抗生素。

3．慢性細菌性結(jié)膜炎（chronicconjunctivitis）可由急性結(jié)膜炎演變而來，或毒力較弱的病原菌感染所致。表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和摩拉克菌是慢性細菌性結(jié)膜炎最常見的病原體。

慢性結(jié)膜炎進展緩慢，持續(xù)時間長，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。患者癥狀多種多樣，主要表現(xiàn)為眼癢、燒灼感、干澀感、眼刺痛及視疲勞。結(jié)膜輕度充血，可有瞼結(jié)膜增厚、乳頭增生，分泌物為黏液性或白色泡沫樣。摩拉克菌可引起眥部結(jié)膜炎，伴外眥角皮膚結(jié)痂、潰瘍形成及瞼結(jié)膜乳頭和濾泡增生。金黃色葡萄球菌引起者常伴有潰瘍性臉緣炎或角膜周邊點狀浸潤。【診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片等檢查，可以診斷。結(jié)膜刮片和分泌物涂片通過Gram和Giemsa染色可在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大量多形核白細胞和細菌。可進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，有全身癥狀的還應(yīng)進行血培養(yǎng)。

【治療】去除病因，抗感染治療，在等待實驗室結(jié)果的同時，局部使用廣譜抗生素，確定致病菌屬后給予敏感抗生素。根據(jù)病情的輕重可選擇結(jié)膜囊沖洗、局部用藥、全身用藥或聯(lián)合用藥。切勿包扎患眼，但可配戴太陽鏡以減少光線的刺激。慢性細菌性結(jié)膜炎治療基本原則與急性結(jié)膜炎相似，需長期治療。各類型結(jié)膜炎波及角膜時應(yīng)按角膜炎治療原則處理。1．局部治療

（1）當(dāng)患眼分泌物多時，可用無刺激性的沖洗劑如3％硼酸水或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。

（2）同部充分使用有效的抗生素滴眼劑和眼藥膏。

2．全身治療

（1）奈瑟菌性結(jié)膜炎應(yīng)全身及時使用足量的抗生素，肌注或靜脈給