醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)P模板

根據(jù)內(nèi)容更換標(biāo)題副標(biāo)題內(nèi)容——演示文件制作部門(mén)——2012年11月11日

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力

（質(zhì)控科）什么是醫(yī)療文書(shū)：

凡是所有記錄記載與患者疾病相關(guān)的資料和報(bào)告都叫做醫(yī)療文書(shū)。比如病歷書(shū)寫(xiě)、處方、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)、常用數(shù)據(jù)及檢驗(yàn)正常值等，其中重點(diǎn)部分為病歷書(shū)寫(xiě)，包括門(mén)（急）診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、規(guī)范性。

2010年7月湖南省衛(wèi)生廳編著《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》修訂版。它的修改后出版，促進(jìn)了病歷書(shū)寫(xiě)的科學(xué)化、規(guī)范化、法制化，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)的依據(jù)和承載體。因此，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一。一、病歷的定義二、充分認(rèn)識(shí)病歷的重要性三、寫(xiě)好病歷必須具備的基本素質(zhì)四、寫(xiě)好病歷應(yīng)注意的一些細(xì)節(jié)五、臨床工作中應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題六、相關(guān)法律法規(guī)1.什么是病歷？

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理書(shū)寫(xiě)而成的醫(yī)療檔案資料。2.病歷的重要性·病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料。·可作為醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書(shū)證和主要證據(jù)來(lái)源?！た勺鳛榻】当＝n案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)?！た勺鳛榭己伺R床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。

當(dāng)前病歷已經(jīng)從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變，寫(xiě)病歷就是寫(xiě)法律證據(jù)，你的病歷書(shū)寫(xiě)情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利！3.寫(xiě)好病歷應(yīng)具備的基本素質(zhì)①清楚病歷的組成②最基本的書(shū)寫(xiě)要求③最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)④?chē)?yán)格的時(shí)限要求①

病歷的組成

門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告)醫(yī)學(xué)影像檢查。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意術(shù)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病歷討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。②

基本的書(shū)寫(xiě)要求

·客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

·病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑、碳素墨水，特殊需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用圓珠

筆?！ぴ瓌t上用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征可以使用外文。·如出現(xiàn)錯(cuò)字，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！じ鞣N記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。③

基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)

·主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出·病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不范低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史、流行病學(xué)史）·形式上符合一般格式要求·內(nèi)容上至少不能自相矛盾·診斷符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家臨床版2.0疾病診斷編碼）·首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫(xiě)作者高素質(zhì)的文件·重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)④

時(shí)限要求?病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成

首次病程：8小時(shí)

入院記錄：24小時(shí)D型病歷：12小時(shí)（上級(jí)查房）

病危記錄：每天一次（至少）

手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)

階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日

搶救記錄：搶救后6小時(shí)

出院記錄：出院24小時(shí)

死亡記錄：死亡后24小時(shí)

死亡討論：死亡后一周

4.寫(xiě)好病歷應(yīng)注意的一些細(xì)節(jié)

注意病歷上的簽名

·所有簽名必須手寫(xiě)（電子病歷手寫(xiě)簽名必須備案），絕不允許代簽名。

·簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（包括檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單）

·實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

病歷修改方式符合規(guī)范

·書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)各種記錄

·查房記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、死亡病歷討論記錄等。

書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要有法律敏感性

·書(shū)寫(xiě)實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式。

·手術(shù)記錄等不能照搬模板，應(yīng)該實(shí)事求是。

5.臨床工作中應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題①

要重視護(hù)理人員的病歷②

臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣③

電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題④

患方意見(jiàn)不統(tǒng)一怎么辦？⑤

患方做出明顯不合理決定怎么辦？6.最新法律法規(guī)：《中華人民共和國(guó)民法典》2021年1月1日起執(zhí)行·《民法典》第1219條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊診療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?/p>

解釋：1、與《侵權(quán)責(zé)任法》相比，《民法典》增加了要求向患者“具體”說(shuō)明的要求，該“具體說(shuō)明”的規(guī)定提高了醫(yī)師履行醫(yī)療說(shuō)明義務(wù)的要求和標(biāo)準(zhǔn)。2、《民法典》增加了知情同意取得患者或近親屬“明確”同意，故不能以默示的形式來(lái)推定同意。3、知情同意不限于僅書(shū)面形式，任何能夠被證據(jù)固定和確認(rèn)的方式均可以?！ぁ睹穹ǖ洹返?225條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供。·《民法典》第1222條規(guī)