子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)診斷和標(biāo)準(zhǔn)化分期

子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)診斷和標(biāo)準(zhǔn)化分期北京大學(xué)第一醫(yī)院朱穎

一、子宮正常解剖及影像表現(xiàn)（一）子宮正常解剖及影像表現(xiàn)子宮正常解剖是帶狀分層，在T2影像學(xué)表現(xiàn)也是一個(gè)清晰的帶狀解剖結(jié)構(gòu)。如PPT2圖示：一般宮腔在正常狀態(tài)下是閉合的，最內(nèi)層藍(lán)色線條勾勒出的是子宮內(nèi)膜層，均勻明亮的高信號(hào)，并且它的厚度隨著生理周期的變化而變化，它在組織學(xué)上對(duì)應(yīng)的是子宮內(nèi)膜。在子宮內(nèi)膜外面是結(jié)合帶，這一部分內(nèi)肌層在組織學(xué)上是比較致密的平滑肌纖維，在T2表現(xiàn)特征性的低信號(hào)，結(jié)構(gòu)比較清晰（綠色線條）。外肌層的平滑肌組織相對(duì)比較疏松，在T2上表現(xiàn)中等信號(hào)，不均勻，隨著生理周期變化而變化。（二）正常子宮MR表現(xiàn)正常子宮MR表現(xiàn)除了隨著生理周期變化而變化，還會(huì)隨著年齡發(fā)生改變，絕經(jīng)后的子宮相對(duì)于育齡期的子宮，如PPT3圖示：它的體積變小，宮頸相對(duì)固定，變化不大，宮體變化比較大，所以宮體和宮頸的比例相對(duì)減小，絕經(jīng)后內(nèi)膜變薄，結(jié)合帶變模糊。子宮在MR上也可見帶狀解剖結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜層低強(qiáng)化。在動(dòng)態(tài)早期，內(nèi)膜和肌層的交界處，可見有均勻明亮的線樣高強(qiáng)化，稱為內(nèi)膜下強(qiáng)化。通過內(nèi)膜下強(qiáng)化可觀察腫瘤是否侵入到肌層，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的早期和中期，它的強(qiáng)化是不同步、不均勻，中間結(jié)合帶和外肌層強(qiáng)化不一致，到了延遲期之后，內(nèi)肌層和外肌層的強(qiáng)化基本一致。二、MR掃描進(jìn)行MR掃描之前患者的準(zhǔn)備，經(jīng)期不宜行MR檢查，一般內(nèi)膜癌發(fā)生年齡比較晚；禁食6小時(shí)；使用腸蠕動(dòng)抑制劑，減少盆腔偽影，有利于對(duì)子宮和盆腔結(jié)構(gòu)的觀察；膀胱盡量保持在半充盈的狀態(tài)。（一）MR序列-基本序列矢狀位顯示子宮分帶解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度，是子宮內(nèi)膜癌最經(jīng)典的一個(gè)方向。斜軸位顯示腫瘤浸潤(rùn)深度；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。斜冠狀位顯示子宮分帶解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度；顯示淋巴結(jié)。1.斜軸位vs.軸位如PPT7圖示，矢狀位定位，紅色線標(biāo)志的地方垂直于宮腔。右圖是斜軸位，宮腔局部的橫截面，有利于評(píng)價(jià)腫瘤的浸潤(rùn)深度，也可見盆腔的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。如PPT8圖示，矢狀位定位，右圖相對(duì)于子宮結(jié)構(gòu)是斜軸位，可以更清楚得觀察盆腔解剖/淋巴結(jié)。2.斜軸位和斜冠狀位當(dāng)定位斜冠狀和斜軸位時(shí),要求平行于宮體的斜冠狀（綠線）和垂直于宮體的斜軸位（紅線）。斜軸位和斜冠狀位：個(gè)體化定位。矢狀位：顯示子宮分帶解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度。斜軸位：顯示腫瘤浸潤(rùn)深度；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。斜冠狀位：顯示子宮分帶解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度；顯示淋巴結(jié)。（二）MR序列-3DT2WI如PPT10圖示，矢狀位T2圖像，由于有過剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)生粘連，所以它的形狀比較迂曲，如果斜軸位定位，需要在各個(gè)方向如右側(cè)所標(biāo)進(jìn)行垂直于子宮宮體和宮頸純軸位掃描，增加掃描時(shí)間。3DT2WI做一個(gè)薄層圖像之后就可以根據(jù)需要進(jìn)行多平面重組，既可以掃除純軸位的圖像，也可以任一方向重建斜軸位和斜冠狀，有利于病變細(xì)節(jié)的觀察，現(xiàn)在比較推薦用3DT2WI一站式代替三個(gè)方向的T2序列。（三）MR序列-矢狀位DCEMR的基本序列，除T2之外，還有矢狀位增強(qiáng)掃描，動(dòng)態(tài)矢狀位的增強(qiáng)掃描至少做滿2-3min比較好，因?yàn)榧右话愕?min時(shí)延遲強(qiáng)化比較均勻，適合子宮內(nèi)膜癌和腫瘤的對(duì)比。彌散一般選擇做高b值，同時(shí)可以腹盆腔同時(shí)掃描，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移進(jìn)行有效的解除。如PPT12圖是矢狀位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，最右圖是延遲期子宮肌層強(qiáng)化均勻，這時(shí)和腫瘤達(dá)到最好對(duì)比的時(shí)效。（四）MR序列-DWI彌散序列，腫瘤在彌散上表現(xiàn)顯著高信號(hào)，有利于病灶清除。如PPT13圖示，腫瘤長(zhǎng)在左側(cè)的宮角上，彌散是一個(gè)顯著的高信號(hào)。T2腫瘤和正常內(nèi)膜對(duì)比，彌散不顯著，彌散除了病灶檢出之外，1.如PPT38圖示，腫瘤局限在宮腔內(nèi)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描內(nèi)膜下限完整，浸潤(rùn)深度小于1/2肌層，為FIGOⅠa期。2.如PPT39圖示，局部結(jié)合帶和內(nèi)膜下強(qiáng)化中斷，病灶累及肌層，但深度小于1/2肌層，所以依然是Ⅰa期。3.如PPT40、41圖示，局部結(jié)合帶中斷，腫瘤浸潤(rùn)深度≥1/2肌層，F(xiàn)IGOⅠb期。4.如PPT42圖示，腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。宮頸管增寬，為腫瘤信號(hào)占據(jù)，宮頸間質(zhì)受累。為Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌。5.如PPT43圖示，藍(lán)色箭頭所指左側(cè)卵巢，可見腫瘤信號(hào)樣結(jié)節(jié)，在彌散上是顯著的高信號(hào)，提示發(fā)生卵巢浸潤(rùn)，是Ⅲa期。6.如PPT44圖示，是子宮內(nèi)膜癌同時(shí)伴有宮腔積血，宮腔顯著擴(kuò)張，最右圖所指的宮頸基質(zhì)層的輪廓毛糙，邊界不清楚，提示腫瘤侵犯右側(cè)宮旁組織，為Ⅲb期。7.如PPT45圖示，短徑≥1.0cm類圓形淋巴結(jié)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為Ⅲc1。如PPT46圖示，在右側(cè)的盆帶肌上可見一個(gè)腫瘤樣結(jié)節(jié)，在彌散上很清晰，盆腔有強(qiáng)化，提示發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為Ⅳb期。六、子宮內(nèi)膜癌診斷報(bào)告病理證實(shí)子宮內(nèi)膜癌，然后MR分期。但是有些情況未經(jīng)病理證實(shí)，可通過臨床癥狀、影像學(xué)典型表現(xiàn)進(jìn)行分期。不典型（病理類型鑒別診斷困難）。對(duì)于病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌，均應(yīng)FIGO分期。診斷：如病理提示子宮內(nèi)膜癌，符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期（2009FIGO）。不同情況診斷結(jié)論：腫瘤可見；腫瘤未見；無腫瘤殘留；腫瘤非常微小，可視度有一定限度，看不見腫瘤的直接征象，這種情況下可以結(jié)論符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期。如PPT49圖示，診刮：高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。MR診斷：（診刮示子宮內(nèi)膜癌），符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期。子宮切除手術(shù)病理：全部?jī)?nèi)膜取材，未見腫瘤殘留。最終診斷：子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期