肝膽外科長期吸入甲苯、二甲苯致重度肝損傷病例報告專題分析

肝膽外科長期吸入甲苯、二甲苯致重度肝損傷病例報告專題分析病例資料患者男性，33歲，因“腹脹20余天，加重伴皮膚鞏膜黃染2d”入本院?；颊哂谌朐呵?0d無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后明顯伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉等，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性胃炎”，給予枳術(shù)寬中膠囊治療，效果欠佳。2d前患者腹脹加重，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴乏力、納差、厭油膩，小便呈濃茶水色，無黑便及白陶土樣大便，無發(fā)熱，進(jìn)食少，不思飲食，為進(jìn)一步治療遂來本院門診就診，肝功能示：ALT1905U/L、AST938U/L、TBil124.0μmol/L、DBil100.1μmol/L、ALP161U/L、GGT494U/L；肝膽超聲示：肝實(shí)質(zhì)回聲稍減低；膽囊充盈差，壁增厚。既往體健，無傳染病史及手術(shù)史、血制品應(yīng)用史、毒物接觸史、飲酒史及家族遺傳病史。入院后查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/80mmHg。神志清楚，查體合作。全身皮膚明顯黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜明顯黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。心肺未見異常。腹部飽滿，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛及肌緊張；肝脾未觸及，雙下肢無水腫。入院后進(jìn)一步查甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性；肝病自身抗體均陰性；肝腫瘤標(biāo)志物陰性；血清銅藍(lán)蛋白正常；凝血常規(guī)：PT11.5s、PTA94.00%、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.08；血常規(guī)：WBC3.64×109/L、RBC4.98×1012/L、PLT235×109/L；磁共振胰膽管造影未見明顯異常。初步診斷：肝損傷原因待查，懷疑藥物性肝損傷。入院后囑其停用一切可疑藥物，并予以保肝退黃及促進(jìn)肝細(xì)胞再生治療，經(jīng)治療1個月余，復(fù)查肝功能：ALT79U/L、AST39U/L、TBil36.3μmol/L、DBil25.1μmol/L、ALP99U/L、GGT159U/L。病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)口服保肝藥物，間斷監(jiān)測肝功能，ALT、AST呈小幅度上升趨勢，出院后2個月余復(fù)查肝功能：ALT384U/L、AST243U/L、TBil105.0μmol/L、DBil74.1μmol/L、ALP127U/L、GGT404U/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次住院保肝治療，肝功能正常后出院。出院后繼續(xù)監(jiān)測肝功能，轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)小幅度升高，再次來本院就診?；颊吒喂δ芊磸?fù)異常，考慮患者家中可能存在持續(xù)性肝損傷因素，反復(fù)追問病史，患者訴室內(nèi)燃燒熏香3年余，室內(nèi)氣味重，結(jié)合患者發(fā)病情況，不除外長期吸入某種物質(zhì)導(dǎo)致慢性肝損傷。進(jìn)一步行室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測，結(jié)果見表1。表1患者家中室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測結(jié)果示甲醛、甲苯、二甲苯等均超標(biāo)，尤以甲苯、二甲苯超標(biāo)嚴(yán)重。肝穿刺活組織檢查示肝細(xì)胞區(qū)域性水樣變性，散在點(diǎn)灶狀壞死，偶見融合灶狀壞死；肝竇內(nèi)少量單個核細(xì)胞浸潤，偶見分葉核白細(xì)胞；匯管區(qū)輕度擴(kuò)大，纖維組織輕度增生，中等量以單個核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，輕－中度界面炎（圖1）。圖1肝穿刺活組織檢查HE染色，×100考慮慢性藥物性肝損傷，不除外重疊自身免疫性肝炎，病變程度相當(dāng)于炎癥2～3級、纖維化1～2級。免疫組化：CK19陰性，HBsAg陰性，多發(fā)性骨髓瘤癌基因-1點(diǎn)灶陽性。患者檢測自身抗體均陰性，綜合患者病史及發(fā)病特點(diǎn)，最終診斷為長期吸入甲苯、二甲苯導(dǎo)致慢性肝損傷，囑其停用熏香、開窗通風(fēng)，避免接觸類似物，1個月后復(fù)查肝功能：ALT61U/L、AST33U/L、TBil18.8μmol/L、DBil5.5μmol/L、ALP72U/L，GGT51.6U/L，2個月后肝功能完全恢復(fù)正常，連續(xù)隨訪半年余患者肝功能均在正常范圍。討論甲苯、二甲苯為無色透明液體，具有揮發(fā)性，工業(yè)用途廣泛，主要作為溶劑和黏合劑用于建筑、裝飾材料及人造板家具等領(lǐng)域，具有廣泛的生物學(xué)毒性，進(jìn)入機(jī)體后可造成神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎等多器官損傷。近年來不斷有急性甲苯、二甲苯中毒的病例報道，但慢性中毒導(dǎo)致重度肝損傷的病例少見報道。本例患者接觸熏香多年后出現(xiàn)重度肝損傷，檢測室內(nèi)空氣甲苯、二甲苯水平分別為0.80mg/m3、2.00mg/m3，國家室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)二者均應(yīng)＜0.20mg/m3。本例患者生活環(huán)境中甲苯、二甲苯含量均嚴(yán)重超標(biāo)。本例患者肝組織病理學(xué)檢查示慢性藥物性肝損傷，患者既往無長期藥物應(yīng)用史，故推斷患者慢性肝損傷與長時間接觸甲苯、二甲苯有關(guān)?；颊叨唐趦?nèi)雖未接觸高濃度甲苯、二甲苯，但是長時間接觸低濃度甲苯、二甲苯使其在體內(nèi)蓄積超過肝臟的代謝能力，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，引起中毒性肝炎，患者脫離此環(huán)境后肝功能恢復(fù)正常，從而進(jìn)一步證實(shí)此推斷。但其導(dǎo)致肝組織損傷的確切機(jī)制尚不明確，還需進(jìn)一步研究。甲醛也是一種常見的室內(nèi)空氣污染物，具有刺激性氣味。急性甲醛中毒以眼及呼吸系統(tǒng)急性損害為主要表現(xiàn)，該標(biāo)準(zhǔn)中未提及肝損傷。動物實(shí)驗(yàn)研究表明低濃度甲醛無明顯肝損傷作用。本例患者室內(nèi)甲醛濃度為0.20mg/m3，顯著低于上述實(shí)驗(yàn)劑量。結(jié)合