醫(yī)院脊柱外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告三篇

脊柱外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日脊柱外科腰椎間盤突出癥病例分析專題報(bào)告【一般資料】男45歲貨車司機(jī)【主訴】腰腿伴右下肢放射痛一個(gè)月【現(xiàn)病史】患者主因腰痛伴右下肢放射痛一個(gè)月來(lái)診，訴一個(gè)月前因開車久坐后出現(xiàn)腰腿伴右下肢放射痛，一個(gè)月來(lái)病情反復(fù)發(fā)作，今為求明確診療，特來(lái)我院。入院時(shí)舌質(zhì)淡苔薄白脈玄細(xì)，生命體征平穩(wěn)?！炯韧贰考韧w健，否認(rèn)心腦血管疾病，否認(rèn)糖尿病，高血壓病，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)疫區(qū)牧區(qū)接觸史?！静轶w】體溫36.5心律75呼吸20血壓120/70腰椎生理曲度消失，L3-S1椎旁壓痛陽(yáng)性，右側(cè)為甚，叩擊痛陽(yáng)性，且向右下肢放射痛至小腿外側(cè)。直腿抬高試驗(yàn)左80度，右30度，生理反射存在，病理反射未引出?！据o助檢查】腰椎CT提示L4-L5椎間盤突出?！境醪皆\斷】腰椎間盤突出癥【鑒別診斷】腰椎結(jié)核【診療經(jīng)過(guò)】0.9生理鹽水250毫升，脈絡(luò)寧20毫升，靜點(diǎn)1/日，一共三天。**10毫克入壺1/日，第二天**減至5毫克，第三天減至2.5毫克。同時(shí)配合腰椎牽引，推拿。**選擇阿是穴，腎俞，腰俞，至邊，環(huán)跳，足三里，豐隆，飛揚(yáng)，委中，承山，昆侖，等穴位，針后拔罐。偏振光治療儀治療1/日?！九R床診斷】腰椎間盤突出癥【病例分析】患者癥狀典型，由于久坐造成椎間盤壓力大，出現(xiàn)腰椎間盤突出后壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)了腰痛下肢痛的癥狀。治療主要以活血通絡(luò)，消除神經(jīng)根水腫，解除神經(jīng)根受壓癥狀為主。后期患者康復(fù)主要應(yīng)該減少久坐工作，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉主，避風(fēng)寒，勿勞累，半年定期復(fù)查。脊柱外科腰椎間盤突出癥術(shù)后手術(shù)部位感染并發(fā)腦積水病例分析專題報(bào)告隨著腰椎退行性疾病手術(shù)量的增多，術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）在臨床并不少見(jiàn)，但并發(fā)腦積水罕有報(bào)道。我院診治1例腰椎間盤突出癥術(shù)后SSI并發(fā)腦積水的患者，給予抗感染、清創(chuàng)、取出釘棒內(nèi)固定、腦室腹腔分流術(shù)等處理后感染控制，報(bào)道如下。臨床資料患者男，49歲，主因“間斷性腰部疼痛伴左下肢疼痛20余年，加重2年”入院?；颊哂?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，伴活動(dòng)受限，勞累后加重，急性期于私人診所行針灸、按摩、理療等，能暫時(shí)緩解。2年前開始出現(xiàn)左下肢麻木感，休息及治療后緩解不明顯，于私人門診治療（理療、按摩），效果不佳。遂來(lái)我院就診?；颊吲拍蚺疟阄匆?jiàn)異常。吸煙30余年，20支/日。?？撇轶w：腰椎生理曲度變直，腰椎側(cè)凸畸形，腰背部皮膚無(wú)破損，兩側(cè)骶棘肌緊張，左側(cè)臀肌萎縮，L4/5、L5/S1椎旁壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，向左下肢放射疼痛，右踝內(nèi)側(cè)針刺覺(jué)減退，腰椎過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，右長(zhǎng)伸肌肌力5-級(jí)，左下肢直腿抬高試驗(yàn)40°陽(yáng)性，雙膝腱反射對(duì)稱，左跟腱反射消失，雙側(cè)Babinski征陰性，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，末梢血運(yùn)良好。腰椎MRI檢查示腰椎退行性變，L4/5、L5/S1椎間盤突出，相應(yīng)平面椎管狹窄（圖1～3），頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常（圖4、5），血常規(guī)、生化檢查無(wú)明顯異常。于2017年3月以“腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄”收入院。因患者長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，具備手術(shù)指征，行腰椎后入路L4/5和L5/S1椎板、椎間盤切除減壓，椎間cage植骨融合，椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中無(wú)明顯硬膜損傷。術(shù)前30min使用頭孢呋辛鈉1.5g預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間2.5h，術(shù)中出血量200ml，術(shù)后給予脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療，癥狀緩解明顯。術(shù)后切口引流持續(xù)3d，150ml/d，為淡血性，考慮術(shù)后隱性腦脊液漏。術(shù)后第6天出現(xiàn)腰骶部疼痛，向雙側(cè)臀部放射，拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，重新留置尿管。術(shù)后第7日體溫37.8℃，紅細(xì)胞沉降率（ESR）30mm/h，血白細(xì)胞（WBC）13.70×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）71.94%，降鈣素原（PCT）<0.1ng/ml，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）37.31mg/L。切口處彩超檢查提示腰部切口下方軟組織腫脹，肌層下方5.3×43.0mm液性暗區(qū)，拆除切口縫線，未見(jiàn)膿液，高度懷疑切口感染，取傷口內(nèi)分泌物送細(xì)胞菌培養(yǎng)。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管，給予萬(wàn)古霉素（0.5g靜滴，每6小時(shí)1次）、頭孢哌酮舒巴坦（1.5g靜滴，每6小時(shí)1次）抗感染治療。行腰椎MRI檢查示內(nèi)固定周圍可見(jiàn)類圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍軟組織腫脹（圖6）。在彩超引導(dǎo)下分層穿刺，抽出膿液25ml，為黃色液體，無(wú)臭味，細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等藥物敏感。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果停用萬(wàn)古霉素，改為亞胺培南西司他丁鈉（泰能）。急行清創(chuàng)、一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（VSD）負(fù)壓引流，術(shù)中見(jiàn)肌層深面大量膿性物及炎性肉芽組織；1周后再次清創(chuàng)，仍可見(jiàn)膿性壞死物，炎性肉芽腫，拆除椎弓根螺釘系統(tǒng)，保留椎間融合器（圖7）。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，更改抗生素為亞胺培南西司他丁鈉（1.0g靜滴，每8小時(shí)1次），10d后傷口分泌物培養(yǎng)提示光滑假絲酵母菌感染，給予伏立康唑（0.2g靜滴，每12小時(shí)1次）抗真菌治療，同時(shí)使用亞胺培南、萬(wàn)古霉素抗感染治療，輸注血漿及白蛋白支持治療。15d后傷口真菌、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，體溫維持在37.1℃左右，停用亞胺培南，傷口深部熱療，臭氧治療1個(gè)月，傷口愈合。術(shù)后3個(gè)月患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，為胃內(nèi)容物，查體：頸軟，無(wú)抵抗，行頭顱MRI提示腦積水（圖8、9）。給予甘露醇脫水治療后頭痛可緩解。停用萬(wàn)古霉素，改為利奈唑胺片（600mg口服、每12小時(shí)1次），美羅培南（2g靜點(diǎn)，每8小時(shí)1次），加用兩性霉素B；加強(qiáng)脫水（甘露醇250ml靜點(diǎn)，每8小時(shí)1次），拔除中心靜脈置管，改為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）。行腰穿未穿出腦脊液，治療13d，頭痛癥狀加重，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后第2天頭痛緩解，腦脊液檢查未見(jiàn)顱內(nèi)感染。繼續(xù)同前抗感染治療。術(shù)后2個(gè)月患者體溫正常，復(fù)查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血小板、ESR、CRP均降至正常范圍。停用靜脈用藥，繼續(xù)口服利奈唑胺3個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腰椎MRI示L4～S1椎體信號(hào)部分減低，L4～L5椎體水平背部皮下可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR呈高信號(hào)，L4/5、L5/S1椎間盤信號(hào)混雜，可見(jiàn)金屬偽影（圖10、11）。患者感染控制，未再?gòu)?fù)發(fā)。討論SSI是腰椎手術(shù)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在2.2%左右。一旦發(fā)生感染，后果較為嚴(yán)重，治療難度極大，不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，也增加了患者的治療費(fèi)用和痛苦。目前對(duì)脊柱術(shù)后SSI的診治水平有了很大的發(fā)展和進(jìn)步，但仍有很多問(wèn)題需要解決和總結(jié)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)脊柱術(shù)后感染的高危因素進(jìn)行了大量的研究和總結(jié)，可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)方面，包括年齡、肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓、既往脊柱手術(shù)史、手術(shù)部位、輸血、內(nèi)置物置入、手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏、抗生素的合理使用等。Friedman等通過(guò)多變量分析顯示糖尿病、體重指數(shù)（BMI）＞35kg/m2為椎板切除術(shù)后發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI＞35kg/m2的患者可能需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。Cooper等回顧性研究了358例脊柱手術(shù)患者，14例術(shù)后發(fā)生SSI，發(fā)生率為4.0%；后入路感染率為8.1%，前入路無(wú)感染；脊髓損傷患者早期手術(shù)可減少術(shù)后SSI的發(fā)生，積極營(yíng)養(yǎng)支持也可降低感染率。Ogihara等收集了10個(gè)中心4027例腰椎手術(shù)成年患者，其中26例（0.65%）發(fā)生術(shù)后SSI，手術(shù)時(shí)間>2h（P=0.0095）是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Maragakis等通過(guò)多變量分析了脊柱手術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、美國(guó)麻醉學(xué)學(xué)會(huì)評(píng)分3分以上、腰骶部位手術(shù)、后路、肥胖、術(shù)前備皮、術(shù)中吸入氧濃度小于50%。本例患者有長(zhǎng)期吸煙史、行腰骶部位手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞2h、后路手術(shù)、內(nèi)置物置入、腦脊液漏都是致其感染的高危因素。另外此患者術(shù)前長(zhǎng)期行針灸烤電等保守治療，破壞皮膚屏障，可能與本次感染存在密切關(guān)聯(lián)，但仍需多中心大樣本進(jìn)一步分析研究。對(duì)SSI及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是盡快控制感染的關(guān)鍵，但是診斷較為復(fù)雜，需要依靠觀察患者的臨床癥狀、血清炎性指標(biāo)、病原菌檢測(cè)及影像學(xué)檢查做出判斷。出現(xiàn)以下情況，應(yīng)高度懷疑SSI：①術(shù)后持續(xù)3d體溫超過(guò)38.5℃，拔除傷口引流管后體溫快速升高。②取得滿意的手術(shù)效果后突然出現(xiàn)切口持續(xù)性疼痛，壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，或合并肢體放射性疼痛。③出現(xiàn)切口紅腫、滲液，分泌物或引流增多，甚至傷口裂開，流出膿液。④血WBC計(jì)數(shù)、CRP、PCT、ESR、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（1L-6）、白介素-8（1L-8）及基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，或合并細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。⑤脊柱MRI檢查提示局部異常積液。劉少?gòu)?qiáng)等回顧性分析了28778例脊柱手術(shù)術(shù)后發(fā)生SSI的108例患者的資料，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為切口滲液（69.4%）、體溫升高（62.0%）、白細(xì)胞升高（49.1%）、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)升高（44.4%）、切口紅腫（37.0%）和切口疼痛（30.6%）。有學(xué)者觀察了脊柱術(shù)后SSI的炎癥指標(biāo)的表達(dá)變化情況，血清IL-6、PCT、γ-干擾素（IFN-γ）、TNF-α四項(xiàng)指標(biāo)中，特異度最高的為IL-6，敏感度最高的為PCT，當(dāng)四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，敏感度為92.4%，特異度93.5%。本病例術(shù)后癥狀緩解明顯，從第6日開始出現(xiàn)腰骶部疼痛，向雙側(cè)臀部放射，拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難；第7日體溫、ESR、WBC、%NEUT、CRP升高，切口處壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，高度懷疑SSI，在超聲引導(dǎo)下穿刺抽出膿液，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸埃希菌，支持SSI。一旦確診或高度懷疑SSI，應(yīng)足量、足療程使用抗生素，但是對(duì)于有內(nèi)固定的患者單獨(dú)使用抗菌素有較高的失敗率，并且使治療延遲，導(dǎo)致感染加重；對(duì)已經(jīng)化膿的患者，及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)是關(guān)鍵的治療手段?？股卦谥委烻SI過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，靜脈應(yīng)用抗生素一般需要4～6周，停止靜脈應(yīng)用抗生素需要滿足以下條件：體溫正常、癥狀基本消失、化驗(yàn)指標(biāo)連續(xù)正常至少1周以上，然后改口服抗生素繼續(xù)應(yīng)用3～6個(gè)月。確診SSI后內(nèi)固定是否保留一直爭(zhēng)議較大。Ho等回顧性分析了53例脊柱融合術(shù)后SSI的患兒，在接受沖洗和清創(chuàng)手術(shù)時(shí)，如果不取出所有內(nèi)置物，有將近1/2的感染仍然存在，建議清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)徹底地清除壞死組織、徹底破壞細(xì)菌所形成的假膜；但取出內(nèi)置物會(huì)導(dǎo)致融合失敗、脊柱不穩(wěn)定，需要再次手術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定可以保留，其對(duì)409例脊柱內(nèi)固定手術(shù)中出現(xiàn)多重耐藥菌感染的10例患者在清創(chuàng)手術(shù)時(shí)全部保留內(nèi)固定，所有感染得到控制，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。本例患者經(jīng)多次清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)后感染未能控制，取出了釘棒裝置，因炎癥造成周圍組織粘連，組織移動(dòng)度差，椎間融合器取出損傷神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)高，保留了cage。最終感染得到控制，椎間融合，維持了脊柱的穩(wěn)定性，避免了再次手術(shù)。腦積水是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病之一，常見(jiàn)的形成原因包括腦外傷、腦內(nèi)炎癥、腦血管畸形、Arnold-Chiari畸形、中腦導(dǎo)水管部分阻塞、乙狀竇受壓迫導(dǎo)致后顱窩靜脈引流障礙、脊髓脊膜膨出等。此患者腰椎切口深部感染形成局部炎癥，致腦脊液交通循環(huán)障礙，影響腦脊液吸收，因腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致頭痛，腦膜刺激征陰性，腦室腹腔分流前腰穿未穿出腦脊液，術(shù)后檢查腦脊液，未見(jiàn)顱內(nèi)感染。發(fā)生腦積水后應(yīng)盡早處理，不能等到腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大才實(shí)施。Machado等對(duì)腦積水分流時(shí)機(jī)進(jìn)行了研究，得出及時(shí)行分流術(shù)可以避免腦積水發(fā)生時(shí)對(duì)腦組織的傷害。該患者出現(xiàn)腦積水后及時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者癥狀緩解，取得了滿意的效果，未造成進(jìn)一步的腦損傷。骨科肱骨近端骨折診治病例分析專題報(bào)告【一般資料】患者男性，47歲，農(nóng)民?！局髟V】右肩部外傷致疼痛、活動(dòng)受限4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者緣于入院4小時(shí)干活時(shí)不慎摔傷，右肩部受傷，即感傷處疼痛、活動(dòng)受限，右上肢不能持物，無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶及呼吸困難現(xiàn)象，在當(dāng)?shù)匚从杼幚?，急?lái)我院就診，查DR片示：右側(cè)肱骨近端骨折，錯(cuò)位明顯。為進(jìn)一步治療而入住我院?！炯韧贰考韧案哐獕骸辈∈?年，口服藥物治療（具體名量不詳），自幼患“癲癇”，規(guī)律口服“苯妥英鈉”、“卡馬西平”藥物治療（具體劑量不詳），否認(rèn)冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。既往于4年前外傷致“左側(cè)髖部骨折”，在石家莊某醫(yī)院手術(shù)治療（具體不詳)，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊?！静轶w】T:36.50C、P:80次/分、R：20次/分、BP150/90mllg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，被動(dòng)**，查體合作。頭顱無(wú)畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻口無(wú)異常分泌物。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。語(yǔ)顫均等，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體未見(jiàn)明顯異常。?？魄闆r；右上肢無(wú)明顯畸形，前臂及肘關(guān)節(jié)處可見(jiàn)多處皮膚擦傷，滲血，肩關(guān)節(jié)處腫脹、觸壓痛明顯，活動(dòng)受限，可及骨質(zhì)摩擦感，肘、腕及各掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，末梢感覺(jué)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。左髖部可見(jiàn)一陳舊性手術(shù)廉痕，愈合良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)可，余肢體無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，生理反射正常存在，病理反射來(lái)可出?！据o助檢查】DR片示：右側(cè)肱骨近端骨折，錯(cuò)位明顯?！境醪皆\斷】1、右側(cè)肱骨近端骨折2、右上肢多處皮膚擦傷3、高血壓病4、癲癇【鑒別診斷】肩關(guān)節(jié)脫位:有明確的外傷史，傷后關(guān)節(jié)囊內(nèi)空虛，杜氏癥陽(yáng)性，