足趾移植再造指尖部靜脈重建問題探討

足趾移植再造指尖部靜脈重建問題探討摘要】目的探討足趾移植再造指尖術(shù)式的靜脈重建手術(shù)設(shè)計(jì)方法和發(fā)生靜脈危象的關(guān)鍵因素。方法通過對新鮮足尸體標(biāo)本進(jìn)行顯微解剖研究，觀察足趾靜脈分布、走形及管徑大小，并探討改善足趾移植再造甲根部以遠(yuǎn)指體術(shù)式靜脈重建困難的手段；回顧性分析我院2024年1月~2024年12月收治的指尖部缺損再造病例，總結(jié)指尖部缺損再造術(shù)式靜脈重建方法。結(jié)果

本組足趾移植再造指尖部共37例48指，全部成活，其中有3例術(shù)后發(fā)生靜脈危象，經(jīng)手術(shù)探查或拆除部分傷口縫線成活，無動(dòng)脈危象發(fā)生。結(jié)論足趾趾腹部靜脈豐富，管徑較大，變異小，術(shù)中吻合趾腹部2~3條靜脈，可有效滿足指尖部再造指體靜脈回流需求，術(shù)后再造指體不容易發(fā)生靜脈危象。

【關(guān)鍵詞】指尖部缺損再造靜脈重建顯微外科

【Abstract】Objective

Toexplorethekeyfactorsofthedesignmethodofvenousreconstructionoffingertipwithtoetransplantationandvenouscrisis.Methods

Microdissectionwasperformedonthefreshfootspecimenstoobservethedistribution，shapeanddiameterofdigitalveins，andtoimprovethemethodsofvenousreconstructionforfingertipswithtoetransplantation.TheclinicaldataofcasesoffingertipreconstructionselectedfromJan.2024toDec.2024wereretrospectivelyanalyzedtosummarizethemethodsofvenousreconstructionoffingertip.Results

37caseswith48fingersinthisgroupsurvived.Amongallcases，3caseshadvenouscrisisaftersurgerybutsurvivedbysurgicalexplorationorremoveofpartialwoundsutureswithoutarterialcrisis.ConclusionVeinsoftoeabdomenarerichwithlargerdiametersandlowervariability.Anastomosisof2~3veinsintoeabdomenduringoperationcanensurethevenousreturnofreconstructedfingertipstoprotectvenouscrisisinpostoperativereconstructedfingers.

【Keywords】Fingertipdefect，Reconstruction，Venousreconstruction，Microsurgery

【Author′saddress】TheSecondPeople’sHospitalofGuangdongProvince，Guangzhou510317，GuangdongProvince，China

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2024.09.010

各種外傷原因?qū)е碌氖种钢讣獠咳睋p是手外傷的常見類型［1-2］，這類外傷的特點(diǎn)之一是指尖部指甲生發(fā)區(qū)完整和（或）并部分甲床殘留，手指指甲生發(fā)區(qū)存在有利于恢復(fù)再造指指甲外形和美觀；其另一個(gè)特點(diǎn)是指體組織量丟失較少，而術(shù)中僅僅利用了足趾的部分甲床，無法保留趾背側(cè)靜脈，導(dǎo)致了靜脈重建困難［3］。如何有效重建足趾再造指尖靜脈，仍需對許多問題進(jìn)行探討。2024年1月～2024年12月，共進(jìn)行第2或第3足趾游離移植再造手指指尖37例48指，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共37例48指，男22例29指，女15例19指；年齡16~51歲，平均25.4歲；致傷原因：鈕扣機(jī)釘傷11指，重物砸壓傷和機(jī)器沖壓傷34指，指尖部再植術(shù)后壞死4例；指別：食指16例、中指11例、環(huán)指21例。

1.2手術(shù)方法

本組手術(shù)均在臂叢阻滯加腰硬聯(lián)合麻醉下行足趾移植再造手指指尖。根據(jù)手指指尖部缺損情況及再造指優(yōu)勢動(dòng)脈位置，選擇游離移植對側(cè)或同側(cè)第2或第3足趾趾尖部復(fù)合組織瓣，多指再造時(shí)，根據(jù)患者意愿選擇同側(cè)足或雙側(cè)足趾移植再造。甲床重建：保留手指殘留的指甲生發(fā)區(qū)及甲床，與去除生發(fā)區(qū)的足趾甲床縫合重建；動(dòng)脈、神經(jīng)重建一般采用指-趾固有動(dòng)脈、神經(jīng)吻合的方式；靜脈重建：足趾趾腹側(cè)皮下靜脈-指腹或指背側(cè)靜脈吻合。為了減少靜脈危象發(fā)生，常規(guī)在切取足趾復(fù)合組織瓣時(shí)，趾腹側(cè)設(shè)計(jì)鋸齒狀或橫“S”皮膚切口，減少皮膚軟組織壓迫吻合的靜脈，動(dòng)脈側(cè)攜帶一小塊舌狀皮瓣嵌入式縫合皮膚，可有效減少組織腫脹引起血管危象發(fā)生。

1.3術(shù)后處理

足趾游離移植再造手指術(shù)后，常規(guī)給予患肢石膏托外固定制動(dòng)，要求患者臥床7～10天，治療上應(yīng)用前列地爾靜脈滴注抗凝、鹽酸罌粟堿肌肉注射抗血管痙攣治療，病房溫度控制在23℃~25℃；護(hù)理上要密切觀察再造指體顏色、末梢血運(yùn)及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)皮瓣暗紫、皮溫降低等血管危象表現(xiàn)，及時(shí)處理或手術(shù)探查。

2結(jié)果

本組足趾移植再造指尖部共37例48指，全部成活，其中有3例術(shù)后發(fā)生靜脈危象，形成原因分別為：血管吻合質(zhì)量較差吻合口血栓形成1例，吻合靜脈周圍軟組織卡壓1例，靜脈迂曲1例，經(jīng)再次手術(shù)探查或拆除部分傷口縫線成活。術(shù)后隨訪8個(gè)月～2年，再造指指甲生長良好，大小與正常手指相近，指尖部皮膚兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)至5~10mm。

3討論

3.1游離移植再造指尖靜脈重建的應(yīng)用解剖分析

筆者對5例新鮮足尸體標(biāo)本共25趾進(jìn)行顯微解剖觀察，發(fā)現(xiàn)足趾靜脈分布廣泛，走行恒定，中節(jié)趾背側(cè)靜脈平均3~5條，管徑平均值為0.47mm，中節(jié)趾腹側(cè)靜脈數(shù)平均4~6條，管徑平均值為0.42mm，即趾腹側(cè)靜脈數(shù)量較趾背側(cè)多，管徑相對趾背側(cè)細(xì)小，管徑大于0.3mm，顯微吻合無明顯困難。足趾趾尖部復(fù)合組織瓣游離移植再造手指指尖，移植的組織瓣組織量少，雖然無法通過吻合趾背側(cè)靜脈重建靜脈回流，但可通過吻合趾腹側(cè)2~3條靜脈的方式重建靜脈回流，而且趾腹部靜脈具有數(shù)量豐富，管徑較粗大，走行恒定，變異少等特點(diǎn)。

3.2指尖再造靜脈重建注意事項(xiàng)

指尖部再造手術(shù)，屬于細(xì)小組織塊游離移植修飾性再造，為手外科難度相對較高的手術(shù)之一［4-5］。在重建靜脈時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①盡管指尖部再造游離移植的組織量少，但有效的靜脈回流重建十分重要，不能有希望通過術(shù)后放血療法使再造手指存活的僥幸心理；②精細(xì)的顯微操作手法、高質(zhì)量的顯微血管吻合技術(shù)仍是確保術(shù)后不發(fā)生動(dòng)靜脈危象的關(guān)鍵；③精心的術(shù)前設(shè)計(jì)顯得尤其重要，譬如應(yīng)盡量避免吻合血管周圍軟組織卡壓導(dǎo)致靜脈危象，注意控制好吻合血管長度，避免吻合血管張力過大或者血管迂曲造成靜脈回流欠通暢的情況發(fā)生；④術(shù)后注意及時(shí)換藥，更換傷口敷料，如果傷口周圍有血痂形成，要及時(shí)清除處理，避免因血痂干枯后卡壓皮膚造成靜脈危象發(fā)生。

3.3再造指一期改型與靜脈重建關(guān)系

隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們生活水平的提高，目前，醫(yī)生和患者越來越青睞于在足趾移植再造手指的同時(shí)，一期改型足趾復(fù)合組織瓣外觀，使再造的手指更接近于正常手指，這無疑會對再造指靜脈回流產(chǎn)生一定的影響，甚至有發(fā)生血管危象導(dǎo)致再造指壞死的風(fēng)險(xiǎn)。筆者主張?jiān)趯υ僭熘讣庖黄诟男蜁r(shí)，應(yīng)特別注意掌握趾腹部靜脈走行、分布規(guī)律，建議在趾尖部非吻合動(dòng)脈側(cè)設(shè)計(jì)“V”形皮膚切除縮小趾體［6-7］，也可順行血管走行方向，梭形切除趾腹部部分皮膚軟組織改善外觀，一期改型皮膚切除部位不大于2～3處，而且避免在靜脈叢集中部位進(jìn)行組織切除改型外觀［8-9］；另一方面，不應(yīng)過分強(qiáng)求一期改型，畢竟再造手指成活是手術(shù)的必要前提條件，對于無法一期改型外觀的再造指體，可分期手術(shù)改善外觀，從而滿足患者要求。

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