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文檔簡介

失志綜合征[復(fù)制]尊敬的女士/先生,您好!

我們正在進(jìn)行一項關(guān)于網(wǎng)絡(luò)正念對血液透析患者失志綜合征干預(yù)方案的構(gòu)建的研究。我們希望通過這項研究,了解您的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量,為您提供一個有效的網(wǎng)絡(luò)正念干預(yù)方案,幫助您緩解失志綜合征的癥狀,提高您的幸福感和滿意度。

為了保證研究的有效性和科學(xué)性,我們懇請您能夠真實、完整地填寫本問卷。本問卷實行匿名制,您的個人信息和答案將被嚴(yán)格保密,只用于本研究的統(tǒng)計分析,不會泄露給任何第三方。請您放心填寫。本問卷涉及您的基本信息、失志綜合征的評估、應(yīng)對方式評估、癥狀負(fù)擔(dān)的評估、特質(zhì)正念的評估等方面。請您按照每個問題后的指示,選擇或填寫最符合您情況的答案。請您盡量避免漏答或錯答。本問卷大約需要您花費30分鐘的時間。

感謝您的合作,祝您身萬事順心,心情愉快!一般資料調(diào)查問卷您的性別:[單選題]*○男○女您的年齡段:[單選題]*○18~30○31~40○41~50○51~60○60以上您的文化程度:[單選題]*○初中及以下○高中及中?!鸫髮W(xué)及以上您的職業(yè)狀態(tài):[單選題]*○無業(yè)○退休○在職(含有收入的自由職業(yè))您的婚姻狀況:[單選題]*○已婚○未婚○離異或喪偶您的宗教信仰:[單選題]*○有○無您的居住方式:[單選題]*○非獨居(與家人同住)○獨居○其他您的居住地:[單選題]*○農(nóng)村○城鎮(zhèn)○城市您的醫(yī)療支付方式[單選題]*○醫(yī)?!鹱再M您的疾病所致家庭負(fù)擔(dān)[單選題]*○很重○一般○很輕您的生活自理情況[單選題]*○基本自理○部分自理○不能自理您腎臟衰竭的原發(fā)病[單選題]*○糖尿病腎病○高血壓腎病○慢性腎小球腎炎○其他您的透析時間[單選題]*○<1年○1-5年○>5年您的透析頻率[單選題]*○一周3次○一周2次○其他您的長期用藥種類[單選題]*○1-3種○4-7種○7種以上《中文版失志綜合征量表Ⅱ(DS-Ⅱ)》針對以下問題,請根據(jù)您近2周的實際感受,選擇與您相符的答案。[矩陣量表題]*從不有時經(jīng)常1.我為別人做不了什么有價值的事○○○2.我的人生似乎是無意義的○○○3.我的人生沒有目標(biāo)○○○4.我無法控制自己的情緒○○○5.沒有人能幫助我○○○6.我覺得我?guī)筒涣俗约骸稹稹?.我覺得沒有希望了○○○8.我覺得很煩躁○○○9.我處理不好我生活中的事○○○10.我的人生有許多遺憾○○○11.我很容易傷心、難過○○○12.我對發(fā)生在我身上的事情感到痛苦○○○13.我是一個沒用的人○○○14.我寧愿不活著○○○15.我感到很孤獨○○○16.發(fā)生在我身上的事使我陷入了困境○○○《正念注意覺知量表(MAAS)》下面是關(guān)于您日常生活經(jīng)驗的描述,請根據(jù)您的真實經(jīng)驗選擇![矩陣量表題]*總是經(jīng)常時常偶爾極少從不1.我可能有經(jīng)歷一些情緒,但在一段時間之后才意識到它○○○○○○2.我會因為不小心、沒注意或者在想別的事情,而把事情弄糟了○○○○○○3.我很難把注意力集中在當(dāng)前發(fā)生的事情上○○○○○○4.我傾向于快速到達(dá)要去的地方,而沒有注意到路途中自己的體驗○○○○○○5.如果身體的緊張或不適沒有嚴(yán)重到一定程度,我一般不會注意到○○○○○○6.如果別人第一次告訴我名字,我會很快忘了○○○○○○7.我好像習(xí)慣性地在做一些事情,而沒有意識到在做什么○○○○○○8.我參加活動或集會時很匆忙,并沒有全身心的投入○○○○○○9.我太專注于所追求的目標(biāo)而忽略了過程○○○○○○10.我總是無意識的情況下機(jī)械的工作或完成某項任務(wù)○○○○○○11.有時候我會一邊聽著別人說話,一遍又在做其他的事情○○○○○○12.我好像“自動駕駛”到某地,然后驚訝為什么來到這兒○○○○○○13.我會過分地專注于未來或者是過去的事情○○○○○○14.我發(fā)現(xiàn)自己做事不專注○○○○○○15.我吃食物時沒有意識到自己在吃東西○○○○○○《醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)》1.你在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定?[單選題]*○非常希望○中等希望○有點希望○不希望2.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊??[單選題]*○不想○有時想○經(jīng)常想○總是想3.在討論你的疾病的時候,你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?[單選題]*○從不這樣○有時這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣4.你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣5.近幾個月來,你從醫(yī)生、護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識?[單選題]*○極少○一些○較多○很多6.你是否經(jīng)常覺得,因為疾病,自己對今后各方面的事不關(guān)心了?[單選題]*○從不這樣○有時這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣7.你在多大程度上愿意與親友談別的事,因為你沒有必要去考慮疾?。縖單選題]*○極低程度○一定程度○相等程度○很大程度8.在大多程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?[單選題]*○極低程度○一定程度○相等程度○很大程度9.當(dāng)想到自己的疾病,你是否會做些別的事情來分散自己的注意力?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣10.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問,對于你的疾病你該如何去做?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣11.當(dāng)親戚朋友與你談起你的疾病時,你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?[單選題]*○從不這樣○有時這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣12.近幾個月,你從書本、雜志、報紙上了解多少有關(guān)你的疾病的信心?[單選題]*○很多○較多○一些○極少13.你是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣14.在多大程度上你想忘掉自己的疾?。縖單選題]*○極低程度○一定程度○相等程度○很大程度15.關(guān)于疾病,你向醫(yī)生問了多少問題?[單選題]*○沒有○一些○較少○較多16.遇到患有同樣疾病的人,通常你會談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)?[單選題]*○極少○一些○較多○很多17.你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來分散自己對疾病的注意?[單選題]*○從不這樣○有時這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣18.你是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能為力?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣19.親朋好友向你詢問病情時,你是否經(jīng)常與他談許多病情細(xì)節(jié)?[單選題]*○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣20.對于你的疾病,你是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命?[單選題]*○從不這樣○有時這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣《透析患者癥狀負(fù)擔(dān)調(diào)查表(DFSSBI)》下面是對您所經(jīng)歷的癥狀進(jìn)行測評[矩陣多選題]*如果“沒有”則選擇“沒有”,如果“有”,則需要在頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度三個方面,選擇自己最接近的頻率或程度。數(shù)字越大,頻率或程度越高。無頻率1頻率2頻率3頻率4嚴(yán)重程度1嚴(yán)重程度2嚴(yán)重程度3嚴(yán)重程度4困擾程度1困擾程度2困擾程度3困擾程度41.皮膚干燥□□□□□□□□□□□□□2.瘙癢□□□□□□□□□□□□□3.易驚醒□□□□□□□□□□□□□4.不寧腿綜合征□□□□□□□□□□□□□5.入睡困難□□□□□□□□□□□□□6.下肢水腫□□□□□□□□□□□□□7.關(guān)節(jié)或骨疼痛□□□□□□□□□□□□□8.乏力□□□□□□□□□□□□□9.口干□□□□□□□□□□□□□10.便秘□□□□□□□□□□□□□11.性興奮困難□□□□□□□□□□□□□12.頭痛□□□□□□□□□□□□□13.肌肉痙攣□□□□□□□□□□□□□14.性欲□□□□□□□□□□□□□15.腹瀉□□□□□□□□□□□□□16.食欲減退□□□□□□□□□□□□□17.咳嗽□□□□□□□□□□□□□18.肌肉酸痛□□□□□□□□□□□□□19.頭暈□□□□□□□□□□□□□20.氣促□□□□□□□□□□□□□21.注意力不集中□□□□□□□□□□□□□22.足部麻木刺痛□□□□□□□□□□□□□23.嘔吐□□□□□□□□□□□□□24.惡心□□□□□□□□□□□□□25.胸痛□□□□□□□□□□□□□26.擔(dān)心□□□□□□□□□□□□□27.悲傷□□□□□□□□□□□□□28.緊張□□□□□□□□□□□□□2

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