心臟瓣膜病（日語）課件

心臟瓣膜病（日語）

心臓弁膜癥定義：いろいろな原因によった心臓弁膜の器質(zhì)或いは機(jī)能な異常で、弁膜口狹窄か閉鎖不全をもたらすものである。発癥部位：僧帽弁病変は一番多く、70%を占める。僧帽弁病変が大動脈弁病変を合併するのは２０～３０％、単純な大動脈弁病変は２～５％になる。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）第一部分：僧帽弁疾患一、僧帽弁狹窄1、病因と病理：

1）リュマチ熱：一番多い，2/3女性，発癥から２年後僧帽弁狹窄になる。

2）他の原因：先天性畸形，加齢による動脈硬化性変化（高齢者の退行性変化）及びSLE。単純性僧帽弁狹窄は25%，僧帽弁閉鎖不全を合併するのは40%を占める。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）2.病理生理：1）僧帽弁狹窄は房室弁の圧較差と左心房圧に影響する。僧帽弁面積：4～6.0cm2

拡張期に房室弁の圧較差なし1.5cm2<弁口面積<2.0cm2_______軽度狹窄1.0cm2<弁口面積<1.5cm2————中度狹窄弁口面積<1.0cm2————

重度狹窄,房室弁の圧較差

20mmHg,左房圧25mmHg。

2）左心房圧上昇は肺循環(huán)に対する影響。

3）肺動脈高圧は右心室に対する影響。心臟瓣膜病（日語）3、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：（弁口面積<1.5cm2）A息切れ：最も多く見られる早期癥狀B喀血C咳Dしわがれ聲2）癥候：重度な僧帽弁狹窄の者——“僧帽弁顔貌”

A心臓の癥候

B肺動脈高圧：P2亢進(jìn)、L2、3収縮期駆出性雑音，拡張期灌水様雑音（GrahamSteell雜音)を聴取した。

L4、5全収縮期駆出性雑音——三尖弁閉鎖不全。

心臟瓣膜病（日語）4、実験室検査：

1）胸部Ｘ線寫真

2）心電図

3）心臓超音波検査

4）心臓?????検査

5、診斷と鑑別診斷6、合併癥：

1）心房細(xì)動

2）急性肺水腫

3）栓塞

20%大循環(huán)に栓塞が発生し脳動脈栓塞は2/3を占め，次は周囲動脈と內(nèi)臓動脈栓塞です。

4）右心不全

晩期合併癥。

5）感染性心膜炎

心臟瓣膜?。ㄈ照Z）7、治療：1）一般治療：2）合併癥の処置：3）慢性心房細(xì)動：発癥時間<1年，左房直徑<60mm,高度か完全性房室伝導(dǎo)ブロックがない者に対して電気的徐細(xì)動をする。。4）血栓栓塞癥を予防する。5）右心不全の治療6）インタベーション治療心臟瓣膜?。ㄈ照Z）二、僧帽弁閉鎖不全慢性僧帽弁閉鎖不全1、病因と病理：1）リュマチ性：もっとも見られる原因。2）僧帽弁逸脫癥候群：弁の粘液様変性によるもの。Ｍａｒｆａｎ

癥候群3）乳頭筋不全癥候群：虛血性心疾患、心筋炎、拡張型心筋癥など４）加齢による弁膜変性（動脈硬化）５）感染性心膜炎腱索斷裂６）左心室が著明な拡大７）他：先天性心疾患、SLE。急性僧帽弁閉鎖不全1）急性心筋梗塞乳頭筋不全ないし斷裂

2）感染性心膜炎

腱索斷裂

３）人工弁機(jī)能不全：機(jī)械弁感染、生體弁変性

４）外傷による弁膜破壊心臟瓣膜?。ㄈ照Z）

2、病理生理：

1）急性

拡張末期左室圧が上昇

肺淤血肺水種肺動脈高圧右心不全。

左室心搏出量下降。2）慢性

僧帽弁逆流によって問題となるの左室前負(fù)荷の増大である。代償機(jī)構(gòu)としては左室、左房の拡大、左室壁の肥厚が挙げられる。早期には左室収縮機(jī)能は正常で、病期が進(jìn)むと除除に左室拡大とともにその収縮機(jī)能は低下する。最後に肺淤血、

肺水種、肺動脈高圧及び右心不全が起られる。3、臨床癥狀

1）癥狀

急性：軽度な僧帽弁閉鎖不全に呼吸困難，重度な逆流の場合に迅速に急性左心不全

慢性：疲労と呼吸困難。

発癥より１０年以上も無癥狀で経過する弁膜癥も少なくない。

心臟瓣膜?。ㄈ照Z）慢性A心尖拍動：晩期心尖拍動減弱B心音：肺動脈弁Ⅱ音亢進(jìn)C心臓雑音：心尖部に全収縮期雑音か収縮後期雑音を聴取する。急性

急性僧帽弁閉鎖不全では雑音は高調(diào)性は失われる。4、実験室検査：

1）胸部Ｘ線寫真

2）心電図：左房負(fù)荷や高電位の所見を呈する。

3）心臓超音波検査：診斷できる。

4）心臓?????検査：左室造影にて僧帽弁逆流の重癥度を評価できる。

5）心臓核醫(yī)學(xué)検査：心プール検査にて心臓の収縮と拡張機(jī)能を評価できる。2）癥候：心臟瓣膜?。ㄈ照Z）7、治療：急性僧帽弁閉鎖不全外科治療は必要である。慢性僧帽弁閉鎖不全：1）一般治療：日常生活での注意は必要である。節(jié)制、塩分や運(yùn)動の制限。2）合併癥の処置：不整脈、血栓塞栓などの合併癥の対策も大切頻拍型心房細(xì)動があればジギダリスを使うべきである。３）心不全の治療：前、後負(fù)荷軽減の薬を使う。４）抗血小板治療と抗凝固療法：Aspirinとwarfarin５）外科治療：NYHA心機(jī)能Ⅱ以上弁置換術(shù)を施行する。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）第二部分大動脈弁疾患

一、大動脈弁狹窄癥[病因和病理]１先天性：１）先天性二葉瓣鈣化性主A瓣狹窄。1-2%的發(fā)生率，男>女，1/3發(fā)生狹窄，由于瓣葉纖維化所致；

2）先天性主動脈瓣狹窄。

①

先天性單葉瓣，少見；②二葉瓣和三葉瓣出生時即有交界處融合。２リュマチ性：大多伴有主A瓣關(guān)閉不全和二尖

瓣狹窄３加齢による弁膜変性（動脈硬化）：

65歲以上常見。瓣葉主A面有鈣化結(jié)節(jié)，贅生物限制瓣葉活動。伴有二尖瓣環(huán)鈣化。弁に肥厚や石灰化、癒合などの変化が起こる。心臟瓣膜病（日語）4、其他。大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜炎，SLE，類風(fēng)濕。

[病理生理]正常成人大動脈弁口面積≥

３～４cm2、0.75cm2以下ー癥狀が出現(xiàn)する。弁口面積﹤0.75cm2、圧較差﹥100mmHg----重癥大動脈弁狹窄癥。瓣口≤

0.8cm2→跨膜壓差﹥50mmHg------出現(xiàn)臨床癥狀主動脈瓣狹窄→左室向心性肥厚→左室順應(yīng)性下降→左室舒張末壓升高→左房后負(fù)荷增加→左房代償性肥厚→肺V和肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高左心室功能不全。失代償期→左室舒張末容量增加→室壁張力增加→心肌缺血，纖維化→左室功能衰竭。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）嚴(yán)重主動脈瓣狹窄→心肌缺血機(jī)制①左室肥厚，心室收縮壓和射血時間↑→心肌耗氧↑②左室肥厚→心肌毛細(xì)血管密度相對↓③左室舒張末壓升高及主動脈舒張圧→左心室壓差↓→減少冠狀動脈灌注壓。臨床表現(xiàn)（一）癥狀三聯(lián)癥：呼吸困難，狹心癥，眩暈か失神，見于90%

有癥狀者。1、呼吸困難：勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，肺水腫。2、心絞痛見于60%有癥狀者，心肌缺血，冠狀A(yù)栓塞，同時合并CHD。3、暈厥或眩暈：見于1/4有癥狀者，發(fā)生于勞累、運(yùn)動中或運(yùn)動后，少數(shù)在休息時發(fā)生。4、猝死：20～25%病人發(fā)生猝死。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）機(jī)制：①周圍血管擴(kuò)張，主A瓣口限制心排血量的增加。②心肌缺血加重→心排血量下降。③左心室收縮壓急劇上升→心室內(nèi)壓力感受器→興奮血管減壓反應(yīng)→外周血管阻力下降。④運(yùn)動時突然體循環(huán)回流↓→影響心室充盈→左心搏血下降↓。⑤休息時暈厥由于心律失常（AF，AVB或VF）→心排血量下降→體循環(huán)動脈壓↓→腦缺血（二）體證1、心音：S1正常，S2↓，可聞及S4，S2逆分裂，或為單一性。2、收縮期噴射性雜音：時相：S1稍后或緊縮噴射音開始，S2前終止。性質(zhì)：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增—遞減型。部位：R2，L3肋間。傳導(dǎo)：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)，伴震顫。狹窄越重，雜音越長。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）左心衰或心排血量下降時——雜音減弱或消失早搏的代償間歇或心房顫動的長的周期——雜音↑3．其他：細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)晚期：收縮壓和脈壓↓左心室擴(kuò)大——向左下移位

[實驗室和其他檢查]一、X線：心影正常或輕度擴(kuò)大，升主A窄后擴(kuò)張。二、心電圖：左室肥厚伴ST-T改變，左房大，AVB，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。AF或室性心律失常三、超聲心動圖：二維超聲心動圖可以探測主動脈瓣異常。四、心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管

房間隔

左心室逆行

主A根部,測量左室主A收縮期脈壓差。

心臟瓣膜病（日語）計算瓣口面積

1.0cm2輕度，0.75～1.0cm2中度，0.75cm2重度，跨瓣壓差﹥20mmHg---可診斷主A瓣狹窄

。

[診斷和鑒別診斷]合并主A瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變－風(fēng)心病單純主A瓣狹窄，年齡15歲------單葉瓣畸形

16－65歲------先天性二葉瓣畸形

65歲退行性老年鈣化性病變。鑒別診斷：與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別

1、先天性主A瓣上狹窄雜音在右鎖骨下，向胸骨右緣和右頸A傳導(dǎo)。

2、先天性主A瓣下狹窄，前者合并主A輕度關(guān)閉不全，無噴射音。

3、梗阻性肥厚形心肌病二尖瓣前葉前移左室流出道梗阻

收縮中、晚期噴射性雜音，胸骨左緣前響，不向頸部傳導(dǎo)。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）[并發(fā)癥]一、心律失常：10%伴Af

左房壓增高心排血量下降

產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫。

AVB左室肥厚，心肌缺血室性心率失常。二、心臟性粹死：1－3%三、感染性心內(nèi)膜炎：不常見四、體循環(huán)栓塞：少見五、心力衰竭：右心衰少見六、胃腸道出血：見于老年人為隱匿性[治療]

（一）、內(nèi)科治療治療目的：確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理的手術(shù)時機(jī)。治療措施：

1、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

心臟瓣膜?。ㄈ照Z）（二）、外科治療

人工瓣膜置換術(shù)為主要方法指證：重度狹窄

0.75或平均跨膜壓差

50mmHg，伴三大癥狀為手術(shù)指證（三）、經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)高齡有心力衰竭和手術(shù)適應(yīng)癥。適應(yīng)癥:1、嚴(yán)重狹窄伴心源性休克

2、嚴(yán)重狹窄伴心力衰竭

3、嚴(yán)重狹窄的妊侲婦女

4、拒絕手術(shù)治療者心臟瓣膜?。ㄈ照Z）二.大動脈弁閉鎖不全[病因和病理

]

由主動脈瓣及主動脈根部疾病所致(一)

慢性1.

主動脈瓣疾病(1)

風(fēng)心病:占2/3,多伴有主動脈瓣狹窄及二尖瓣損害。(2)

感染性心內(nèi)膜炎:單純性關(guān)閉不全的常見原因,

分為急性、亞急性或慢性關(guān)閉不全。(3)

先天性畸形A.

二葉或三葉主動脈瓣畸型占1/4B.

室間隔缺損伴一瓣葉脫垂,先天性主動脈穿孔等（4）主動脈瓣粘液樣變性（5）強(qiáng)直性脊柱炎:瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣增厚伴瓣葉縮短（6）退行性主動脈瓣病變：老年人主動脈關(guān)閉不全的主要原因之一。心臟瓣膜病（日語）1.

2、主動脈根部擴(kuò)張→瓣環(huán)擴(kuò)大→瓣葉不能對合。

1）梅毒性主動脈炎，30%發(fā)生率

2）Marfan綜合癥:遺傳性結(jié)締組織病→主A中層囊性壞死所致導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)、眼和血管疾病。

3）強(qiáng)直性脊柱炎—升主動脈擴(kuò)張(4）特發(fā)性升主動脈性擴(kuò)張(5）嚴(yán)重高血壓和動脈粥樣硬化(

（二)

急性11感染性心內(nèi)膜炎

2創(chuàng)傷：引起主動脈撕裂主動脈瓣脫垂。

3主動脈夾層:夾層水腫--主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大,瓣環(huán)的瓣葉撕裂

4人工瓣膜損傷及瓣周漏。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）[病理生理]一、急性舒張期左室容量負(fù)荷急劇增加→左室舒張壓急劇上升→左房壓上升→肺淤血→肺水腫心排血量下降。二慢性①左室舒張末容量↑–→左室心博量↑主動脈收縮壓有效每搏血容量②左室重量↑→左心衰竭④左室重量↑→心肌耗氧↑心肌缺血→左心衰竭

主動脈舒張末壓↓→冠脈血流↓舒張時間縮短[臨床表現(xiàn)]

一.

癥狀(一)急性輕—無癥狀重—急性左心衰和低血壓心臟瓣膜病（日語）

（二）慢性多年無癥狀,甚至耐受運(yùn)動.首先心悸，心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈搏動感.50%發(fā)生心絞痛，10%發(fā)生猝死。晚期:左心衰竭表現(xiàn),頭暈常見，暈厥少見。

二、體征（一)

慢性1.周圍血管癥：deMusset征：點頭運(yùn)動；水沖脈；Traube征：股動脈槍擊音；Ddoroziez征；Quinck征：毛細(xì)血管搏動征；雙重脈；Muller征：收縮期懸雍垂搏動2.

心尖博動:向左下移位，彌散且呈高動力。3.

心音:S1↓，S2↓或無。4.

心臟雜音:哈氣性遞減型全舒張期雜音，坐位前傾,深呼吸明顯。傳導(dǎo):胸骨左緣或心尖部AAustin---Flint雜音((二)

急性無周圍血管癥,心動過速常見。

S1↓，P2↑S3

心臟瓣膜?。ㄈ照Z）

[實驗室和其他]

一、X線檢查（一）急性：心臟大小正常，無主動脈擴(kuò)大，有肺瘀血或肺水腫征。（二）慢性：左室擴(kuò)大，左房大升主動脈繼發(fā)性擴(kuò)張，可累及整個主動脈弓。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾緸镸arfam綜合征或中層囊性壞死。左心功能不全肺瘀血體征。

二、心電圖：竇速和非特異性ST-T改變———急性 左心室肥厚伴勞損———慢性心律失常

三、超聲心動圖：脈沖多譜勒和彩色多譜勒血流顯示在主動脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流———最敏感的確定主動脈瓣返流方法，可計算主動脈瓣返流程度。 二維超聲可顯示瓣膜和主動脈瓣根部的形態(tài)。 食道超聲：可診斷主動脈夾層和感染性心內(nèi)膜炎。心臟瓣膜病（日語）四、放射性核素心室造影： 測定左室收縮、舒張末容量，射血分?jǐn)?shù)，判定返流程度

五．磁共振顯像 可測定反流容量、左室容量及瓣口的大小，診斷主動脈疾病如夾層動脈瘤。六．主動脈造影：手術(shù)前選擇性主動脈造影可半定量返流程度。[診斷和鑒別診斷]

典型主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音周圍血管征超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查可明確診斷。主動脈舒張早期雜音位于胸骨左緣時應(yīng)與grahamsteell雜音鑒別——后者見于嚴(yán)重肺動脈高壓伴肺動脈擴(kuò)張，致肺動瓣關(guān)閉不全者，有肺動脈高壓體征：L-2、3肋間抬舉樣搏動，P2↑。心臟瓣膜病（日語）

[并發(fā)癥]1．感染性心內(nèi)膜炎。

2．室性心律失常

3．心臟猝死少見。

4．心力衰竭急性者出現(xiàn)早 慢性者出現(xiàn)晚

[治療]一．急性：內(nèi)科治療：靜點硝普鈉——減輕肺淤血、減少反流量，增加心排血量。利尿劑、正性肌力藥、抗生素治療

外科手術(shù)：——根本措施血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如嚴(yán)重肺水腫，應(yīng)立即手術(shù)。 主動脈夾層–緊急手術(shù)。 感染性心內(nèi)膜炎–嚴(yán)重者抗炎治療7-10天后手術(shù) 創(chuàng)傷或人工瓣膜功能障礙者–擇期手術(shù)

心臟瓣膜?。ㄈ照Z）二．慢性；（一）內(nèi)科治療

1．預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防風(fēng)濕熱

2．梅毒性主動脈炎–青霉素一療程

3．舒張壓大于90mmHg–降壓

4．心力衰竭：ACEI類，洋地黃，利尿劑

5．心絞痛–硝酸酯類藥

6.心律失常；AFAVB竇緩等

7．伴有感染者–積極控制感染（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)

指征：1、有癥狀的左心功能不全

2、無癥狀伴左心功能不全顯示，持續(xù)或進(jìn)行性左室收縮末容量↑或EF↓。

3．有癥狀的左心室功能正常者，如內(nèi)科治療無改善可手術(shù)

禁忌癥：

LVEF≤0.15—0.20LVEDD≥80mm[預(yù)后]重度AI內(nèi)科治療5年存活率75%，10年為50%。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）第三部分：三尖弁と肺動脈弁疾患一、三尖弁狹窄[病因和病理

]1、風(fēng)心病:最常見,單獨(dú)存在者少見，多伴有關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及二尖瓣損害。臨床診斷僅占5%,女性多見。

2.先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜合癥血流動力學(xué)異常:1)舒張期跨三尖瓣壓差>1.9mmHg----三尖瓣狹窄

>5mmHg右房壓------體循環(huán)淤血表現(xiàn).2)右心室排血量心臟瓣膜病（日語）[

臨床表現(xiàn)]1.癥狀:心排血量下降疲乏、腹賬、體循環(huán)淤血表現(xiàn)。可并發(fā)房顫和肺栓塞。

2.體征：1)頸靜脈怒張

2)胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音

3)胸骨左緣4,5肋間或劍突附近弱而短的舒張期隆隆樣雜音，伴震顫。

4)肝大伴收縮期前博動

5)腹水和全身水腫。

[實驗室和其他]

1、X線檢查

1）心影擴(kuò)大，右心房和上腔靜脈突出,肺瘀血減少。

心臟瓣膜?。ㄈ照Z）2、心電圖：v1導(dǎo)聯(lián)p波振幅>0.25mv---右房大3、超聲心動圖：4、心導(dǎo)管檢查：[診斷和鑒別診斷]典型聽診表現(xiàn)和體循環(huán)淤血，而不伴有肺淤血。注意：二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄者。

[治療]

1、內(nèi)科治療：限制鈉鹽、利尿、控制心室率。

2、外科治療：三尖瓣壓差>5mmHg或瓣口面積<2.0cm2---------手術(shù)治療，但死亡率高于二尖瓣狹窄2~3倍。3、經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)：適應(yīng)癥尚不明確。心臟瓣膜?。ㄈ照Z）二、三尖弁閉鎖不全[病因、病理和病理生理]

較狹窄多見。功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見。右心室擴(kuò)大瓣環(huán)擴(kuò)大瓣葉不能閉合見于右心室收縮壓或肺動脈高壓的心臟病的病人。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見。三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形),風(fēng)心病三尖瓣脫垂，SBE.血流動力學(xué)改變：體循環(huán)靜脈壓升高

右心搏量運(yùn)動時受限

右心衰竭----晚期[

臨床表現(xiàn)]

1.癥狀：重者疲乏、腹賬等右心衰竭表現(xiàn)。可并發(fā)房顫和肺栓塞

2.體征：1）血管和心臟

2）體循環(huán)淤血征心臟瓣膜?。ㄈ照Z）[實驗室和其他]1、X線檢查：

右房、右心室大、上腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張，胸腔積液。2、

心電圖：右房大，IRBBB,Af3、超聲心動圖：4、放射性核素心室造影：測定左、右心室心搏量比值，判定返流程度，比值越小，反流量越大。5、右心室造影。[診斷和鑒別診斷][治療]

1、內(nèi)科治療：無肺動脈高壓者無需治療，右心衰竭：對癥治療。

2、外科治療：心臟瓣膜病（日語）三、肺動脈弁狹窄：先天性，風(fēng)濕性極少見。四、肺動脈弁閉鎖不全[病因、病理和