B超在先天性肥厚性幽門狹窄治療方式選擇中的應(yīng)用

1/1B超在先天性肥厚性幽門狹窄治療方式選擇中的應(yīng)用B超在先天性肥厚性幽門狹窄治療方式選擇中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】B超【摘要】目的探討B(tài)超在先天性肥厚性幽門狹窄（CHPS）治療方式選擇中的應(yīng)用價值。

方法從XXXX年以來治愈的CHPS患兒中，隨機選取非手術(shù)治愈者10例作為A組，手術(shù)治愈者10例作為B組。

分別將兩組患兒幽門管的長度、直徑和肌層厚度的B超測量結(jié)果，應(yīng)用B超評分系統(tǒng)進行評分，進行回顧性總結(jié)。

結(jié)果A組患兒B超結(jié)果評分全部3;B組患兒B超結(jié)果評分全部4，并經(jīng)手術(shù)證實。

結(jié)論CHPS患兒幽門B超結(jié)果評分4，應(yīng)首選手術(shù)治療;評分3，以保守治療為首選。

關(guān)鍵詞B超先天性肥厚性幽門狹窄手術(shù)應(yīng)用Theapplicationofultrasonicintreatmentofhypertrophicpyloricstenosis【Abstract】ObjectiveToprobeintothepracticalvalueofultrasonicinthetreatmentofhypertrophicpyloricstenosis.MethodTwentypatientscuredsinceXXXX年來已在臨床廣泛應(yīng)用，并作為CHPS明確診斷的首選檢查方法。

在CHPS的治療上，一部分患兒可采取非手術(shù)治療，而另一部分必須采取手術(shù)治療。

針對如何利用B超檢查的優(yōu)勢早期明確治療方案的問題，筆者對XXXX年以來收治的CHPS患兒，隨機選取非手術(shù)治愈者10例作為A組，手術(shù)治愈者10例作為B組，分別將兩組患兒幽門管的長度、直徑和肌層厚度的B超測量結(jié)果，應(yīng)用B超評分系統(tǒng)進行評分，進行回顧性總結(jié)，所得結(jié)果具有一定的臨床意義，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法1.1一般資料（1）保守治療組（A組）:共10例，男7例，女3例。

年齡10～30天，平均20天;體重3.5～5.0kg，平均3.7kg。

10例患兒的發(fā)育、體重與月齡基本一致。

本組采取0.1%阿托品液喂奶前30min口服治療。

（2）手術(shù)治療組（B組）:共10例，男6例，女4例。

年齡20～90天，平均45天;體重2.5～4.5kg，平均3.7kg。

10例患兒的體重與月齡均不相符，均有中～重度的營養(yǎng)不良。

本組均采取幽門環(huán)肌切開術(shù)。

1.2方法應(yīng)用彩色B超測量幽門管的長度、直徑和肌層厚度;然后用超聲評分標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進行評分。

評分方法見表1。

表1幽門部各項檢查的超聲評分標(biāo)準(zhǔn)（略）注:正常嬰兒2，CHPS42結(jié)果2.1保守治療組（A組）幽門B超測量結(jié)果評分均3。

見表2。

表2A組病例幽門部B超的檢查結(jié)果（略）2.2手術(shù)治療組（B組）幽門B超測量結(jié)果評分最低為5，最高為9，平均分值為6.7，分值均4。

幽門腫塊大小均經(jīng)手術(shù)證實，符合率為100%。

見表3。

表3B組病例幽門部B超的檢查結(jié)果（略）3討論3.1病因及病理（1）病因。

CHPS的病因目前還不是很清楚，主要集中在以下幾個方面:①幽門肌先天性發(fā)育異常［1］:研究者發(fā)現(xiàn)，幽門肌細胞均來源于間充質(zhì)細胞，該細胞具有高分化能力及分化的多向性;間充質(zhì)細胞與肌細胞交叉分布，界限不清，多于胎齡16周基本轉(zhuǎn)化結(jié)束。

間充質(zhì)細胞向肌細胞轉(zhuǎn)化過度，肌細胞數(shù)量增多，肌肉肥厚，幽門開放不良。

胎兒后期，幽門環(huán)肌內(nèi)出現(xiàn)多量斜行肌，可向環(huán)肌轉(zhuǎn)化，如轉(zhuǎn)化過度，可造成幽門肌肥厚性狹窄。

②神經(jīng)障礙學(xué)說［2～4］:CHPS肥厚的環(huán)狀肌中一氧化氮合酶（NOS）的缺如或減少導(dǎo)致一氧化氮（NO）產(chǎn)生減少，使得幽門肌失松弛，致幽門梗阻。

對血中的NO測定提示這是定位于幽門肌的局限性疾病。

NO是近年來新發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)，消化道內(nèi)NO由L-精氨酸在NOS作用下生成，NO是消化道非膽堿能、非腎上腺素能抑制性神經(jīng)（NANC）的主要遞質(zhì)，NO在腸道平滑肌松弛作用中起主要作用。

研究發(fā)現(xiàn)，大量存在于正常幽門環(huán)肌層內(nèi)的NOS陽性神經(jīng)纖維在CHPS肥厚的幽門環(huán)肌層中明顯缺失。

因此，幽門環(huán)肌層缺乏NOS神經(jīng)纖維可能與CHPS患兒幽門肌的松弛功能障礙有關(guān)，使幽門部肌肉長時間處于痙攣狀態(tài)，從而引起幽門肌肉的肥厚。

③內(nèi)分泌因素［4］:CHPS患兒胃泌素分泌過多，造成胃內(nèi)胃酸過多，為防止過多的胃酸進入十二指腸，幽門部肌肉過分收縮，引起幽門肌繼發(fā)性肥厚。

④遺傳因素:本病有較高的家族性發(fā)病率，單卵雙胎多于雙卵雙胎。

雙親患此病者，其子女的發(fā)病率可達6.9%，母親有此病比父親有此病的發(fā)病率高3～4倍。

（2）病理［5］。

幽門壁各層組織均肥厚增大，以環(huán)肌為主，這是由肌纖維增粗和肌束間結(jié)締組織增生所致單位面積內(nèi)肌纖維數(shù)目明顯減少。

幽門部腫塊大小與年齡、病程長短有關(guān)，病史越長，腫塊越大。

這種變化是可逆的，幽門部神經(jīng)組織發(fā)育不成熟或發(fā)育停滯，表現(xiàn)為全神經(jīng)組織和成熟型神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量明顯減少，此改變以環(huán)肌層為主。

3.2臨床表現(xiàn)CHPS的主要癥狀和體征是進行性加重的噴射性嘔吐，嘔吐物不含膽汁，胃蠕動波和右上腹橄欖樣腫塊。

（1）嘔吐多于生后2～3周開始，個別從生后第1周開始，逐漸加重，呈噴射性，嘔吐后仍欲吸奶，有饑餓感，嘔吐物為奶凝塊，不含膽汁。

由于嘔吐劇烈頻繁，進奶和水分?jǐn)z入不足，患兒得不到營養(yǎng)，體重較出生時明顯下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，患兒呈小老人狀面容。

多數(shù)患兒糞便減少或便秘，筆者曾收治一8天未解大便的病例。

（2）胃蠕動波:嘔吐前腹壁可見到明顯的蠕動波，從左肋緣下向劍突右方移動，胃蠕動波是先天性肥厚性幽門狹窄最常見的體征，但不是該病特有的。

（3）右上腹橄欖樣腫塊:患兒在安靜下腹肌松弛時，在右側(cè)腹直肌肋緣下可摸到橄欖樣包塊，是該病特有的體征。

3.3診斷（1）根據(jù)典型的嘔吐病史、胃蠕動波和右上腹橄欖樣腫塊很快即可明確診斷。

但是右上腹橄欖樣腫塊觸診率僅達70%左右。

由于受到多種因素的影響（如肥胖，哭鬧，醫(yī)師經(jīng)驗手法等），一部分病例在幽門部未能觸及橄欖樣包塊，因此影響了CHPS病人的早期診斷正確率。

（2）根據(jù)CHPS的病因、病理表現(xiàn)可知，CHPS的主要癥狀和體征均是由幽門部環(huán)肌肥厚所形成的腫塊所引起，所以，通過測量幽門部腫塊和肌層厚度即可對CHPS患兒的幽門部情況做一綜合客觀的判斷，為診斷和治療方法的選擇提供客觀依據(jù)。

為了獲取幽門部的客觀數(shù)據(jù)，作為一種簡便、無創(chuàng)傷、無副作用的檢查方法，B超以其客觀、可靠的臨床數(shù)據(jù)在CHPS的術(shù)前診斷中廣泛應(yīng)用。

但是，從超聲的角度講，在不同的研究機構(gòu)中有不同的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1981年Blumhagen等［6，7］曾制訂幽門肥厚的標(biāo)準(zhǔn)為幽門管長度20mm，厚度4mm，橫斷面直徑15mm。

1988年，許廣波［8］認(rèn)為幽門環(huán)肌厚度以5mm作為CHPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

從而引起CHPS術(shù)前診斷率的下降。

為了提高CHPS患者的早期診斷正確率，作為B超檢查的補充，B超評分系統(tǒng)由此而產(chǎn)生，并且以其使用簡便、準(zhǔn)確率高而被引入臨床應(yīng)用［9］。

自XXXX年開始，我科將幽門部B超檢查及B超評分系統(tǒng)，作為CHPS患者術(shù)前診斷的首選檢查方法。

3.4治療方法根據(jù)CHPS的病因及病理，可采取兩種治療方法［3］:（1）保守治療:在喂奶前30min應(yīng)用0.1%的阿托品溶液，劑量以患兒面部發(fā)紅為標(biāo)準(zhǔn);（2）行幽門環(huán)肌切開術(shù)。

由于是一種消耗性疾病，過分保守治療會降低患兒對手術(shù)的耐受性，影響術(shù)后切口愈合和患兒恢復(fù)。

如何選擇病例，至今未見具體報道。

為了提高手術(shù)治療的成功率，通過對以往治愈的CHPS患兒保守治療組（10例）及手術(shù)治療組（10例）幽門部B超結(jié)果進行評分，進行回顧分析。

根據(jù)分析結(jié)果，筆者認(rèn)為，B超作為一種安全有效的無創(chuàng)檢查方法與B超評分系統(tǒng)相結(jié)合，不僅為患兒的明確診斷提供了具體依據(jù);同時也為治療方式的選擇提供了客觀依據(jù)。

凡CHPS患兒幽門B超結(jié)果評分4，應(yīng)首選手術(shù)治療;評分3，以保守治療為首選。

由于筆者收集的病例數(shù)較少，其準(zhǔn)確度尚需進一步在臨床中進行觀察。

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