ICU氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理綜述

1/1ICU氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理綜述ICU氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理發(fā)展軍解放軍451醫(yī)院內(nèi)境外科一區(qū)任文靜李寧寧呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumoniaVAP)是呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是細(xì)菌性肺炎，ICU氣管插管患者最常見(jiàn)的是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，其發(fā)生率是普通病人的6~21倍。

氣管插管達(dá)到3天，發(fā)生幾率為8.3%,由于上機(jī)病人都是危重患者，一旦合并VAP，其死亡率將大大增加。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，VAP發(fā)病率18%~60%,死亡率30%~50%。

因此，對(duì)VAP進(jìn)行早期預(yù)防、及時(shí)診治以及進(jìn)行有效護(hù)理至關(guān)重要。

本文對(duì)近年來(lái)VAP的病因、預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展發(fā)展如下。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；氣管插管；重癥監(jiān)護(hù)；護(hù)理1VAP的致病因素1．1外源性因素1．1．1交叉感染ICU發(fā)生VAP的患者中25％是由交叉感染所致,ICU是一個(gè)特殊的環(huán)境，危重患者集中、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、空間相對(duì)較小，其發(fā)生感染的機(jī)會(huì)比普通病房高2～10倍。

在機(jī)械通氣過(guò)程中，易引起嚴(yán)重感染，且多為復(fù)合菌感染。

1．1．2藥物因素ICU機(jī)械通氣患者，長(zhǎng)期使用抗生素，出現(xiàn)感染時(shí)常為多重耐藥菌感染，且病情危重，感染難以控制。

多種抗菌藥物的大量應(yīng)用雖使敏感菌被殺滅，但亦導(dǎo)致多重耐藥菌株產(chǎn)生和二重感染，這是VAP發(fā)生及患者死亡的重要原因。

1．1．3呼吸機(jī)管路污染呼吸環(huán)路是細(xì)菌寄生的一個(gè)重要部位，通過(guò)連續(xù)同步多部位細(xì)菌培養(yǎng)及分型證實(shí)，環(huán)路的污染來(lái)自機(jī)械通氣患者氣道定植菌的逆擴(kuò)散，頻繁更換呼吸機(jī)管道不僅無(wú)益于減少污染，而且VAP發(fā)生率可增加3倍。

由呼吸機(jī)管路污染所致VAP的相關(guān)因素中，呼吸機(jī)環(huán)路冷凝水是高污染物質(zhì)，在接近導(dǎo)管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度高達(dá)2105cfu／ml。

當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位時(shí)，就會(huì)使含菌水直接流入下呼吸道內(nèi)，因此應(yīng)定期清除呼吸機(jī)管路內(nèi)被污染的冷凝水。

加熱式濕化器可有效地消除空氣細(xì)菌污染，但易產(chǎn)生較多的冷凝水進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌寄居，其入口、出口也易被污染。

1．1．4建立人工氣道的誘發(fā)因素機(jī)械通氣導(dǎo)致人體呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制受損，口咽部定植菌的誤吸及聲門下分泌物的誤吸是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的重要來(lái)源或途徑。

侵入性導(dǎo)管使氣道濕化功能降低、纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，導(dǎo)致呼吸道防御屏障消失。

此外，機(jī)械通氣有利于致病菌入侵，置入的導(dǎo)管常帶入外界致病菌。

1．2患者自身因素雖然呼吸機(jī)治療時(shí)間是誘發(fā)VAP主要因素，但也并不是接受呼吸機(jī)治療多于5-7天就一定會(huì)發(fā)生VAP,患者本身因素占據(jù)了很重要的位置。

1．2．1胃腸道反流和誤吸：

大量臨床研究證明，VAP與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的病原菌，之所以是以腸桿菌族居多，主要原因是胃腸道反流和誤吸造成。

正常人睡眠狀態(tài)下，就存在不被意識(shí)到得胃腸道反流與誤吸；接受呼吸機(jī)治療的患者，由于疾病、意識(shí)障礙、體位、留置胃管等，這種反流與誤吸發(fā)生的可能性很大。

盡可能多的時(shí)間內(nèi)，保持頭高或半臥位，能有效避免和減少反流與誤吸，降低VAP發(fā)生率。

此外，頭高位還利于膈肌下降，呼吸功能改善，心臟負(fù)擔(dān)減輕、腹腔滲出液引流等。

1．2．2咳嗽和咳痰能力：

在諸多患者本身因素中，是否具有有效咳嗽和排痰能力是最重要的因素，受年齡，意識(shí)和營(yíng)養(yǎng)狀況等影響。

年齡大，意識(shí)和營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，主動(dòng)咳嗽，排痰能力差，或者根本不具備咳嗽能力，不能將下呼吸道分泌物充分排出，排痰的效果也很有限，咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物不被有效清除不但VAP發(fā)生率高，而且不容易被控制。

1．2．3免疫力下降：

人體防御機(jī)能分特異性和非特異性、全身和局部，支氣管纖毛柱狀上皮運(yùn)動(dòng)，是呼吸道重要的非特異性防御機(jī)能，能阻礙和清除來(lái)自空氣與環(huán)境、鼻咽部寄生菌、胃腸道反流與誤吸中致病菌，是預(yù)防VAP的重要防御機(jī)制。

接受呼吸機(jī)治療的患者，人工氣道建立和疾病本身，就可能破壞和消弱這種防御機(jī)制，是呼吸道防御能力下降；再加上呼吸機(jī)使用過(guò)程中，過(guò)多的水分被蒸發(fā)和消耗，呼吸道黏膜干燥、纖毛運(yùn)動(dòng)受阻，清除能力可能顯著下降；此外，這些患者的全身抵抗力下降；這些均可能是VAP發(fā)生率高的重要因素。

1.2.3廣譜抗生素和激素應(yīng)用：

接受呼吸機(jī)治療患者，使用廣譜抗生素和激素非常普遍，發(fā)生菌群失調(diào)和腸道病原菌易位可能性極大，多種病原菌混合感染和真菌二重感染機(jī)會(huì)多，是VAP的重要臨床特征。

2預(yù)防VAP的護(hù)理措施2．1預(yù)防定植2．1．1洗手保持醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生是最簡(jiǎn)單、最有效的預(yù)防醫(yī)院交叉感染的措施.醫(yī)護(hù)人員接觸病人要戴口罩，操作前后一定洗手，為一個(gè)病人同時(shí)進(jìn)行多個(gè)操作時(shí)要更換手套。

2．1．2口腔護(hù)理口腔的細(xì)菌有機(jī)會(huì)被傳送到肺部，一定要加以預(yù)防。

有研究表明，將口腔衛(wèi)生護(hù)理結(jié)合于標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)程序可使VAP的發(fā)生率減少57．6％。

對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)每天給予2～3次口腔護(hù)理,定期更換牙墊及氣管插管固定帶。

對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，應(yīng)對(duì)口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)(1次／周)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)選擇口腔局部用藥。

2．1．3消化道潰瘍的預(yù)防這種是呼吸機(jī)集束干預(yù)治療的重要部分。

接受呼吸機(jī)之患者一般會(huì)被給予消化道潰瘍的預(yù)防藥物。

2．1．4避免在吸痰時(shí)用生理鹽水進(jìn)行沖洗應(yīng)避免在吸痰時(shí)用生理鹽水進(jìn)行沖洗，因?yàn)闀?huì)令插管表面的生物膜及其細(xì)菌脫落并沖入肺部，產(chǎn)生VAP。

2．1．5每2h替患者翻身每2h替患者翻身，可以增進(jìn)肺部引流，并減低VAP風(fēng)險(xiǎn)。

2．1．6不要太頻繁更換呼吸機(jī)管道目前推薦每7天更換1次呼吸機(jī)管道。

對(duì)呼吸機(jī)管道更換周期對(duì)VAP的影響的研究，以及近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)表明，7天更換呼吸機(jī)管道能有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

2．2預(yù)防誤吸2．2．1抬高床頭30~45機(jī)械通氣患者平仰臥位是發(fā)生VAP高危因素，而半坐臥位可減少VAP的發(fā)生率，與平臥位相比更利于呼吸通氣，預(yù)防肺不張。

為此，美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心建議，為了預(yù)防VAP，對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)該將床頭抬高30～45（Drakulovic,1999)［2］。

護(hù)理中采取此種體位對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生十分重要。

2．2．2每天試停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)有研究表明(Schweickertetal,2004)，每天試停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)，可減低出現(xiàn)VAP之機(jī)會(huì)［3］。

2．2．3氣門下吸痰研究顯示采用連續(xù)氣門下吸痰管進(jìn)行氣門下吸痰，可令VAP減少50%［4］。

（Craven,2006）建議如患者需要插管3天，應(yīng)采用氣門下吸痰。

2．2．4監(jiān)測(cè)胃部剩余容量胃部剩余容量太多可增加胃部反流及誤吸機(jī)會(huì)。

專家建議監(jiān)測(cè)胃部剩余容量及給予藥物控制腸胃蠕動(dòng)，以避免胃部過(guò)度飽脹。

2．2．5提供足夠的插管氣囊壓力應(yīng)定期檢測(cè)氣囊內(nèi)壓，以保持壓力在20~25cmH2O（Pfeiferetal,2001)，防止分泌物經(jīng)氣囊漏進(jìn)肺部，產(chǎn)生VAP。

綜上所述，病人一旦發(fā)生VAP將可能面臨脫機(jī)困難,住院時(shí)間延長(zhǎng),住院費(fèi)用增加,甚至危及生命,它是醫(yī)務(wù)工作者面臨的新挑戰(zhàn)，VAP的預(yù)防不能單靠某一項(xiàng)措施、某一個(gè)醫(yī)護(hù)工作者,我們應(yīng)綜合醫(yī)護(hù)無(wú)菌技術(shù)、患者條件和預(yù)防外源性污染因素，正確管理患者體位和呼吸環(huán)路，盡可能降低VAP的發(fā)病率和死亡率，提高治愈率。

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2166-2168．5宋志芳，實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)6楊麗娟，現(xiàn)代危重癥臨床護(hù)理三嚴(yán)三實(shí)開(kāi)展以來(lái)，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)有關(guān)文件和資料。

我對(duì)個(gè)人四風(fēng)方面存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問(wèn)題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對(duì)照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。

一、存在的突出問(wèn)題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺(jué)，致使自己的學(xué)習(xí)無(wú)論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對(duì)各級(jí)各類報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識(shí)水平跟不上新形勢(shì)的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動(dòng)。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問(wèn)題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問(wèn)題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒(méi)有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對(duì)干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺(tái)了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場(chǎng)所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過(guò)得去、不求過(guò)得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開(kāi)手腳、甩開(kāi)膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對(duì)性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽(tīng)匯報(bào)的多，直接傾聽(tīng)群眾意見(jiàn)的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問(wèn)題少。

比如，對(duì)縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動(dòng)，在實(shí)際工作中卻沒(méi)有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽(tīng)什么聽(tīng)什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對(duì)群眾身邊的一些小事情、小問(wèn)題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請(qǐng)教、不恥下問(wèn)的態(tài)度。

對(duì)待新問(wèn)題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

七是對(duì)工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問(wèn)題上、細(xì)節(jié)上沒(méi)有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對(duì)比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動(dòng)、不夠主動(dòng)，推一推動(dòng)一動(dòng)、有些被動(dòng)。

比如，文稿材料的撰寫，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開(kāi)拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問(wèn)題與不足，主要是自己沒(méi)有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對(duì)上沒(méi)有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對(duì)政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對(duì)政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺(jué)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

（二）宗旨意識(shí)有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺(jué)產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽(tīng)?wèi)T了來(lái)自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對(duì)群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒(méi)有樹(shù)立較強(qiáng)的大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使得自己有時(shí)會(huì)片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識(shí)不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開(kāi)拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識(shí)，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識(shí)薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識(shí)有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對(duì)奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有引起高度重視。

誠(chéng)然，造成自身存在問(wèn)題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問(wèn)題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問(wèn)題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對(duì)待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢(shì)、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識(shí)。

要站在全局高度想問(wèn)題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見(jiàn)和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識(shí)。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會(huì)組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問(wèn)題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來(lái)攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問(wèn)題、辦事情時(shí)，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強(qiáng)主動(dòng)性。

唯其如此，才能變被動(dòng)為主動(dòng)，參謀才能參在點(diǎn)子上，助手才能助到關(guān)鍵處。

三是增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)。

要強(qiáng)化服務(wù)理念，做深、做透、做好服務(wù)工作；要以協(xié)調(diào)、配合作為服務(wù)的主要手段和方法，做到服務(wù)不越位；要圍繞解決難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展服務(wù)，切實(shí)通過(guò)服務(wù)和協(xié)調(diào)把大家普遍關(guān)心、關(guān)注的熱點(diǎn)焦點(diǎn)問(wèn)題解決好，以實(shí)際行動(dòng)取信于民。

（二）勤政為民辦公室既是貫徹落實(shí)縣委、政府決議的執(zhí)行部