MSCTA評價(jià)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄及粥樣硬化斑塊的研究

1/1MSCTA評價(jià)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄及粥樣硬化斑塊的研究1MSCTA評價(jià)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄及粥樣硬化斑塊的研究MSCTA評價(jià)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄及粥樣硬化斑塊的研究摘要：

目的探討多排螺旋CT血管成像（MSCTA）在評價(jià)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化病變中的應(yīng)用價(jià)值。

方法對133例急性腦梗死患者行頸動(dòng)脈多排螺旋CT血管成像檢查，統(tǒng)計(jì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生部位，分析斑塊性質(zhì)及相應(yīng)管腔狹窄程度。

結(jié)果對133例患者頸動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化部位299處進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別為：

頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部132處，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部80處，頸總動(dòng)脈分叉部54處，頸總動(dòng)脈主干33處；斑塊性質(zhì)：

硬斑塊136處，混合斑塊91處，軟斑塊72處；相應(yīng)管腔狹窄程度：

正常占45.5%（136/299），輕度狹窄占38.5%（115/299），中度狹窄占8.7%（26/299），重度狹窄占4.0%（12/299），閉塞占3.3%（10/299）。

結(jié)論在急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化病變中，以虹吸部硬斑塊為主，狹窄程度以頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕度狹窄為主，MSCTA能夠準(zhǔn)確顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及評估管腔狹窄程度，可作為急性腦梗死患者病因檢查的首選方法。

關(guān)鍵詞：

腦梗死；頸動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化；X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)；血管成像頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。

因此，能夠早期準(zhǔn)確診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化，特別是明確頸動(dòng)脈2粥樣硬化斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度，對缺血性腦卒中的早期預(yù)防及治療是有非常重要意義的。

多層螺旋CT血管成像（multislicespiralcomputedtomograicangiography，MSCTA）作為一種無創(chuàng)、快捷、有效的檢查方法，廣泛應(yīng)用于頸部動(dòng)脈檢查。

本研究收集133例急性腦梗死患者資料，旨在探討MSCTA在評價(jià)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化病變中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法1.1一般資料搜集本院2012年12月～2014年4月神經(jīng)內(nèi)科收治急性腦梗死患者133例，全部患者均經(jīng)過磁共振（magneticresonanceimaging，MRI）平掃及彌散加權(quán)像（diffusionweightedimaging，DWI）檢查證實(shí)，男78例，女55例，年齡32～85歲，平均62歲。

患者主要臨床癥狀為頭暈、頭痛、一側(cè)肢體麻木或偏癱、口角歪斜等。

所有患者均行MSCTA檢查。

1.2CTA檢查采用PhilipsBrilliance64多排螺旋CT掃描儀，掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，連續(xù)容積掃描，掃描參數(shù)：

管電壓為120KV，管電流100mA/s，層厚0.9mm，重建間隔0.9mm。

采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑50～60ml，注射速率5.0ml/s，先平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，選取主動(dòng)脈弓層面為監(jiān)測平面，自動(dòng)觸發(fā)啟動(dòng)掃描，將掃描原始圖像傳輸至后處理工作站，進(jìn)行血管重建，方法包3括橫斷面圖像及后處理技術(shù)，MSCTA后處理技術(shù)有：

最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP），多平面重建（multiplanarreformation，MPR），容積再現(xiàn)（volumerendering，VR）和曲面重建（curvedplanarreformation，CPR）。

1.3頸動(dòng)脈狹窄程度測定及粥樣硬化斑塊測量方法①按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCET）確定血管狹窄程度，狹窄率=[（狹窄遠(yuǎn)端直徑-最小殘余直徑）/狹窄遠(yuǎn)端直徑]x100%。

狹窄程度分級為：

無狹窄（0%），輕度狹窄（0%～29%），中度狹窄（30%～69%），重度狹窄（70%～99%），完全閉塞（100%）。

②粥樣硬化斑塊測定：

在橫斷圖像上測量粥樣硬化斑塊的CT值，將斑塊分為：

脂質(zhì)斑塊（5012）HU，纖維斑塊（8931）HU，鈣化斑塊（489113）HU，及混合斑塊[1]。

③軟斑塊及硬斑塊鑒別：

橫斷圖像測定斑塊CT值，把同一層面斑塊的CT值大于正常管壁的CT值定為硬斑塊，同一層面斑塊CT值小于正常管壁的CT值定為軟斑塊[2]。

鈣化斑塊為硬斑塊，軟斑塊及混合斑塊歸為易損斑塊。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集133例急性腦梗死患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，很多病例雙側(cè)頸動(dòng)脈或單側(cè)頸動(dòng)脈多處病變，所以實(shí)際斑塊發(fā)生部位以299處進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果2.1頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生部位及性質(zhì)對133例患4者頸動(dòng)脈發(fā)生部位299處進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別為：

頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部132處，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部80處，頸總動(dòng)脈分叉部54處，頸總動(dòng)脈主干33處。

斑塊性質(zhì)：

硬化斑塊136處，混合斑塊91處，軟斑塊72處，見表1。

2.2頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度正常占45.5%（136/299），輕度狹窄占38.5%（115/299），中度狹窄占8.7%（26/299），重度狹窄占4.0%（12/299），閉塞占3.3%（10/299），見表2。

3討論在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，首先是內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集、脂質(zhì)沉積、釋放血管活性物質(zhì)，形成斑塊，當(dāng)斑塊突入管腔時(shí)，相應(yīng)管腔會(huì)逐步形成不同程度狹窄，嚴(yán)重者發(fā)展為管腔閉塞。

頸動(dòng)脈斑塊是誘發(fā)缺血性腦卒中的重要因素，主要由斑塊破裂脫落的栓子栓塞顱內(nèi)血管或頸動(dòng)脈狹窄引起。

頸動(dòng)脈易損斑塊是栓子脫落的重要來源，易損性斑塊富含脂質(zhì)、纖維帽薄、鈣化少、斑塊內(nèi)易出血，易誘發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成[3]。

3.1CTA對粥樣硬化斑塊的評價(jià)本組病例，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部以硬斑塊為主（95處），起始部以混合斑塊及軟斑塊為主（共75處），頸總動(dòng)脈分叉部以混合斑塊為主（29處）。

與王林友等[2]研究發(fā)現(xiàn)，腦動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位主要為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，斑塊性質(zhì)以硬斑塊合并軟斑塊為主結(jié)果一致。

頸動(dòng)脈粥樣硬化部位容易發(fā)生在血管5迂曲處及分叉部，可能與血管的形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。

程留慧等[4]提出，頸動(dòng)脈分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部是斑塊的好發(fā)部位，這可能是由于血管分叉局部血流動(dòng)力學(xué)的變化引起血管壁剪切力的減低，造成內(nèi)膜損害、斑塊形成；頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部血管為S形彎曲，造成血流阻力增高，速度減慢，脂質(zhì)逐漸沉積管壁。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中不穩(wěn)定性斑塊為非均質(zhì)性斑塊，富含脂質(zhì)及壞死物質(zhì)，易出血并具有破碎傾向，亦稱為易損斑塊，是發(fā)生缺血性腦梗死的危險(xiǎn)因素之一。

本研究中，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部以鈣化斑塊為主，相應(yīng)管腔以正常或輕度狹窄為主，原因可能為：

①是MSCTA對鈣化斑塊檢出率非常高，微小鈣化斑塊均能顯示出，但其對管腔影響不大；②是部分鈣化斑塊分布在血管壁外側(cè)面，對管腔主要為擠壓作用，沒造成管腔明顯狹窄。

鈣化斑塊密度高，因其與血管壁結(jié)合牢固，不易破裂及脫落，風(fēng)險(xiǎn)較小，被稱為穩(wěn)定斑塊，造成遠(yuǎn)端栓塞的機(jī)會(huì)較少，腦梗死發(fā)生率低[5]。

3.2頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的初步評估本組病例，動(dòng)脈狹窄程度以輕度狹窄為主，占38.5%（115/299），其中又以頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕度狹窄為主，本研究結(jié)果表明，腦梗死發(fā)生幾率與頸動(dòng)脈狹窄程度無相關(guān)性，即使是頸動(dòng)脈狹窄程度不嚴(yán)重，也可能很容易發(fā)生腦梗死，與頸內(nèi)動(dòng)脈起始部主要為易損斑塊密切相關(guān)，易損斑塊為不穩(wěn)定斑塊，容易脫落引起相應(yīng)供血區(qū)腦梗死。

而一些影像學(xué)檢查提示頸內(nèi)6動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，其腦組織低灌注及梗死程度卻并不嚴(yán)重，造成腦缺血程度不一致的原因非常復(fù)雜，但側(cè)支循環(huán)代償是其中的重要因素之一，良好的側(cè)支循環(huán)可以保護(hù)腦組織，減輕腦缺血損害或防止卒中發(fā)生[6]。

這也是其中一個(gè)原因，與本研究結(jié)果一致，本組頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞僅占7.3%，發(fā)生腦梗死幾率遠(yuǎn)小于輕度狹窄患者。

臨床結(jié)果表明：

對于動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，關(guān)注動(dòng)脈狹窄斑塊性質(zhì)較狹窄程度更具有臨床意義，動(dòng)脈狹窄程度并非腦卒中的主要誘發(fā)因素，而粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性則與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[7]。

3.3CTA在頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄中的診斷價(jià)值目前，DSA仍是血管病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢主要在于高分辨率，可以動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)的改變以及同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。

但DSA亦有其局限性：

首先是常規(guī)DSA因投照角度局限性可導(dǎo)致漏診；其次是DSA作為一種創(chuàng)傷性檢查，對于頸部動(dòng)脈粥樣硬化患者，在操作中有可能導(dǎo)致斑塊松動(dòng)脫落而形成栓子，造成并發(fā)癥及神經(jīng)系統(tǒng)損害。

CTA優(yōu)勢在于：

能同時(shí)顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈，利于觀察血管走向、形態(tài)及管壁鈣化，能很好顯示病變血管與周圍骨質(zhì)及解剖結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系，更能分辨軟、硬斑塊及斑塊是否合并潰瘍。

而DSA只能顯示血管內(nèi)情況，不能觀察管壁情況，很難顯示斑塊。

CTA的另一優(yōu)勢在于利用CT值判斷硬、軟斑塊，初步評估斑塊7是否穩(wěn)定，對于預(yù)判病情進(jìn)展及為行DSA檢查或介入治療提供安全、可靠依據(jù)。

血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS）是診斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其檢查費(fèi)用高、有創(chuàng)、有引起血管痙攣及管壁再損傷的可能等原因限制了它的普及。

彩色多普勒超聲是檢查動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的常用方法，但CT的掃描范圍較多普勒超聲能發(fā)現(xiàn)更多的斑塊，而且CTA可以通過原始橫斷圖像顯示斑塊大小、形態(tài)，通過CT值來判斷斑塊的組成成分。

所以，CTA在診斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上比多普勒超聲更具有優(yōu)勢[8]。

由此可見，對于頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，多排螺旋CTA完全可以作為首選檢查方法，也是DSA檢查前篩選和介入治療前評估的一種必要手段。

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