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食品生產(chǎn)加工小作坊登記申請(qǐng)書(shū)□首次□變更□延續(xù)申請(qǐng)人名稱(chēng)：（簽字或蓋章）生產(chǎn)地址：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：年月日食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)人名稱(chēng)生產(chǎn)地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話社會(huì)信用代碼原登記證號(hào)原有效期至食品類(lèi)別品種明細(xì)生產(chǎn)場(chǎng)所面積庫(kù)房面積從業(yè)人員總?cè)藬?shù)主要從業(yè)人員姓名身份證號(hào)碼學(xué)歷是否持有有效健康證生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備清單（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量主要食品原料、食品添加劑清單（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）名稱(chēng)生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)生產(chǎn)許可證號(hào)備注（食品添加劑使用限量）提交的申請(qǐng)材料目錄請(qǐng)?jiān)谒峁┑纳暾?qǐng)材料前□內(nèi)打√：□1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；□2.從業(yè)人員健康證明復(fù)印件；□3.主要食品原料、食品添加劑、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備相關(guān)材料；變更項(xiàng)目、原因及詳細(xì)描述聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》和《食品安全條例》要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)加工小作坊登記申請(qǐng)，所填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料的內(nèi)容真實(shí)、合法、有效（復(fù)印件與原件相符），如有不實(shí)之處，本申請(qǐng)人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：年月日附件2食品生產(chǎn)加工小作坊登記申請(qǐng)流程表申請(qǐng)人名稱(chēng)：生產(chǎn)地址：聯(lián)系電話：受理審核意見(jiàn)受理審核部門(mén)及受理審核人：年月日現(xiàn)場(chǎng)核查意見(jiàn)核查部門(mén)及核查人：年月日決定登記意見(jiàn)登記機(jī)關(guān)及決定人：年

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