ICU講解專題培訓(xùn)講座培訓(xùn)課件

外科重癥的監(jiān)護

MonitoringofSurgicalPatientsThe2ndAffiliatedHospitalShantouUniversityMedicalCollege

ICUDaijianwei8/23/20241ICU講解專題培訓(xùn)講座重癥醫(yī)學(xué)與ICU重癥醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine，CCM）研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU（intensivecareunit）重癥加強治療病房深切治療部ICU？-----ISeeYou！8/23/20242ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU

集中具有各相關(guān)專業(yè)知識和技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，專門對危重病人進(jìn)行生理功能監(jiān)測和救治的醫(yī)療單位8/23/20243ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU的特點■

疑難危重病人集中■

生命體征動態(tài)、監(jiān)測全面精細(xì)■

治療及時、針對性強■

?？漆t(yī)生、護士協(xié)同治療■

具有先進(jìn)的儀器設(shè)備和診療手段■

搶救成功率高8/23/20244ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的由來雛形見于二十世紀(jì)40年代隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式8/23/20245ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的由來麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭

麻醉醫(yī)生常參與各種搶救在先前麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)上，發(fā)展成專門搶救危重病人的場所8/23/20246ICU講解專題培訓(xùn)講座麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭

ICU的由來

如1942年，波士頓大火麻省總醫(yī)院同時涌入39名重傷員不得不組織專門搶救獲得成功經(jīng)驗8/23/20247ICU講解專題培訓(xùn)講座麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭1940-1950年代，美國洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行鐵肺(ironlung)應(yīng)運而生

ICU的由來8/23/20248ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的由來麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭

兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn)戰(zhàn)場救護經(jīng)驗的積累，促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如休克及MOF的研究8/23/20249ICU講解專題培訓(xùn)講座國內(nèi)

1980年前后開始陸續(xù)組建本院ICU籌建于1999年

ICU的由來8/23/202410ICU講解專題培訓(xùn)講座8/23/202411ICU講解專題培訓(xùn)講座8/23/202412ICU講解專題培訓(xùn)講座8/23/202413ICU講解專題培訓(xùn)講座美國ICU的現(xiàn)狀8/23/202414ICU講解專題培訓(xùn)講座美國ICU的消費美國90年代的數(shù)據(jù)顯示ICU床位數(shù)占醫(yī)院總床位的10%以上ICU消費占急性病醫(yī)院總消費的30%,占美國GDP的1%，平均年增長7.4％ICU每年醫(yī)療費約1800億$，大約等于沃爾瑪?shù)氖澜缒赇N售額人口增長,老齡化使得社會對ICU的需求不斷增加。8/23/202415ICU講解專題培訓(xùn)講座綜合性ICU（generalICU）專科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)

ICU的分類8/23/202416ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的儀器設(shè)備監(jiān)測設(shè)備輔助檢查設(shè)備搶救設(shè)備其他設(shè)備8/23/202417ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的監(jiān)測設(shè)備特點實時、連續(xù)、動態(tài)、全方位方便快捷警報系統(tǒng)完備敏感基本監(jiān)測設(shè)備床旁生命體征監(jiān)測儀中央監(jiān)視器(護士工作站)8/23/202418ICU講解專題培訓(xùn)講座生命體征監(jiān)護儀

8/23/202419ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測項目

基本生命體征心電圖、間接動脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫血流動力學(xué)指標(biāo)中心靜脈壓、直接BP壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標(biāo)潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測項目顱內(nèi)壓等8/23/202420ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的輔助檢查設(shè)備血氣分析儀電解質(zhì)測定儀血糖測定儀血、尿及大便常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B型超聲檢查儀床邊X線機8/23/202421ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的搶救治療設(shè)備呼吸機心電起搏除顫器小型血液透析儀顱腦降溫儀或冰毯微量輸液泵(推注泵和滴注泵)氣管插管物品動靜脈穿刺物品簡易手術(shù)照明燈8/23/202422ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的其他設(shè)備中心供氧設(shè)備中心負(fù)壓吸引設(shè)備活動可升降病床應(yīng)急照明燈空氣消毒器備用電源8/23/202423ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU的人員配備ICU?？漆t(yī)師與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上每個ICU管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作ICU專科護士與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上可根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員8/23/202424ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU的地理位置特殊的區(qū)域快速轉(zhuǎn)運方便各種檢查和治療縱向或橫向靠近如下區(qū)域主要服務(wù)對象病區(qū)手術(shù)室其他臨床輔助科室影像學(xué)科、血庫、化驗室等人流與環(huán)境因素

8/23/202425ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU的建設(shè)規(guī)模ICU的病床數(shù)為醫(yī)院總病床數(shù)的2-8％每個ICU的管理單元8-12張床服務(wù)對象病區(qū)最少有200張以上的病床重癥醫(yī)學(xué)科可管轄一個以上的ICU管理單元8/23/202426ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU功能分區(qū)：各區(qū)域之間要既相對獨立又互相呼應(yīng)醫(yī)療用房：病區(qū)、中心工作站、配藥室（治療室）等輔助用房：醫(yī)務(wù)人員辦公、生活區(qū)域，醫(yī)療其他輔助區(qū)域病區(qū)與輔助用房的再分區(qū)：按照不同的功能要求決定基本空間要求敞開式病床15-18M2、單間病房18-25M2

負(fù)壓隔離病房基本輔助用房輔助用房與病區(qū)面積之比應(yīng)達(dá)到1.5：1以上

ICU的空間與分區(qū)8/23/202427ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU的開放式病床現(xiàn)代化ICU8/23/202428ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU的醫(yī)療工作站現(xiàn)代化ICU8/23/202429ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU的單間病房現(xiàn)代化ICU8/23/202430ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU的床旁設(shè)備8/23/202431ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU病床床頭靠墻的傳統(tǒng)設(shè)計，對治療可能造成不便8/23/202432ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU中的“生命島”8/23/202433ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU“生命島”上的搶救現(xiàn)代化ICU8/23/202434ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（1）

一、病情分級法：I級：無需經(jīng)常觀察病情，不需作任何有創(chuàng)監(jiān)測，不入ICUII級：病情尚未穩(wěn)定，為防止意外發(fā)生需進(jìn)行監(jiān)測，可考慮入ICUIII級：病情目前穩(wěn)定，但隨時可能發(fā)生危險，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測，入ICUIV級：病情嚴(yán)重到必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測和特殊治療，才有可能使病情改善者，III級和IV級——必須入ICU治療。8/23/202435ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（2）二、TISS(therapeuticinterventionscoringsystem)“治療評分系統(tǒng)”評分法：(1974)是根據(jù)病人所需采取的診療和護理措施進(jìn)行評分，按TISS評分標(biāo)準(zhǔn)，積分達(dá)4分以上者應(yīng)收入ICU。4分：復(fù)蘇、控制呼吸、三腔管、起搏、休克等。3分：靜脈營養(yǎng)、胸腔引流、輔助呼吸、2種以上抗菌素、急行胸腹穿刺、糾正酸中毒等。2分：CVP、2V、血透、氣切、鼻飼、化療、頻繁更換敷料、每小時測生命體征、大量補液等。1分：ECG、氣切護理、牽引、1V、胃、尿管等8/23/202436ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（3）三、APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)急性生理功能和慢性健康狀況評估：APACHE評分系統(tǒng)由APACHEI—II(1985)—III(1991)指標(biāo)相似，但有擴展，積分由APACHEII的0-70分?jǐn)U展到APACHEIII的0-229分：生理指標(biāo)正常者0分，高于或低于正常值加分，積分越高，病情越重，預(yù)后越差。>24分，死亡率高達(dá)90%以上。SAPS(simplifiedacutephysiologyscore)簡化的急性生理功能和慢性健康狀況評估：與APACHE相同，是對入ICU24小時的病人評分，共有17項指標(biāo)。8/23/202437ICU講解專題培訓(xùn)講座ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（4）除系統(tǒng)評分外,各?？?、病種還有特異的評分法。1、神經(jīng)外科—Glassgow昏迷評分2、急性胰腺炎—Ranson評分3、肝硬化—Child-Turcotte評分8/23/202438ICU講解專題培訓(xùn)講座SICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（5）

SICU主要收治術(shù)前、術(shù)后高危病人，病情高危的標(biāo)準(zhǔn)主要有：1、術(shù)前病情高危的標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重心肺疾??；腫瘤廣泛根治術(shù)或術(shù)時>6h;嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷；各種原因的休克；敗血癥；急性肝、腎、呼衰；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；年齡>70，有一個以上重要臟器生理儲備功能受限；神經(jīng)系統(tǒng)抑制、淺昏迷、昏迷。8/23/202439ICU講解專題培訓(xùn)講座SICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（6）2、術(shù)后病情高危的標(biāo)準(zhǔn)

急性大的病情變化，大出血、心梗、肺栓塞等；低血壓，生命體征不穩(wěn)定；術(shù)中出血4000ml左右，或輸血液制品1600ml以上；嚴(yán)重感染；任何一個臟器功能衰竭；水電解質(zhì)平衡紊亂等。8/23/202440ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的收治對象ICU的收治范圍經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療，有可能恢復(fù)的危重患者

8/23/202441ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的收治對象(本院)嚴(yán)重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測治療者各類休克患者急性循環(huán)功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需機械通氣者(如ARDS)嚴(yán)重的全身性感染(如敗血癥)患者多器官系統(tǒng)功能障礙者嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者心肺腦復(fù)蘇患者腦血管意外患者各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等)

8/23/202442ICU講解專題培訓(xùn)講座

ICU的收治對象不屬于ICU收治的范圍腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期無治愈可能者特殊傳染性疾病者8/23/202443ICU講解專題培訓(xùn)講座院內(nèi)危重癥救治體系ICU手術(shù)室特殊治療部門普通病房術(shù)后復(fù)蘇、生命體征不穩(wěn)定臨床專家組、行政協(xié)調(diào)8/23/202444ICU講解專題培訓(xùn)講座血流動力學(xué)監(jiān)測8/23/202445ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)(hemodynamics)循環(huán)系統(tǒng)的流體力學(xué)，研究循環(huán)功能血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的分類：

無創(chuàng)性技術(shù)脈搏、心率、袖帶測血壓有創(chuàng)性技術(shù)經(jīng)動脈或靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù)8/23/202446ICU講解專題培訓(xùn)講座體循環(huán)

心臟

肺循環(huán)

左心室右心室8/23/202447ICU講解專題培訓(xùn)講座

心輸出量

(CO,cardiacoutput)循環(huán)系統(tǒng)的核心：

心臟的泵功能

心輸出量(心排血量)：

考察心臟的泵功能的根本指標(biāo)

血流動力學(xué)監(jiān)測的目的：

了解心輸出量，及對其影響的因素8/23/202448ICU講解專題培訓(xùn)講座

心輸出量

(CO,cardiacoutput)每搏輸出量(每搏量)每次搏動一側(cè)心室射出的血量心輸出量每分鐘一側(cè)心室射出的血量每搏量×心率8/23/202449ICU講解專題培訓(xùn)講座

心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率8/23/202450ICU講解專題培訓(xùn)講座

心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率心室收縮前承受的負(fù)荷

即心室舒張末期容積，

或心室舒張末期壓

(充盈壓)8/23/202451ICU講解專題培訓(xùn)講座

前負(fù)荷對CO的影響(1)前負(fù)荷過低

提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低靜脈回心血量不足結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低例如，嚴(yán)重脫水、大出血等嚴(yán)重時發(fā)生低血容量性休克處理：此時當(dāng)補充血容量增加前負(fù)荷8/23/202452ICU講解專題培訓(xùn)講座

前負(fù)荷對CO的影響(2)前負(fù)荷過高

心室舒張末期壓(心室充盈壓)高提示血容量過多，心臟負(fù)荷重結(jié)果：搏血量減少，CO降低發(fā)生于輸液過量，或心力衰竭時處理：限制液體攝入、利尿、強心

(若繼續(xù)擴容，則加重心衰，CO進(jìn)一步降低)8/23/202453ICU講解專題培訓(xùn)講座心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率

心室肌收縮時承受的負(fù)荷,或心肌射血時需克服的阻力8/23/202454ICU講解專題培訓(xùn)講座

后負(fù)荷對CO的影響后負(fù)荷過高心肌射血的阻力大，射血速度下降結(jié)果是心室收縮時間延長，舒張期相應(yīng)縮短心室充盈時間短，CO減少長時間高后負(fù)荷，心肌肥厚，心力衰竭見于高血壓、肺動脈高壓等8/23/202455ICU講解專題培訓(xùn)講座

心室前后負(fù)荷右室后負(fù)荷：肺動脈壓左室后負(fù)荷：主動脈壓右室前負(fù)荷：右心房壓中心靜脈壓左室前負(fù)荷：左心房壓肺靜脈壓8/23/202456ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測方法心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率8/23/202457ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測方法心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率8/23/202458ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--心率心輸出量=每搏量×心率

正常心率為60-100bpm

超出此范圍分別為心動過緩或心動過速在一定范圍內(nèi)，CO與心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加若心率加快，則心動周期縮短只能縮短舒張期，即心室充盈時間縮短導(dǎo)致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低8/23/202459ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--心率監(jiān)測方法

觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動脈置管測壓8/23/202460ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--動脈血壓血壓高低取決于CO和外周血管阻力CO嚴(yán)重減少，必然導(dǎo)致血壓過低，組織灌注不足如各種原因引起的休克(心源性、低血容量性)外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高如高血壓病時反映左心室后負(fù)荷嚴(yán)重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低長期高血壓使左室心肌肥厚，最終導(dǎo)致高血壓性心臟病甚至心衰8/23/202461ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--動脈血壓監(jiān)測方法：

袖帶式水銀測壓自動袖帶測壓動脈內(nèi)置管直接測壓

8/23/202462ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--動脈血壓袖帶式水銀測壓計自動袖帶測壓床旁監(jiān)護儀必備自動充氣放氣顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓值測壓間隔時間可以任意設(shè)定能夠自動報警8/23/202463ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--動脈血壓袖帶式測壓的共同優(yōu)點：

無創(chuàng)方便袖帶式測壓的共同缺點：

血壓過低時測不出“血壓為零”？動脈內(nèi)直接測壓則更精確靈敏8/23/202464ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--動脈血壓動脈內(nèi)直接測壓

動脈內(nèi)留置導(dǎo)管，連接換能器，壓力信號被轉(zhuǎn)換為電信號顯示屏報告血壓和脈率同時顯示動脈搏動波形連續(xù)、動態(tài)、精確

缺點：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備高8/23/202465ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--動脈血壓常用穿刺部位：橈動脈足背動脈股動脈8/23/202466ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--動脈血壓收縮壓＝心室收縮產(chǎn)生的最高壓力舒張壓＝心室舒張時的最低壓力脈壓＝收縮壓－舒張壓＝40mmHg平均動脈壓(MAP)＝[收縮壓+(舒張壓×2)]/3＝93mmHg

8/23/202467ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--中心靜脈壓CVP,centralvenouspressure中心靜脈接近右心房的上下腔靜脈中心靜脈壓(正常值：6-12cmH2O)接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力意義

代表右心前負(fù)荷反映靜脈回心血量及右心射血功能粗略估計血容量8/23/202468ICU講解專題培訓(xùn)講座

中心靜脈壓監(jiān)測

置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈8/23/202469ICU講解專題培訓(xùn)講座8/23/202470ICU講解專題培訓(xùn)講座

中心靜脈置管的用途監(jiān)測中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實施靜脈營養(yǎng)輸注其他對血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動脈導(dǎo)管安裝臨時心電起搏器進(jìn)行心內(nèi)超聲檢查8/23/202471ICU講解專題培訓(xùn)講座

中心靜脈壓監(jiān)測CVP監(jiān)測的局限性：

僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計血容量對左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后受肺動脈高壓、右心瓣膜病變的影響8/23/202472ICU講解專題培訓(xùn)講座

中心靜脈壓和血壓的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對過多高正常容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低,容量血管過度收縮8/23/202473ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--肺動脈壓導(dǎo)管若繼續(xù)推進(jìn)，進(jìn)入右心室和肺動脈肺動脈壓反映右心室后負(fù)荷肺動脈高壓癥時，右心輸出量減少如何方便的進(jìn)入肺動脈？8/23/202474ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測(Swan-Ganz導(dǎo)管)1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動脈導(dǎo)管，肺動脈漂浮導(dǎo)管8/23/202475ICU講解專題培訓(xùn)講座

血流動力學(xué)監(jiān)測--肺小動脈楔壓

漂浮導(dǎo)管充氣后推進(jìn)，最終嵌頓于肺小動脈此時所測壓力為肺小動脈楔壓(PAWP)

即肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)8/23/202476ICU講解專題培訓(xùn)講座PAWP的意義：

近似于肺靜脈壓和左房壓，代表左心前負(fù)荷原理：

自肺小動脈至肺靜脈間壓力低，壓差小無瓣膜

肺小動脈楔壓8/23/202477ICU講解專題培訓(xùn)講座

心輸出量測定熱稀釋法Swan-Ganz導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室溫度改變通過計算得出CO利用CO進(jìn)一步計算：出心臟指數(shù)、每搏容量、每搏指數(shù)、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力……8/23/202478ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測MonitoringofRespiration

觀察項目◆癥狀：患者安靜，呼吸平穩(wěn)無困難，體位自由為正常。煩躁不安、精神萎靡、呼吸困難(鼻翼煽動、出現(xiàn)三凹征、點頭呼吸、抬肩呼吸)呼吸頻率快、口唇甲床發(fā)紺或蒼白等為異常?！趔w征：視、觸、叩、聽全面觀察?！粜夭縓-ray片：◆血氣分析或末梢血氧飽和度：當(dāng)PaO2﹤60mmHg、PaCO2﹥50mmHg應(yīng)給與足夠的重視，查明原因及時處理。末梢血氧飽和度一般應(yīng)維持在95%以上，若低于此值時應(yīng)予以注意。8/23/202479ICU講解專題培訓(xùn)講座

項目

正常值

機械通氣的指征1．潮氣量(VT)，ml/kg

5～8

<52．肺活量(VC)，ml/kg

65～75

<153.第一秒用力呼氣量(FEV1)，ml/kg

50～60<104.功能殘氣量(FRC)占預(yù)計值的百分比，(%)

80～100

<505.呼吸頻率(f),次/min

12～20

>35

呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration常用呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)8/23/202480ICU講解專題培訓(xùn)講座6.最大吸氣力(MIF)，cmH2O每分鐘通氣量(VE)，L/min

80～1005～6

<20>107.死腔百分比(VD/VT),%

25～40

>608.PaCO2,mmHg

36～44

>559.PaO2,mmHg

75～100

<50(吸空氣)10．肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2](mmHg),吸入100%氧

75～100

>35011.PaO2/吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2,mmHg)

350～450

<20012.右到左的肺內(nèi)分流(Qs/Qt),%

<5

>208/23/202481ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration

★

呼吸機的應(yīng)用★常用呼吸機有三種類型：定容型、定壓型和定時型。定容型呼吸機.將預(yù)定的潮氣量壓入患者氣道產(chǎn)生吸氣，肺泡擴張。呼氣是依靠患者胸廓和肺組織的彈性回縮力將肺泡內(nèi)氣體排出體外。優(yōu)點：潮氣量可以預(yù)先調(diào)定，不論肺的病變?nèi)绾纬睔饬渴欠€(wěn)定的；性能可靠，監(jiān)測系統(tǒng)完善。缺點：當(dāng)氣道內(nèi)壓力或胸腔內(nèi)壓力過高時，潮氣量難以達(dá)到預(yù)定值；管道漏氣時患者的實際潮氣量將減少。目前應(yīng)用廣泛。8/23/202482ICU講解專題培訓(xùn)講座8/23/202483ICU講解專題培訓(xùn)講座觸發(fā)指示燈實時波形顯示AC/DC燈待機鍵流量傳感器呼出閥面板介紹O2輸入口報警燈吸氧鍵8/23/202484ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration定壓型呼吸機：呼吸機將氣體送入患者氣道，使肺泡擴張產(chǎn)生吸氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值時停止送氣。呼氣也是靠胸廓和肺組織的彈性回縮力將肺泡內(nèi)氣體排出體外。通常壓力設(shè)置在15-20cmH2O之間，潮氣量的大小需要監(jiān)測裝置來測量。缺點：當(dāng)病人肺的順應(yīng)型降低或氣道阻力升高時，壓力很快即達(dá)預(yù)定值，使送氣時間縮短，因而潮氣量減??；當(dāng)管道漏氣時，壓力達(dá)不到預(yù)定值，呼吸機持續(xù)送氣，使吸氣時間延長；氧濃度不易調(diào)節(jié)；這類呼氣機變化條件多，需要有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員調(diào)節(jié)使用。8/23/202485ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration定時型呼吸機：呼吸機將氣體送入患者氣道，當(dāng)達(dá)到預(yù)定的吸氣時間時停止送氣。患者開始呼氣時，氣道內(nèi)仍有低壓氣流通過。呼氣時間、吸入氧濃度、呼吸頻率及吸/呼比值均可調(diào)節(jié)，同步性能好。8/23/202486ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration

呼吸機的調(diào)節(jié)使用◆呼吸頻率（f）一般按新生兒30-40次/min,〈1歲，25-30次/min，1-3歲20-25次/min,4-6歲18-20次/min，7-12歲16-18次/min,成人10-15次/min設(shè)置?！敉饬?VE)每分鐘通氣量VE＝潮氣量(VT)×呼吸頻率（f），VT成人按10-15ml/kg,小兒按10-12ml/kg計算，但因小兒個體差異較大，潮氣量微小變化即可引起效果明顯的改變，故不論成人或是小兒，VT和f均應(yīng)按具體需要而組合?！粑?呼比例(I/E)一般調(diào)節(jié)在1：1.5-2。正常吸氣時間為1-1.5秒，I/E﹤1。呼酸時，呼氣時間宜長，用1：2–1：2.5，以利于CO2排出；呼堿時，可用1：1–1：1:1.5，使吸氣時間適當(dāng)延長，減少CO2排出。8/23/202487ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration◆氣道壓力（PaW）

成人一般預(yù)定在15-20cmH2O。◆吸入氧濃度（FIO2）具有空氧混合裝置的呼吸機，可隨意調(diào)節(jié)。長期使用呼吸機時40-50%。術(shù)后早期可以60-100%?！魸窕頎顟B(tài)下，吸入空氣經(jīng)過呼吸道時，空氣得到呼吸道的加溫，濾過和濕化，有利于保護肺組織及氣體交換。氣管插管和氣管切開的病人，失去了這種生理保護條件。濕化器內(nèi)必須用蒸餾水。8/23/202488ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration

◆通氣模式◆控制呼吸(ControlledMechanicalVentilation)

呼吸機提供給病人預(yù)先計算好的潮氣量和頻率，病人對此無法改變。有以下幾種方式：

（1）容量控制通氣(VCV）即預(yù)先確定患者的通氣容量，以潮氣量為設(shè)置參數(shù)。容量轉(zhuǎn)換通氣與阻力有關(guān)。

（2）壓力控制通氣(PCV)即以壓力為控制參數(shù)，預(yù)先設(shè)置時間作為吸氣末的信號，預(yù)先設(shè)置的壓力應(yīng)使VT（TidalVolume）達(dá)到預(yù)定值。

8/23/202489ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration

輔助呼吸（Assist-modeVentilation,AMV）

呼吸機具有觸發(fā)裝置（即靈敏度），當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時，于吸氣時氣道內(nèi)降低為負(fù)壓，則觸發(fā)呼吸機工作，給病人送氣，幫助病人吸氣。呼氣時，氣道壓力回至零。優(yōu)點：病人吸氣與呼吸機工作同步，有利于撤離呼吸機。缺點：當(dāng)病人吸氣強弱不等時，傳感的靈敏度調(diào)節(jié)困難，易發(fā)生過度通氣或通氣不足。輔助呼吸的方式有以下幾種：8/23/202490ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration

◆間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilation,IMV）

◆同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilator,SIMV)

◆

呼氣末正壓通氣(PositiveEnd-expiratoryPressure,PEEP)8/23/202491ICU講解專題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測

MonitoringofRespiration◆持續(xù)氣道正壓通氣(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）◆壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)8/23/202492ICU講解專題培訓(xùn)講座機械通氣的撤離8/23/202493ICU講解專題培訓(xùn)講座中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護CareofCNS

◎意識狀態(tài)

●病人入ICU后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。

●觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)、視物是否清楚，以了解大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，判斷有無腦缺血、缺氧、腦拴塞及腦水腫等。8/23/202494ICU講解專題培訓(xùn)講座中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護

CareofCNS

◎生命體征●主要觀察呼吸、脈搏、血壓等的改變?！耧B內(nèi)壓增高時，血壓不穩(wěn)定，血壓先升高，隨病情進(jìn)展轉(zhuǎn)為血壓下降，脈搏加快；呼吸可出現(xiàn)深慢或節(jié)律不整等改變；顱內(nèi)出血或腦疝時，體溫可明顯升高?！癞?dāng)出現(xiàn)呼吸緩慢不規(guī)則、呼吸暫?；驀@息樣呼吸時，提示延髓衰竭；呼吸深快，有爛蘋果味，提示呼吸性酸中毒。8/23/202495ICU講解專題培訓(xùn)講座泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測

尿量的觀察與處理每30