基層高血壓診治醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

一、概述

二、病因及發(fā)病機(jī)制

三、臨床特點(diǎn)

四、診斷和鑒別診斷

五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

六、治療

1基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024一、概述高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和（或）舒張期血壓持續(xù)升高為主要特點(diǎn)的全身性疾病。原發(fā)性高血壓－高血壓病繼發(fā)性高血壓－癥狀性高血壓原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓占高血壓的90%，繼發(fā)性高血壓指的是某些特定的疾病和原因引起的血壓升高，約占10%不到。我國(guó)的成人高血壓患病率為18.8%。2基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024二、病因及發(fā)病機(jī)制病因－高血壓病是一種遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致的疾病。1、流行病學(xué)提示本病有明顯的遺傳傾向，有明顯的家族聚集性。2、體重超重、膳食中高鹽和中度以上飲酒。中國(guó)人平均體重指數(shù)（BMI）與血壓呈顯著正相關(guān)。

3基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024二、病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制:1、交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)2、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活3、腎臟潴留過多鈉鹽4、血管重構(gòu)5、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損6、胰島素抵抗7、免疫因子4基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024二、病因及發(fā)病機(jī)制(發(fā)病機(jī)制)

1、交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)

長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)如駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會(huì)計(jì)等職業(yè)者，小動(dòng)脈和靜脈收縮。2、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS)激活

血管緊張素2是RAAS的最重要的成分，通過強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈，或通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固而擴(kuò)大血容量，均可引起顯著血壓升高。3、腎臟潴留過多鈉鹽

腎臟是調(diào)節(jié)鈉鹽的最主要器官，要引起高血壓，腎臟需潴留過多的鈉鹽。4、血管重構(gòu)

既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動(dòng)脈稀少、以及血管功能異常。5基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024二、病因及發(fā)病機(jī)制(發(fā)病機(jī)制)5、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損

血管的管腔表面均覆蓋著內(nèi)皮組織，總數(shù)幾乎與肝臟相當(dāng)可看作是人體最大的器官。6、胰島素抵抗

高血壓病患者中約半數(shù)存在胰島素抵抗現(xiàn)象。是指機(jī)體組織的靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性和（或）反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng)。7、免疫因子

約30%的高血壓病患者中血清免疫球蛋白水平顯著增高，通過增加細(xì)胞黏附因子、趨化因子、生長(zhǎng)因子等炎癥因子的表達(dá)，引起心臟和血管重構(gòu)，參與高血壓的進(jìn)展。6基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024三、臨床特點(diǎn)（－）血壓變化：初起呈波動(dòng)性，與情緒激動(dòng)、精神緊張、焦慮及體力活動(dòng)有關(guān)，休息或去除誘因血壓便可下降?！鞍状笠赂哐獕骸?/p>

（二）癥狀：大多數(shù)起病隱襲，癥狀不明顯，僅在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，有的可有頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕或顳部有搏動(dòng)感，有的還表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀如失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動(dòng)或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。病程后期有心、腦、腎等靶器官受損或有并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀7基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024三、臨床特點(diǎn)（三）并發(fā)癥的表現(xiàn)左心室肥厚、合并冠心病時(shí)有心絞痛、心肌梗死和猝死，心力衰竭。

腦血管并發(fā)癥是我國(guó)高血壓病最常見的并發(fā)癥。腦卒中患者中高血壓占50－60%，早期出現(xiàn)一過性的腦缺血發(fā)作（TIA）,還可有腦血栓形成、腦栓塞、（包括腔隙性腦梗死）、高血壓腦病及腦出血等。8基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024四、診斷和鑒別診斷

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上成年人的高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物的情況下收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥物，即使血壓已經(jīng)低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。9基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024四、診斷和鑒別診斷（二）分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓(輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<9010基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024四、診斷和鑒別診斷（三）評(píng)估1、血壓水平(1-3級(jí))2、性別：男〉55歲，女〉65歲3、吸煙4、血脂異常5、早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）6、腹型肥胖（腰圍男≥85cn,女80≥cm）7、缺少體力勞動(dòng)8、hs-CRP≥3mg/L或CRP

≥10mg/L11基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024四、診斷和鑒別診斷（四）靶器官損害1、左心室肥厚2、動(dòng)脈壁增厚（動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊）3、血清肌肝輕度升高4、微量白蛋白尿（五）合并的臨床狀況1、腦血管疾病2、心臟疾病3、腎臟疾病4、糖尿病5、外周血管疾病6、視網(wǎng)膜病變12基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024四、診斷和鑒別診斷（六）高血壓病的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素和病史血壓水平1級(jí)2級(jí)3級(jí)1、無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危2、1－2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3、≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危4、合并臨床狀況很高危很高危很高危13基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血壓的測(cè)量1、診所偶測(cè)血壓（2分鐘重復(fù)，2次平均，數(shù)值相差不超過5mmHg）2、自測(cè)血壓3、動(dòng)態(tài)血壓（24小時(shí)）（二）尿液檢查（三）血液和生化檢查（四）胸片（五）心電圖（六）超聲心動(dòng)圖（七）眼底檢查14基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024六、治療（一）降壓的目標(biāo)水平和降壓達(dá)標(biāo)的意義（140/90）（不低70）（二）非藥物治療1、戒煙2、戒酒或限制飲酒3、減輕和控制體重4、合理膳食5、增加體力活動(dòng)6、減輕精神壓力、保持心理平衡15基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024六、治療（三）降壓藥物的應(yīng)用1、利尿劑（氫氯噻嗪，呋塞米，螺內(nèi)酯，吲達(dá)帕胺）2、β受體阻滯劑（普萘洛爾，美托洛爾）3、CCB（鈣通道阻滯劑：硝苯地平、氨氯地平）4、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：普利）5、ARB（血管緊張素受體拮抗劑：沙坦）16基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024一.利尿藥

1.常用藥物氫氯噻嗪25mg/片12.5mg

qd/bid（噻嗪類利尿藥）呋塞米（速尿）20mg/片20～40mg

qd/bid（袢利尿劑）吲達(dá)帕胺（壽比山）2.5mg/片1.25～2.5mgqd（噻嗪類利尿藥，CCB）

螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg/片保鉀利尿劑

17基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/20242.降壓機(jī)制：通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少.除螺內(nèi)酯外均排鉀。3、不良反應(yīng)低鉀、低鈉；高血糖、高血脂、高尿酸血癥。

長(zhǎng)期應(yīng)用（排鉀利尿劑）要補(bǔ)鉀。4.應(yīng)用：

鹽敏性高血壓

更年期女性和老年人

心功能不全

腦血管病

與所有降壓藥配伍18基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024二、

-受體阻斷藥1.常用藥物普萘洛爾（心得安）10mg/片10～20mg，bid/tid酒石酸美托洛爾（倍他樂克）25～50mg/片，25-50mg，bid阿替洛爾（氨酰心安）12.5-50mg/片，12.5-50mg，bid琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg/片47.5-90mg，qd/bid富馬酸比索洛爾（康忻）5mg/片5～10mg，qd卡維洛爾（金絡(luò)）10mg/片5～25mg，qd

19基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/20242.應(yīng)用伴心率增快的高血壓高血壓伴有心絞痛心肌梗死者

伴有慢性心功能不全

青年患者3.不良反應(yīng)心率減慢、誘發(fā)哮喘、驟停引起血壓反跳等。20基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024三、鈣通道阻滯藥1.常用藥物：

硝苯地平（心痛定）5～10mg/片5-10mgtid（二氫吡啶類）

硝苯地平緩釋片10-20mg/片10-20mg，bid

硝苯地平緩釋片（Ⅰ）10mg/片

硝苯地平緩釋片（Ⅱ）（尼福達(dá)）20mg/片

硝苯地平控釋片30mg/片30～60mgqd

欣然（國(guó)產(chǎn)上海）

拜新同（德國(guó)拜耳）尼群地平片10mg/片10-20mg，qd/bid非洛地平緩釋劑（波依定）5mg/片5～10mg，qd

苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg/片5～10mg，qd苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達(dá)）2.5mg/片2.5-5mg，qd21基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/20243、應(yīng)用

起效迅速,強(qiáng)力降壓

個(gè)體差異較小

可與各種類型降壓藥配伍

除心力衰竭外較少有禁忌證

對(duì)老年患者降壓效果較好

非甾體抗炎藥物不受干擾

對(duì)嗜酒患者也有顯著降壓作用

可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長(zhǎng)期使用有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用.4、不良反應(yīng)

心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫22基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

1.常用藥物

卡托普利25mg/片，25～50mg，bid/tid

依那普利（依蘇）10mg/片

10～20mg，qd/bid

貝那普利（洛汀新）

10～20mg，qd/bid

賴諾普利10～20毫克每日1次

培哚普利4～8毫克每日1次

23基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/20243、應(yīng)用（1）各型高血壓尤其是伴慢性心衰、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓；（2）慢性心功能不全4.不良反應(yīng)：

刺激性干咳

血管性水腫

高血鉀癥

妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用

血肌苷超過3毫克使用需謹(jǐn)慎。24基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024

五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

氯沙坦50～100毫克每日1次

纈沙坦80～160毫克每日1次

厄貝沙坦150～300毫克每日1次

替米沙坦40～80毫克每日1次

坎地沙坦8～16毫克每日1次

25基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024降壓特點(diǎn)：

1）ACEI的替代藥物

2）不良反應(yīng)較ACEI少：

.較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；

.仍可致高血鉀。禁用于妊娠26基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024復(fù)方制劑氯沙坦氫氯噻嗪片（50mg/12.5mg）海捷亞厄貝沙坦氫氯噻嗪（150mg/12.5mg）安博諾纈沙坦氫氯噻嗪（80mg/12.5mg）復(fù)代文這些新型復(fù)方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗(yàn)證,可帶來臨床終點(diǎn)獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。27基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024中國(guó)特色復(fù)方制劑1.北京降壓0號(hào)（復(fù)方利血平氨苯蝶啶片）其組份為每片含氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。2.珍菊降壓片：野菊花膏粉、珍珠層粉、鹽酸可樂定、氫氯噻嗪、蘆丁。3.復(fù)方羅布麻片

每片含羅布麻葉煎劑干粉218.5mg、野菊花煎劑干粉171.0mg、防己煎劑干粉184.2mg、氫氯噻嗪1.6mg、三硅酸鎂15mg、硫酸雙肼屈嗪1.6mg、鹽酸異丙嗪1.05mg、維生素B10.5mg、維生素B60.5mg、泛酸鈣0.25mg。28基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024抗高血壓藥物治療的合理應(yīng)用

1.用藥原則：

長(zhǎng)期用藥

長(zhǎng)效制劑

聯(lián)合用藥

小量開始

個(gè)體化治療

29基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024癥狀原則合適藥物腦血管病患者不耐受降壓過快或過大，因此降壓過程應(yīng)緩慢、平穩(wěn)，不減少腦血流量長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑冠心病盡可能選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)，控制24小時(shí)血壓，尤其清晨血壓合并心絞痛：β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；

發(fā)生過心肌梗塞：ACEI和β受體阻滯劑心力衰竭β受體阻滯劑（需癥狀穩(wěn)定）聯(lián)合ACEI或ARB或利尿劑慢性腎功能衰竭目的是延緩腎功能惡化，預(yù)防心腦血管病的發(fā)生，通常3種或3種以上降壓藥聯(lián)合利尿劑（襻利尿劑）；鈣拮抗劑；ACEI、ARB；往往同時(shí)有肥胖、血脂代謝紊亂和靶器官損害，屬心血管高危群體，應(yīng)2種以上降壓藥聯(lián)用ACEI、ARB或長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合小劑量利尿劑高血脂癥可用鈣拮抗劑，α阻滯劑，ACEI，不用利尿劑和β受體阻滯劑30基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024合理的有效配伍不合理配伍利尿劑＋洛爾利尿劑＋普利利尿劑＋沙坦利尿劑＋地平地平＋洛爾地平＋普利地平＋沙坦利尿劑＋洛爾+地平利尿劑＋普利+地平利尿劑＋沙坦+地平

BB+ACEI洛爾+普利31基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024合理用藥原則1.服用降壓藥物一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行，不可自作主張，藥物的增減、調(diào)換或停藥也均應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴(yán)格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應(yīng)堅(jiān)持每天用藥。3.講究服用降壓藥物的時(shí)間。如果每天只服一次藥，以早晨7點(diǎn)鐘為最佳服藥時(shí)間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點(diǎn)鐘和下午3點(diǎn)鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。32基層高血壓診治醫(yī)學(xué)8/23/2024正常情況下，清晨起來時(shí)血壓呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，上午9點(diǎn)-11點(diǎn)達(dá)高峰，然后逐漸下降，到下午15點(diǎn)-18點(diǎn)時(shí)再次升高，夜幕降臨，血壓呈持續(xù)下降趨勢(shì)，凌晨2點(diǎn)-3點(diǎn)時(shí)血壓最低，根據(jù)晝夜