肝硬化腹水診療指南(2023年版)

肝硬化腹水診療指南（2023年版）腹水（ascites）是失代償期肝硬化患者常見的并發(fā)癥，也是肝硬化自然病程中疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約20%，5年病死率約44%

。腹水的防治仍是臨床工作中常見的難點(diǎn)問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)于2017年發(fā)布了《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》

，對肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）及肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）等的診治給出了推薦意見。隨著國內(nèi)外基礎(chǔ)與臨床研究的進(jìn)展，對肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)有了進(jìn)一步的認(rèn)識。概述此次，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家修訂本指南，旨在針對肝硬化腹水、SBP及HRS的臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。在指南修定中盡可能地按照循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，成立了指導(dǎo)委員會(huì)、秘書組、專家組（包括通信專家）等，包含肝病、消化、內(nèi)鏡、感染、外科、介入、腫瘤、中醫(yī)、藥理、護(hù)理和臨床研究方法學(xué)等領(lǐng)域的專家。本指南主要是幫助二級以上醫(yī)院從事肝病、消化或感染等專業(yè)的臨床醫(yī)生在臨床診治決策中提供參考。但指南不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不可能包括或解決肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在面對某一患者時(shí)，應(yīng)遵循本指南的原則，充分了解病情，認(rèn)真考慮患者的觀點(diǎn)和意愿，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制訂全面合理的個(gè)體化診療方案。概述指南中提及的證據(jù)和推薦意見基本按GRADE（Grading

ofRecommendations,Assessment,Development,and

Evaluation）系統(tǒng)進(jìn)行（表1）任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)，稱為腹水。腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營養(yǎng)不良性和結(jié)核性等

。本指南主要介紹肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。概述肝硬化腹水Part01（一）發(fā)病機(jī)制：肝硬化腹水的形成機(jī)制較復(fù)雜，常是幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果。門靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素。低蛋白血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）失衡、淋巴液回流受阻及腸道菌群移位等也在腹水的形成中發(fā)揮作用

。（二）診斷、評估、分級與分型1.腹水的診斷：肝硬化患者新近出現(xiàn)腹脹、少尿、雙下肢水腫、乏力、食欲減退等。查體見腹部膨隆、腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽性提示腹腔內(nèi)液體超過1000ml

（陰性不能排除腹水）。腹部B超，可確定有無腹水及粗略評估腹水量，判斷位置（腸間隙、下腹部等）及穿刺定位。其他檢查包括腹部CT和

MRI等。肝硬化腹水Part01肝硬化患者出現(xiàn)腹水（排除其他原因）為肝硬化失代償，

B超<2cm的少量腹水是肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)。臨床需重視肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)、首次失代償，進(jìn)一步失代償（不穩(wěn)定失代償）及再代償。肝硬化進(jìn)一步失代償?shù)牟∷缆矢哂谑状问Т鷥?。進(jìn)一步失代償定義為：①出現(xiàn)第2個(gè)門靜脈高壓導(dǎo)致的失代償事件：腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastricvariceal

bleeding，EVB）、肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）等，和/或黃疸；②再發(fā)EVB、再發(fā)腹水、再發(fā)HE、出現(xiàn)SBP

和/或肝腎綜合征-急性腎損傷（hepatorenalsyndrome-acute

kidneyinjury，HRS-AKI）。肝硬化腹水Part01失代償期肝硬化患者經(jīng)過有效病因及并發(fā)癥治療，可逆轉(zhuǎn)為代償期肝硬化，即“再代償”。定義為：①去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因（如清除丙型肝炎病毒，持續(xù)抑制乙型肝炎病毒，酒精性肝硬化的持續(xù)戒酒）；②停用除肝硬化病因治療藥物外，至少12個(gè)月無腹水（停用利尿藥物）、HE（停用乳果糖/利福昔明）和EVB復(fù)發(fā)；③肝功能指標(biāo)[白蛋白，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），膽紅素]穩(wěn)定改善。肝硬化腹水Part012.腹水的評估：發(fā)現(xiàn)腹水后，要對腹水的性質(zhì)和量以及是否合并SBP

進(jìn)行評估，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部影像學(xué)及診斷性腹腔穿刺。（1）腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查和分析：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容見表2。肝硬化腹水Part01腹水外觀可無色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。腹水實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定量等。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測的首要指標(biāo)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低，一般在20%～40%。為了提高陽性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入

10～20ml行腹水需氧菌、厭氧菌或真菌培養(yǎng)，應(yīng)在使用抗菌藥物之前留取標(biāo)本，立刻送檢，嚴(yán)格無菌操作，以免污染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加多形核白細(xì)胞（polymorphonuclearleukocyte，PMN）吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易得到陽性結(jié)果。肝硬化腹水Part01（2）腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病約占15%，包括惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征等。部分腹水患者有2個(gè)或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通過腹水實(shí)驗(yàn)室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient，SAAG）判斷是門靜脈高壓性或非門靜脈高壓性腹水。SAAG即血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可體現(xiàn)腹水的滲透壓，其與血清白蛋白含量之差可間接反映血清與腹水的滲透壓差。肝硬化腹水Part01SAAG與門靜脈壓力呈正相關(guān)，SAAG越高，門靜脈壓就越高。SAAG≥11g/L的腹水為門靜脈高壓性，常見于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓性腹水

。SAAG<11g/L的腹水多為非門靜脈高壓性，主要包括腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水及SBP等（表3）

。肝硬化腹水Part013.腹水的分級與分型臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級（少量），2級（中量），3級（大量）。1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，移動(dòng)性濁音陰性；超聲腹水深度<3cm。2級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，移動(dòng)性濁音陰/陽性；超聲腹水深度3～10cm。3級或大量腹水：患者腹脹明顯，移動(dòng)性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水深度>10cm。肝硬化腹水Part01肝硬化腹水分為：普通型/性、頑固型/性（難治型/性）和復(fù)發(fā)型/性腹水。2021年美國肝病學(xué)會(huì)（AASLD）推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)：①限鹽（4～6g/d）及利尿藥物（螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次>5000ml），腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)（4d內(nèi)體質(zhì)量平均下降<0.8kg/d，尿鈉排泄少于50mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級）。②出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。肝硬化腹水Part01我國頑固型腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療>1周或治療性間斷放腹水（4000～5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20～40g·次-1

·d

-1

）治療2周，腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)；②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水。復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)≥3次。肝硬化腹水Part014.肝硬化腹水的特殊類型（1）乳糜性腹水：外觀呈乳白色或腹水甘油三酯超過200mg/dl（11.11mmol/L）支持診斷，小于50mg/dl則可排除診斷。應(yīng)排除惡性腫瘤、腹部手術(shù)、硬化治療相關(guān)的胸導(dǎo)管損傷、感染（特別是結(jié)核、絲蟲?。┖拖忍飚惓５纫蛩厮碌娜槊有愿顾?。（2）血性腹水：外觀為血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000/mm

3。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，首先應(yīng)排除腫瘤。其他原因如合并嚴(yán)重感染（包括結(jié)核性腹膜炎）、凝血功能障礙、腹膜靜脈曲張破裂時(shí)亦可有血性腹水，外觀從洗肉水樣到靜脈血樣。（3）胸水：需排除結(jié)核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔積液多見于右側(cè)，因吸氣引起胸腔負(fù)壓，腹水通過膈肌缺損進(jìn)入胸腔。嚴(yán)重者可有雙側(cè)胸腔積液，少數(shù)患者單獨(dú)合并左側(cè)胸腔積液，胸部超聲或X線可確診。胸水合并自發(fā)性細(xì)菌感染，預(yù)后不佳，中位生存期為8～12個(gè)月，診斷性胸腔穿刺可明確胸水性質(zhì)和病原，指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。應(yīng)注意不伴有腹水單獨(dú)胸水的失代償期肝硬化。肝硬化腹水Part01（三）腹水的治療根據(jù)腹水量、是否有相關(guān)并發(fā)癥及伴隨疾病，確定患者是否需要住院治療（圖1）。1級腹水：多數(shù)患者無癥狀，肝臟儲備功能多為Child-PughA級，對利尿藥物治療敏感，可門診治療，并督促患者定期隨訪。2級腹水：大多數(shù)患者有癥狀，需要住院治療。3級腹水：有明顯癥狀，常伴腹水相關(guān)并發(fā)癥，表現(xiàn)為頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水，必須住院治療。肝硬化腹水Part01肝硬化腹水Part011.肝硬化腹水治療的原則（1）治療目標(biāo)：腹水消除或基本控制，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。（2）一線治療：①病因治療；②合理限鹽（攝入量4～6g/d）及應(yīng)用傳統(tǒng)利尿藥物（螺內(nèi)酯和/或呋塞米）；③避免應(yīng)用腎毒性藥物。（3）二線治療：①合理應(yīng)用縮血管活性等藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular

intrahepaticpotorsystemicshunt，TIPS）。（4）三線治療：①肝移植；②姑息性治療：腹水引流泵或腎臟替代治療等。肝硬化腹水Part012.利尿藥物：利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，根據(jù)利尿藥物的作用機(jī)制分為醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）、抑制髓袢鈉-鉀泵（呋塞米）及選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）。利尿藥物及其劑量的選擇需要考慮腹水量、伴隨疾病或并發(fā)癥，最常用方案是螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米。利尿藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，因此用藥3d內(nèi)監(jiān)測腎功能與電解質(zhì)。隨機(jī)檢測尿鈉/鉀比值，可評估利尿藥物的治療應(yīng)答，如果尿鈉/鉀比值>1或尿鈉排泄>50mEq/d，提示利尿藥物治療有應(yīng)答反應(yīng)。（1）傳統(tǒng)利尿藥物的應(yīng)用：肝硬化腹水患者螺內(nèi)酯、呋塞米的應(yīng)用劑量及療程均缺乏隨機(jī)對照研究，應(yīng)用的起始劑量仍以經(jīng)驗(yàn)為主。肝硬化腹水Part011級腹水或初發(fā)腹水可單獨(dú)給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量40mg/d，1～2次/d口服，若療效不佳時(shí)，3～5d遞增40mg或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/d，可最大劑量400mg/d。呋塞米推薦起始劑量20～40mg/d，3～5d遞增20～40mg，呋塞米常規(guī)劑量上限為80mg/d，可最大劑量160mg/d。2/3級腹水或復(fù)發(fā)性腹水起始螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效明顯優(yōu)于螺內(nèi)酯劑量遞增或序貫聯(lián)合呋塞米，且低鉀血癥發(fā)生率顯著降低[22]

。初始劑量螺內(nèi)酯40～80mg/d，呋塞米40mg/d，3～5d可遞增螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量，至達(dá)常規(guī)劑量上限。肝硬化腹水Part01（2）托伐普坦：對于1級腹水患者不推薦托伐普坦，對于2/3級腹水、復(fù)發(fā)性腹水患者，當(dāng)傳統(tǒng)利尿藥物治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦

。研究發(fā)現(xiàn)，托伐普坦聯(lián)合傳統(tǒng)利尿藥物，可以減少呋塞米劑量，改善腎功能或避免大劑量呋塞米等所致的急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）和電解質(zhì)紊亂；對頑固性或復(fù)發(fā)性腹水特別是伴低鈉血癥有較好的效果及安全性。托伐普坦起始劑量7.5～15mg/d，建議小劑量開始，根據(jù)血鈉濃度與尿量調(diào)整劑量；最大劑量60mg/d，最低劑量3.75mg/d，一般連續(xù)應(yīng)用不超過30d。肝硬化腹水Part013.收縮血管活性藥物：內(nèi)臟血管擴(kuò)張是腹水形成及肝硬化高動(dòng)力循環(huán)的關(guān)鍵因素，是縮血管活性藥物治療肝硬化腹水的理論基礎(chǔ)。（1）特利加壓素：對于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加壓素均有一定的療效。大量腹腔放液后，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙（post-paracentesisinducedcirculatorydysfunction，PICD）、AKI與HRS

。對頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患者，特利加壓素也有較好的效果及安全性

。特利加壓素間歇性持續(xù)靜脈滴注給藥，初始劑量為每12h1～2mg，如果48～72h尿量無明顯增加或血肌酐（serumcreatinine，Scr）下降不到30%，則增加至每6h2mg，或聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素（0.5～3mg/h）持續(xù)靜脈滴注。如果患者腹水完全緩解可停藥，一般應(yīng)用5～7d。肝硬化腹水Part01（2）鹽酸米多君：可增加肝硬化頑固性腹水患者24h尿量和鈉排泄，對非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好的療效。血管活性藥物治療應(yīng)答指標(biāo)：①完全應(yīng)答：72h內(nèi)Scr降低至基線值或以下或較用藥前下降>50%。②部分應(yīng)答：72h內(nèi)AKI分期下降及Scr較用藥前下降>25%。③無應(yīng)答：Scr升高或無明顯下降。肝硬化腹水Part014.營養(yǎng)支持治療與限鹽：肝硬化患者應(yīng)重視營養(yǎng)不良的篩查與診斷，早期糾正營養(yǎng)不良，營養(yǎng)成份的攝入可參考相關(guān)指南

。推薦少食多餐、睡前加餐以及支鏈氨基酸的補(bǔ)充。（1）合理限鹽：適當(dāng)限鹽有利于消退腹水，減少腹水復(fù)發(fā)。但長期限鹽會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良。（2）低鈉血癥：絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉<125mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)叵拗扑當(dāng)z入。如有重度低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）或出現(xiàn)低鈉性腦病，可緊急適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3%～5%高張氯化鈉溶液50～100ml，2～3d，一般不超過5d，以免腹水加重。托伐普坦治療肝硬化腹水伴低鈉血癥，具有較好的療效及安全性。在使用托伐普坦過程中，24h血鈉上升不超過12mmol/L，以免循環(huán)負(fù)荷增加或?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損害。肝硬化腹水Part01（3）人血白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。輸注白蛋白使肝硬化腹水血漿中一氧化氮、腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素和白細(xì)胞介素-6水平降低。在失代償期肝硬化患者中，白蛋白不僅僅維持膠體滲透壓，還具有抗炎、藥物運(yùn)輸及免疫調(diào)節(jié)等非膠體滲透壓作用。在肝硬化腹水，特別是頑固性腹水、HRS-AKI、SBP患者的治療中，短期或緊急補(bǔ)充人血白蛋白可提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果，改善預(yù)后。國外指南推薦，每放1000ml腹水，補(bǔ)充6～8g白蛋白，可以防治大量放腹水后PICD，提高生存率。也有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水患者每放1000ml腹水，對比補(bǔ)充4g與8g白蛋白，臨床效果相似。ANSWER研究顯示，肝硬化腹水患者長期使用白蛋白，前2周80g/周，以后40g/周，療程1年，可顯著延長患者的生存時(shí)間、減少住院頻率，SBP及頑固性腹水風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，安全性好。肝硬化腹水Part015.腹腔穿刺放液腹腔穿刺大量放腹水（>5L/d）仍是頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水的有效治療方法，常見并發(fā)癥是低血容量、AKI及大量放腹水后PICD。研究證實(shí)，大量放腹水同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白（1000ml腹水，4～8g白蛋白）較單用利尿藥物更有效，并發(fā)癥更少。肝硬化頑固性腹水患者早期大量放腹水可顯著降低30d再住院率及90d病死率。對于終末期肝病患者合并頑固性腹水時(shí)，無肝移植或

TIPS條件，留置腹腔引流管比反復(fù)穿刺大量放腹水相對節(jié)省費(fèi)用，但SBP、蜂窩組織炎和腹水滲漏發(fā)生率更高。有關(guān)長期留置腹腔引流管放腹水的報(bào)道，大多數(shù)為癌癥相關(guān)腹水。長期放置引流管姑息性治療頑固性腹水主要適用人群為無TIPS或肝移植條件的居家患者；頻繁放腹水2～3次/周、每次引流腹水2000～5000ml者，否則不可留置腹腔引流管。肝硬化腹水Part016.TIPS：TIPS是治療肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水的有效方法之一，適合肝靜脈壓力梯度超過20mmHg的患者，可增加無肝移植生存率，為需要頻繁腹腔穿刺放腹水或頻繁住院患者（≥3次/月）或肝移植的過渡治療。研究顯示，TIPS可降低門靜脈壓力，緩解或消除腹水，改善尿鈉排泄和腎臟功能。但伴有HRS-AKI的頑固性腹水患者TIPS的效果及安全性仍無證據(jù)。7.血液凈化治療：床旁血液透析或持續(xù)靜脈血液濾過的腎臟替代治療可改善肝硬化頑固性腹水及HRS-AKI腎功能。無細(xì)胞腹水濃縮回輸治療無感染性頑固性腹水有一定療效。也有報(bào)道腹腔α-引流泵治療頑固性腹水，減少了反復(fù)穿刺，改善了患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況。肝硬化腹水Part018.肝移植：對于Child-PughC級或肝衰竭的肝硬化腹水患者，應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植

。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間。9.特殊類型腹水的管理：（1）腹水伴食管胃靜脈曲張出血：對于1～2級腹水伴食管胃靜脈曲張出血患者，可采用相關(guān)指南的推薦意見。一般認(rèn)為頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患者，無論是一級還是二級預(yù)防靜脈曲張出血，非選擇性β受體阻滯劑（nonselectivebeta-blockers，NSBBs）似乎弊多利少。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)對血壓、脈搏正常的腹水患者，在一級或二級預(yù)防食管胃靜脈曲張出血時(shí)，NSBBs對部分患者具有一定的療效，臨床可謹(jǐn)慎應(yīng)用。優(yōu)先TIPS是選擇的方法之一。肝硬化腹水Part01（2）乳糜性腹水：與門靜脈高壓內(nèi)臟淋巴回流障礙有關(guān)，有條件應(yīng)做淋巴管造影檢查，以排除淋巴管阻塞。傳統(tǒng)利尿藥物對乳糜性腹水作用有限。主要治療方法為采用中鏈脂肪酸、高蛋白低脂肪飲食；降低門靜脈壓力藥物，特立加壓素、生長抑素等有一定效果；如藥物治療無效，可采用TIPS、大量放腹水等。（3）胸水：肝硬化胸水治療原則與腹水治療相同，包括利尿藥物、限鹽、TIPS及抗感染。有明顯呼吸困難的大量胸水患者，胸腔穿刺引流胸水可緩解癥狀。長期反復(fù)發(fā)作的大量胸水患者可考慮TIPS，胸水合并感染，應(yīng)按病原學(xué)指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。（4）血性腹水：血性腹水多發(fā)生在原發(fā)性肝癌患者，也可發(fā)生在SBP、結(jié)核性腹膜炎及少見腹膜靜脈曲張出血患者，腹腔穿刺術(shù)發(fā)生血性腹水罕見。血性腹水伴生命體征不穩(wěn)定的患者常需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長抑素等。肝硬化腹水Part0110.病因治療與抗肝纖維化治療病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展

。對無法進(jìn)行病因治療的肝硬化患者，抗肝纖維化、防治腸道細(xì)菌移位、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及糾正凝血功能異常等，也可改善肝硬化門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展。目前尚無抗纖維化西藥經(jīng)過臨床有效驗(yàn)證，中醫(yī)中藥發(fā)揮了較重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，主要治療原則有活血化瘀、扶正補(bǔ)虛和清熱（解毒）利濕法等?？墒褂冒步j(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片等中成藥進(jìn)行抗纖維化治療，逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化，對預(yù)防肝硬化失代償及改善肝硬化結(jié)局起到輔助作用。肝硬化腹水Part0111.全程管理腹水為肝硬化失代償表現(xiàn)，常有明顯誘因，對利尿劑反應(yīng)較好。如為慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，預(yù)后較差。出現(xiàn)HRS-AKI的肝硬化腹水患者，3個(gè)月病死率為50%～70%。各期肝硬化患者均是肝癌的極高危人群，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及其腹部超聲等

。每12～24個(gè)月胃鏡檢查以了解有無食管靜脈曲張及其進(jìn)展程度。對失代償期肝硬化患者需制定長期、甚至是終生的臨床管理方案。肝硬化腹水Part01推薦意見1:

肝硬化臨床可分為代償期、失代償期及再代償期（B，1）；腹水（排除其他原因）為肝硬化失代償?shù)某Ｒ娕R床表現(xiàn)。推薦意見2:

對新出現(xiàn)的腹水和2、3級以上腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日檢測血清白蛋白，SAAG≥11g/L的腹水提示為門靜脈高壓性（B，1）。推薦意見3:

疑似腹腔感染時(shí)，須在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌、厭氧菌和/或真菌培養(yǎng)。嚴(yán)格無菌操作，床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10～20ml，并即刻送檢（A，1）。肝硬化腹水Part01推薦意見4:

頑固型腹水的診斷：①傳統(tǒng)利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療>1周或治療性間斷放腹水（4000～5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20～40

g·次-1·d

-1

）治療2周，腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)；②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水（B，1）。推薦意見5:

復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)≥3次。肝硬化腹水Part01推薦意見6:

乳糜性腹水：外觀呈乳白色，腹水的甘油三酯水平>200mg/dl（11.11mmol/L），<50mg/dl可排除診斷。推薦意見7:

血性腹水：腹水外觀血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000個(gè)/mm

3

。推薦意見8:

螺內(nèi)酯起始劑量40～80mg/d，3～5d遞增40mg/d，常規(guī)劑量上限為100mg/d，最大劑量400mg/d；呋噻米起始劑量20～40mg/d，3～5d遞增40mg/d，常規(guī)劑量上限80mg/d，最大劑量160mg/d（B，1）。肝硬化腹水Part01推薦意見9:

托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過快。起始劑量7.5～15mg/d，最低劑量3.75mg/d，最大劑量60mg/d（A，1）。推薦意見10:

特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1～2mg，12h一次靜脈緩慢推注（至少15min）或持續(xù)靜脈滴注，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5～7d；無應(yīng)答者，可1～2mg，6h一次，或聯(lián)合去甲腎上腺素0.5～3mg/h。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)應(yīng)用（B，1）。推薦意見11:

頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，鈉攝入4～6g/d（B，1）；血鈉低于125mmol/L，需限制水?dāng)z入量，否則不需嚴(yán)格限水（C，2）。肝硬化腹水Part01推薦意見12:

頑固型腹水治療方案：①利尿藥物、人血白蛋白及血管活性藥物；②大量放腹水（4000～5000ml·次-1

·d

-1

）聯(lián)合人血白蛋白（1000ml腹水4g）（B，1）；③對治療效果不佳、門靜脈高壓起主要作用的頑固型腹水，有條件且無禁忌證時(shí)優(yōu)先TIPS治療（B，1）。推薦意見13:

對頑固型腹水患者可謹(jǐn)慎長期腹腔放置引流管放腹水（C，1）。肝硬化頑固型腹水患者應(yīng)列入優(yōu)先肝移植等待名單（B，2）。肝硬化腹水Part01推薦意見14:

血壓、脈搏正常的肝硬化腹水患者，特別是頑固型腹水伴AKI患者，在食管胃靜脈曲張出血一級或二級預(yù)防時(shí)，可謹(jǐn)慎使用NSBBs（D，2）。推薦意見15:

乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪飲食，特利加壓素、生長抑素等；如無效可采用大量放腹水或TIPS（C，2）。推薦意見16:

血性腹水且生命體征不穩(wěn)定患者需ICU監(jiān)護(hù)，及時(shí)檢查原因；可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長抑素等（C，2）。肝硬化腹水Part01推薦意見17:

肝硬化胸水治療原則同腹水；①頑固性胸水可試用利尿藥物、人血白蛋白及血管活性藥物；②有明顯呼吸困難患者可放胸水聯(lián)用人血白蛋白（B，1）；③對治療效果不佳，有條件且無禁忌證時(shí)可早期行TIPS治療等（B，1）。推薦意見18:

積極進(jìn)行病因治療，在病因治療的基礎(chǔ)上，可使用中藥安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片等改善肝纖維化和肝硬化，達(dá)到肝硬化病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期（A，1）。自發(fā)性腹膜炎Part02肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見的感染類型為SBP。在自發(fā)性腹膜炎患者中，5%～10%為自發(fā)性真菌性腹膜炎（spontaneousfungalperitonitis，SFP）。SBP是指無明確腹腔內(nèi)病變來源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發(fā)生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明顯損害引起的感染性疾病，是肝硬化等終末期肝病患者常見并發(fā)癥。有SBP病史的肝硬化患者12個(gè)月內(nèi)的SBP復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～70%。SBP可迅速發(fā)展為肝腎功能衰竭，致使病情進(jìn)一步惡化，是肝硬化等終末期肝病患者死亡的主要原因。自發(fā)性腹膜炎Part02（一）臨床表現(xiàn)肝硬化SBP患者多數(shù)起病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，容易漏診。約1/3患者具有典型腹膜炎的癥狀與體征，可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛或腹瀉，腹部壓痛和/或反跳痛。未出現(xiàn)發(fā)熱，也不能排除SBP的可能，需密切觀察。大部分患者無典型的腹膜炎癥狀與體征，可表現(xiàn)為頑固性腹水、休克、新發(fā)或惡化的HE及AKI等。SBP高危人群包括曾發(fā)生SBP，老年人（>65歲），伴糖尿病，肝癌或其他腫瘤，使用免疫抑制劑，嚴(yán)重肝功能受損（Child-PughB/C級）及EVB者。對可疑細(xì)菌感染經(jīng)抗菌治療無效的發(fā)熱，或原因不明的肝功能衰竭、膿毒血癥長時(shí)間低血壓（收縮壓<80mmHg，且>2h）且對擴(kuò)容復(fù)蘇無反應(yīng)的腹水患者，要警惕耐抗菌藥物SBP或SFP。自發(fā)性腹膜炎Part02（二）SBP的診斷：SBP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)積極主動(dòng)尋找SBP的證據(jù)。目前早期診斷基于以下幾個(gè)方面：1.有以下癥狀或體征之一（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻；（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)：發(fā)熱或體溫不升、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促；（3）無明顯誘因肝功能惡化；（4）肝性腦??；（5）休克；（6）頑固型腹水或?qū)蛩幬锿话l(fā)無反應(yīng)或腎功能衰竭；（7）急性胃腸道出血。自發(fā)性腹膜炎Part022.有以下實(shí)驗(yàn)檢查異常之一（1）腹水PMN計(jì)數(shù)≥0.25×109

/L；（2）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（3）PCT>0.5ng/ml，排除其他部位感染。腹水真菌培養(yǎng)陽性或血清葡聚糖明顯升高患者，要警惕SFP

。SBP患者出現(xiàn)以下2條者認(rèn)為是重癥感染：①高熱、寒顫，體溫>39.5℃；②感染性休克；③急性呼吸窘迫綜合征；④不明原因AKI；⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109

/L；⑥PCT>2ng/ml。在開始抗菌藥物治療前，對疑似SBP的患者應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)，約40%的SBP患者的血培養(yǎng)陽性。自發(fā)性腹膜炎Part02（三）SBP臨床特殊類型1.腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增多性腹水（culture

negativeneutrocyticascites，CNNA），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腹水PMN計(jì)數(shù)≥0.25×109

/L；③排除繼發(fā)性腹膜炎；④30d內(nèi)未使用抗菌藥物治療。CNNA與培養(yǎng)陽性的SBP比較，在臨床癥狀、體征、腹水分析、病死率及對抗菌藥物治療的反應(yīng)性均無明顯差異，因此認(rèn)為CNNA和SBP是同一個(gè)疾病。自發(fā)性腹膜炎Part022.中性粒細(xì)胞不高的細(xì)菌性腹水（monomicrobial

nonneutrocyticbacterascites，MNB）或稱細(xì)菌性腹水（bacterascite，BA）。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性;②腹水PMN計(jì)數(shù)<0.25×109

/L;③無明顯腹腔內(nèi)感染灶。3.自發(fā)性真菌性腹膜炎：臨床表現(xiàn)與SBP相似。薈萃分析

發(fā)現(xiàn)，在自發(fā)性腹膜炎發(fā)作中，真菌占4.28%?？咕幬镏委煈?yīng)答差的患者，需考慮耐藥和真菌性腹膜炎。唑類或棘白菌素是有效、安全的抗真菌藥物。自發(fā)性腹膜炎Part02（四）SBP的抗感染治療不同病原菌SBP臨床特征、早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療仍是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，鑒別社區(qū)獲得SBP與院內(nèi)感染SBP對于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物非常重要。肝硬化腹水患者住院48h后，出現(xiàn)SBP的癥狀與體征或符合SBP實(shí)驗(yàn)室診斷條件，可診斷為是院內(nèi)獲得SBP。臨床實(shí)踐中，腹水PMN計(jì)數(shù)≥0.25×109

/L的患者，應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。一般來說，在抗菌藥物治療48h后，腹水中的PMN數(shù)量減少>25%或腹部癥狀體征明顯改善，認(rèn)為治療有效。否則，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。自發(fā)性腹膜炎Part021.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單一廣譜抗菌藥物也可使腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性率達(dá)86%。由于肝硬化SBP患者病死率高，12h內(nèi)腹腔穿刺腹水檢查，可指導(dǎo)早期經(jīng)驗(yàn)性合理使用抗菌藥物，對于降低病死率有意義

。對于社區(qū)獲得性SBP，其經(jīng)驗(yàn)治療主要針對革蘭陰性腸桿菌。初始治療獲得滿意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案。針對醫(yī)院獲得性SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，應(yīng)參考當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果，覆蓋革蘭陰性腸桿菌，陽性球菌或耐藥細(xì)菌。治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物，不推薦用于治療輕度社區(qū)獲得的SBP?？梢缮鐓^(qū)SBP，選用頭孢噻肟或類似三代頭孢類抗菌藥物，可以覆蓋95%的革蘭陰性腸桿菌。院內(nèi)獲得性SBP，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療應(yīng)首選碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。自發(fā)性腹膜炎Part022.三代頭孢類抗菌藥物聯(lián)合人血白蛋白抗菌治療的效果取決于感染部位抗菌藥物的濃度。低白蛋白血癥增加了藥物清除率，降低與抗菌藥物的結(jié)合，因而感染部位抗菌藥物濃度可能低于最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration，MIC），從而導(dǎo)致抗感染治療無效。為了將游離藥物水平維持在MIC以上，可通過提高白蛋白水平、藥物連續(xù)或延長輸注時(shí)間，提高肝硬化患者的30d生存率。研究發(fā)現(xiàn)，SBP患者使用頭孢噻肟6h內(nèi)加用人血白蛋白1.5g/kg、第3天1.0g/kg和單用頭孢噻肟進(jìn)行比較：病死率明顯下降，可有效控制肝硬化并發(fā)癥

。白蛋白聯(lián)合抗感染治療可將腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低

。此外，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白、三代頭孢類抗菌藥物可顯著提高住院生存率

。自發(fā)性腹膜炎Part023.耐藥細(xì)菌的目標(biāo)治療由于氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛使用、患者頻繁住院以及廣譜抗菌藥物的使用，導(dǎo)致腹水感染菌株發(fā)生變化，革蘭陽性菌和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamase，ESBL）大腸埃希菌等多重耐藥菌株增加，嚴(yán)重影響抗感染治療的效果和患者的預(yù)后。為減少細(xì)菌耐藥性，應(yīng)限制預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。一旦獲得感染證據(jù)，應(yīng)縮短抗菌藥物用藥時(shí)間，根據(jù)藥敏試驗(yàn)等，選擇窄譜抗菌藥物。自發(fā)性腹膜炎Part02對于高度疑似耐藥菌感染的SBP患者，可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯類抗菌藥物聯(lián)合達(dá)托霉素、萬古霉素或利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)性治療策略。對抗菌藥物治療療效欠佳的肝硬化腹水患者應(yīng)監(jiān)測真菌性腹膜炎。有學(xué)者嘗試采用高通量測序等方法提高腹水病原微生物的檢測敏感度、特異度，縮短檢出時(shí)間。4．腸道非吸收抗菌藥物：利福昔明（rifaximin）可廣譜、強(qiáng)效抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長，具有殺菌/抑菌，免疫調(diào)節(jié)和抗炎活性，對肝硬化SBP及頑固性腹水的防治有較好的效果。自發(fā)性腹膜炎Part02（五）SBP的預(yù)防：需對SBP的高危人群進(jìn)行一級預(yù)防（無SBP病史的患者），二級預(yù)防（曾經(jīng)發(fā)生過SBP的患者）。1．預(yù)防SBP首次發(fā)生（一級預(yù)防）：原則上，既往沒有SBP病史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗菌藥物。對于消化道出血患者，在出血期間，應(yīng)積極使用抗菌藥物

。有學(xué)者建議，對SBP高風(fēng)險(xiǎn)患者，如Child-PughC級、伴糖尿病或惡性腫瘤、低腹水蛋白患者（腹水總蛋白<1.5g/L），可使用利福昔明等進(jìn)行預(yù)防性用藥

。2.預(yù)防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）：既往有過SBP病史的患者，SBP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究顯示采用利福昔明，6個(gè)月內(nèi)SBP復(fù)發(fā)率明顯降低

。自發(fā)性腹膜炎Part02推薦意見19

：肝硬化腹水患者如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等或感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，可作為早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征（B，1）。推薦意見20：無近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療（A，1）。未使用過氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物（B，2）。推薦意見21：在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（A，1）。自發(fā)性腹膜炎Part02推薦意見22：腹水PMN計(jì)數(shù)<250/mm

3

，伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（B，1）。推薦意見23：重癥SBP可聯(lián)合使用抗菌藥物、人血白蛋白和血管活性藥物治療（B，1）。推薦意見24：肝硬化腹水患者可使用利福昔明進(jìn)行SBP二級預(yù)防（B，1）。推薦意見25：抗菌藥物治療應(yīng)答差的患者，需考慮耐藥菌和/或真菌性腹膜炎，真菌性腹膜炎可選擇唑類或棘白菌素類等抗真菌藥物（B，1）。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03（一）定義肝硬化患者腎功能損傷包括AKI、HRS-AKI、肝腎綜合征-非急性腎損傷（hepatorenalsyndrome-nonacute

kidneyinjury，HRS-NAKI）、慢性腎病（chronickidney

diseases，CKD）和急性腎?。╝cutekidneydiseases，AKD）

。最新的肝硬化腎損傷分類去除了傳統(tǒng)1型、2型HRS

。HRS是嚴(yán)重肝病患者病程后期出現(xiàn)的功能性腎衰竭，腎臟無明顯器質(zhì)性病變，是以腎功能損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變和內(nèi)源性血管活性物質(zhì)明顯異常為特征的一種綜合征。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03（二）發(fā)病機(jī)制肝硬化HRS的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，目前主要認(rèn)為是由于嚴(yán)重的肝功能障礙導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥

。任何加重血流動(dòng)力學(xué)異常的誘因，如消化道出血、過度利尿、SBP、大量抽取腹水等，即“第二次打擊”，可促進(jìn)HRS-AKI的發(fā)生。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03（三）診斷AKI是失代償期肝硬化患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。住院肝硬化患者AKI發(fā)生率可高達(dá)20%～80%

，且更易進(jìn)展為腎衰竭，病死率高。國際腹水俱樂部（ICA）修訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：入院

48h內(nèi)Scr較基線升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl），或7d內(nèi)Scr升高較已有或推斷的基線值≥50%（3個(gè)月內(nèi)任何一次Scr值均可作為基線）。1期：Scr升高絕對值≥26.5μmol/L（0.3mg/dl），或Scr升高至基線值的1.5～2.0倍；2期：Scr升高至基線值的2.0～3.0倍；3期：Scr升高＞基線值3.0倍，或Scr≥353.6μmol/L基礎(chǔ)上急劇升高≥26.5μmol/L（0.3

mg/dl），或開始腎臟替代治療。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03HRS-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝硬化、腹水；（2）符合ICA對AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）停用利尿藥物并按體質(zhì)量1g/kg補(bǔ)充白蛋白擴(kuò)充血容量治療48h無應(yīng)答；（4）無休克；（5）目前或近期沒有使用腎毒性藥物；（6）沒有腎臟結(jié)構(gòu)性損傷跡象:①無蛋白尿（<500mg/d）;②無微量血尿（每高倍視野<50個(gè)紅細(xì)胞）;③腎臟超聲檢查正常。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03尿量在肝硬化合并腹水的HRS的診斷意義存在爭議，肝硬化腹水患者常合并尿少及嚴(yán)重鈉潴留卻維持相對正常的GFR，有些患者可能由于使用利尿藥物而造成尿量增加。HRS一直被認(rèn)為是“終末期肝病功能性腎功能衰竭”。隨著臨床研究深入，腎臟無器質(zhì)性損傷未得到腎臟活檢證實(shí)。無顯著蛋白尿和/或血尿，也不能排除腎臟病變，特別是腎小管和腎間質(zhì)病變。尿α1/β2-微球蛋白、尿鈉/鉀比值等，可早期鑒別有無器質(zhì)性腎損傷。傳統(tǒng)1型HRS相當(dāng)于HRS-AKI，2型HRS相當(dāng)于HRS-NAKI。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03HRS-NAKI

（包括AKD和CKD）是指：除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml·min

-1

·（1.73m

2

）

-1

，沒有其他器質(zhì)性病變；或3個(gè)月內(nèi)Scr的最后值作為基線值，Scr<50％的增加；可有膽汁性腎病，消化道出血、過度使用利尿藥物或大量放腹水等；急性腎小管損傷、壞死及急性間質(zhì)性腎炎。與HRS-AKI相比，HRS-NAKI患者的器官功能衰竭評分更高，白蛋白和血管活性藥物的療效不如HRS-AKI

。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03肝硬化CKD定義為無論腎臟有無器質(zhì)性損傷（蛋白尿/血尿/超聲提示腎臟異常），eGFR<60ml·min

-1

·（1.73m

2

）

-1持續(xù)3個(gè)月即可診斷。慢性肝病合并CKD的發(fā)生率高于正常人群，且同時(shí)合并營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥的概率增加。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的AKI患者，CKD的風(fēng)險(xiǎn)更高。非酒精性脂肪肝、慢性乙型、丙型肝炎或其他腎小球腎炎或間質(zhì)性腎病患者更易發(fā)生AKI或CKD。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03當(dāng)患者存在EVB、電解質(zhì)紊亂、SBP、大量放腹水、大量利尿、SCr輕微升高及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，要考慮HRS：①了解患者近期用藥情況，將利尿藥物減量或停用，停用具有潛在腎毒性藥物、血管擴(kuò)張藥或非甾體類抗炎藥；②對可疑低血容量患者進(jìn)行擴(kuò)容治療（根據(jù)病情可采用人血白蛋白、血制品或晶體液）；③如確診或高度懷疑合并細(xì)菌感染，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定并給予早期抗感染治療；④經(jīng)上述措施無效，且SCr繼續(xù)升高＞基線水平50%，>1.5mg/dl（133μmol/L）可診斷HRS。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03（四）治療1.常規(guī)治療：盡早給予高熱量易消化飲食，密切監(jiān)測血壓、尿量、肝腎功能。保持液體平衡，防止液體超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥發(fā)生。積極控制感染。2.藥物治療：通過應(yīng)用血管收縮藥物，收縮明顯擴(kuò)張的內(nèi)臟血管床和升高動(dòng)脈壓，改善循環(huán)功能，增加腎血流量和GFR。主要有特利加壓素、去甲腎上腺素、米多君和生長抑素類似物等。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03（1）特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白：特利加壓素聯(lián)合白蛋白在逆轉(zhuǎn)HRS-AKI和HRS-NAKI、改善腎功能方面，優(yōu)于安慰劑、單用白蛋白、奧曲肽或米多君+奧曲肽+白蛋白。特利加壓素（每4～6h1mg）聯(lián)合白蛋白（20～40g/d）治療3d，Scr下降<25%，可逐步增加至每4h2mg。若有效（Scr下降至<133μmol/L，且動(dòng)脈壓、尿量和血鈉濃度增加），療程7～14d；應(yīng)答者停藥后一般復(fù)發(fā)較少見，若復(fù)發(fā)，可再使用特利加壓素。若無效，可試用生長抑素類似物或去甲腎上腺素（0.5～3.0mg/h）聯(lián)合白蛋白（10～20g/L）?；€血膽紅素＜10mg/dl和治療3d后平均動(dòng)脈壓上升≥5mmHg是兩個(gè)獨(dú)立的縮血管藥物治療應(yīng)答預(yù)測因素。急性腎損傷與肝腎綜合征Part03（2）生長抑素類似物、米多君聯(lián)合人血白蛋白：生長抑素類似物聯(lián)合米多君及人血白蛋白治療HRS-AKI可作為特利加壓素的替代方法

。生長抑素類似物每8h100μg，米多君口服起始劑量每8h2.5～7.5mg，如腎功能無改善，劑量分別增加至每8h200μg和12.5mg。（3）去甲腎上腺素聯(lián)合人血白蛋白：去甲腎上腺素0.5～3mg/h，人血白蛋白10～20g/d，療程7～14d，對HRS有類似于特利加壓素的效果。（4）托伐普坦：傳統(tǒng)利尿藥物并不能增加HRS患者的尿量，且呋塞米有可能加重AKI。托伐普坦