麻醉期間的液體治療

麻醉期間的液體治療麻醉期間的液體治療麻醉期間的液體治療麻醉期間液體管理的重要性是維持組織良好灌注的根底是保證生命體征平穩(wěn)的根底是開展麻醉期間治療工作的根底也是術(shù)后良好恢復(fù)的根底是麻醉醫(yī)生每天面對的頭等大事又是到目前為止爭議最多的一件事第一頁，編輯于星期四：點四十一分。麻醉期間液體管理的重要性是維持組織良好灌注的根底是保證生命體征平穩(wěn)的根底是開展麻醉期間治療工作的根底也是術(shù)后良好恢復(fù)的根底是麻醉醫(yī)生每天面對的頭等大事又是到目前為止爭議最多的一件事第二頁，編輯于星期四：點四十一分。于布為、姚尚龍、杭燕南、徐惠芳、王保國、田玉可等圍術(shù)期液體治療指南〔2007〕現(xiàn)代麻醉學(xué)：金熊元、錢燕寧第三頁，編輯于星期四：點四十一分。麻醉期間輸液的目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡維持止血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血特殊用藥的給予第四頁，編輯于星期四：點四十一分。人體水分的分布比例功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的局部

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 第五頁，編輯于星期四：點四十一分。概念與爭議液體治療與容量治療共識：絕大多數(shù)擇期手術(shù)病人，術(shù)前都是處于輕度脫水狀態(tài)的！有效循環(huán)血容量〔ECBV〕對維持術(shù)中機體各臟器的灌注具有重要意義。但迄今為止，又是無法實時、連續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測的指標。第六頁，編輯于星期四：點四十一分。有效循環(huán)血容量的分布動脈血管床毛細血管床靜脈血管床60%～70%第七頁，編輯于星期四：點四十一分。國內(nèi)學(xué)者的看法〔1〕上海瑞金醫(yī)院于布為麻醉誘導(dǎo)后“急性容量填充〞〔曾經(jīng)稱為超容量〕麻醉后充分血管擴張誘導(dǎo)后快速擴容〔即容量充填〕指標：指脈氧〔或動脈壓〕波型平穩(wěn)，無呼吸波動以膠體溶液為主〔首瓶膠體〕，適當晶膠比例1：1術(shù)畢給予利尿劑第八頁，編輯于星期四：點四十一分。靜脈輸液的種類推薦晶膠比例1：1優(yōu)點有效維持血容量有效減少輸血防止輸血并發(fā)癥缺點費用增加第九頁，編輯于星期四：點四十一分。AHHD的實踐麻醉早期大量擴容，直至動脈波或脈氧波無隨正壓通氣產(chǎn)生的波動必須到達理想麻醉狀態(tài)術(shù)中晶膠比1：1術(shù)畢適當利尿第十頁，編輯于星期四：點四十一分。影響體液液體平衡的相關(guān)因素急性誘導(dǎo)期高容量填充是對急性超容量血液稀釋的修正針對誘導(dǎo)期生理性脫水和麻醉后有效循環(huán)血容量相對缺乏強調(diào)晶體液〔補充生理性脫水〕和膠體液〔填充血管擴張后的空間〕各10ml/kg輸注在麻醉誘導(dǎo)期輸入第十一頁，編輯于星期四：點四十一分。上海中山醫(yī)院蔣豪、薛張綱等麻醉誘導(dǎo)期容量管理誘導(dǎo)期存在相對或絕對血容量缺乏擴容可以防止麻醉誘導(dǎo)期血液動力學(xué)波動誘導(dǎo)后擴容效果優(yōu)于誘導(dǎo)前預(yù)擴容膠體溶液效果優(yōu)于晶體溶液術(shù)中保持尿量充分國內(nèi)學(xué)者的看法〔2〕第十二頁，編輯于星期四：點四十一分。晶體和膠體的定義晶體：溶質(zhì)分子或離子小于1nm，或1光束通過時不產(chǎn)生光反射現(xiàn)象時，稱為晶體，如氯化鈉、葡萄糖等。膠體：溶質(zhì)分子大1nm，或1光束通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時，稱為膠體，如白蛋白、羥乙基淀粉等。第十三頁，編輯于星期四：點四十一分。滲透[作用](Osmosis)體液從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域擴散或彌散(Diffusion)溶質(zhì)由高濃度區(qū)域移向低濃度區(qū)域主動轉(zhuǎn)運(Activetransport)物質(zhì)借助于能量通過細胞膜，從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域過濾(Filtration)從高壓區(qū)域移向低壓區(qū)域體液和電解質(zhì)

在體內(nèi)各間隙移動的方式第十四頁，編輯于星期四：點四十一分。5%葡萄糖液1000ml

細胞內(nèi)水分667ml總體內(nèi)水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml血管內(nèi)水分83ml第十五頁，編輯于星期四：點四十一分。血管內(nèi)水分250ml細胞外水分1000ml血管外水分750ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分0ml平衡鹽液1000ml第十六頁，編輯于星期四：點四十一分。血管內(nèi)水分625ml細胞外水分2500ml血管外水分1875ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分-1500ml3%Nacl1000ml第十七頁，編輯于星期四：點四十一分。血管內(nèi)水分1000ml細胞外水分1000ml血管外水分0ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分0ml5%Albumin1000ml第十八頁，編輯于星期四：點四十一分。晶體液超負荷如凈液體潴留>67ml/kg/天可引起肺水腫

ArieffAI,Chest,1999如液體負荷>6L/24小時，肺部并發(fā)癥

ChristophersonI,Anesthesiology,1993急性超負荷的鹽水排出體外(22ml/kg需2天組織水腫風險HolteKetal,BJA,2002第十九頁，編輯于星期四：點四十一分。膠體溶液---容量補充擴容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量和DO2過敏、價格比較昂貴第二十頁，編輯于星期四：點四十一分。晶體液不適宜于擴大血漿容量擴容效力低下(30%)，維持時間太短，必須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善決定組織細胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的時機大大增加。低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴容效力強的液體盡快恢復(fù)正常血容量。晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。第二十一頁，編輯于星期四：點四十一分。術(shù)中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊第二十二頁，編輯于星期四：點四十一分。RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspace，etc)1.Replacenormalloss

2.NutritionsupportELECTROLYTES

FLUIDTHERAPY第二十三頁，編輯于星期四：點四十一分。圍手術(shù)期液體量的估算維持性隱性需液量補償性液體需要量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量顯性損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋＋＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900ml尿量500出血？50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液量的計算小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr6ml×50kg×4hr=1200mlTotal:2800+?第二十四頁，編輯于星期四：點四十一分。常用的液體種類晶體液：RL膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐、縮合葡萄糖晶、膠復(fù)合液第二十五頁，編輯于星期四：點四十一分。擴容效果指在血管內(nèi)的停留時間和存留量。主要由分子量和代謝速度決定。臨床需要不同擴容效果的制劑。第二十六頁，編輯于星期四：點四十一分。大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細胞水腫腦水腫、肺水腫、腸道水腫第二十七頁，編輯于星期四：點四十一分。理想膠體液的條件快速補充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內(nèi)停留時間；對凝血功能無明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內(nèi)容易代謝和排出；無過敏反響和組織毒性。第二十八頁，編輯于星期四：點四十一分。萬汶——臨床應(yīng)用特點擴容效力更強，維持時間更合理擴容效果穩(wěn)定，使手術(shù)更加平穩(wěn)改善組織灌注，改善器官功能對血小板功能和凝血功能的影響小于賀斯抑制炎性反響，防堵毛細血管滲漏，減少低血容量發(fā)生率可以有效的降低術(shù)后并發(fā)癥極低的過敏反響發(fā)生率平安性更高，使用劑量50ml/kg/d，可以滿足絕大多數(shù)手術(shù)的需求優(yōu)良的效價比第二十九頁，編輯于星期四：點四十一分。擴容步驟盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺足量：第1小時20～30ml/kg〔補充禁食、血管擴張量〕晶：膠＝1～3：1次序：少量晶體液〔250～500ml〕－膠體液擴容〔20～25ml/kg〕－晶體液維持監(jiān)測：評估組織灌注狀態(tài)第三十頁，編輯于星期四：點四十一分。組織灌注狀態(tài)評估精神狀態(tài)尿量、脈搏波外周靜脈充盈、毛細血管充盈皮膚溫度、中心溫度酸堿平衡狀態(tài)、胃粘膜內(nèi)pH值混合靜脈血氧飽和度氧遞送CO·CaO2血清乳酸第三十一頁，編輯于星期四：點四十一分。擴容的目標Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP<15cmH2OBP波動≤20%尿量≥白蛋白>25gm/L血漿K+Na+Cl-Ca++Mg++正常防止負荷過度第三十二頁，編輯于星期四：點四十一分。小兒術(shù)中液體治療包括四個方面：①生理維持量②術(shù)前缺失量〔如禁食、嘔吐等〕③第三間隙喪失量④失血量第三十三頁，編輯于星期四：點四十一分。

體重液體維持量(ml/h)

<10kg

4ml/kg/h

10-20kg 40ml

+(體重kg-10)×2ml/kg

>20kg

40ml+20ml+(體重kg-20)×1ml/kg

例如：25kg小兒每小時生理液體維持量為

60＋5＝65ml生理維持量計算方法第三十四頁，編輯于星期四：點四十一分。液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒“2-4-6-8〞原那么：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品，新生兒術(shù)前2小時可進清淡液體1-2ml/kg術(shù)前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h)

年齡第三十五頁，編輯于星期四：點四十一分?！列g(shù)前缺失液體量生理維持量禁食時間第三十六頁，編輯于星期四：點四十一分。〔與手術(shù)類型相關(guān)〕一般小手術(shù) 1-2ml/kg/h中等手術(shù)3-5ml/kg/h大手術(shù) 6-10ml/kg/h腹腔內(nèi)大手術(shù) 10-15ml/kg/h第三間隙喪失量第三十七頁，編輯于星期四：點四十一分。術(shù)中液體需要量術(shù)前缺失液體量補充：術(shù)前及第1小時給予1/2

第2、3小時各補充余下1/4生理需要量術(shù)前缺失液體量第三間隙喪失量失血量？+++第三十八頁，編輯于星期四：點四十一分。生理需要量=4ml/kg/h×10=40ml術(shù)前缺失液體量=40ml×6=240ml第三間隙喪失量=10ml/kg/h×10=100ml例：10公斤患兒，禁食6h，大手術(shù)(巨結(jié)腸)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中液體需要量第三十九頁，編輯于星期四：點四十一分。＋維持性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量1-10kg:4ml/kg/h11-20kg:2ml/kg/h21+kg:1ml/kg/h小手術(shù):4ml/kg/h中手術(shù):6ml/kg/h大手術(shù):10ml/kg/h失血?4ml/kg/h＋＋4ml/kg/h×10×4=160ml4ml/kg/h×10×6=240ml10ml/kg/h×10×4=400ml例：10公斤患兒，禁食6h，大手術(shù)(巨結(jié)腸)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中液體需要量?補償性液體治療量第四十頁，編輯于星期四：點四十一分。40+240×1/2+麻醉擴容5ml/kg

=210ml40+240×1/4+100=200ml40+240×1/4+100=200ml40+100=140ml=750ml+?＋＋＋失血?＋麻醉前及1h2h3h4h例：10公斤患兒，禁食6h，大手術(shù)(巨結(jié)腸)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中液體需要量補液速度第四十一頁，編輯于星期四：點四十一分。小兒術(shù)中常用液體新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍生理維持液體使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液)補充葡萄糖新生兒180-300mg/kg/h早產(chǎn)兒300-360mg/kg/h術(shù)中監(jiān)測血糖新生兒出生后72h內(nèi)不需補鈉第三間隙喪失使用不含糖乳酸林格氏液第四十二頁，編輯于星期四：點四十一分。現(xiàn)代麻醉學(xué)推薦目前主張對術(shù)前缺液量及術(shù)中第三間隙液體的喪失量用平衡液補充，而每小時維持輸液量那么用5%葡萄糖液補充，按每小時120~300mg/kg的速度緩慢靜脈滴注〔最好用微泵控制〕，例如20kg小兒，每小時維持輸液量為60ml，輸5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小時輸葡萄糖150mg/kg；10kg小兒每小時輸5%葡萄糖液40ml〔維持輸液量〕，即每小時輸葡萄糖200mg/kg，可以滿足需要。第四十三頁，編輯于星期四：點四十一分。

70-753-6歲75-803-12月80-90足月兒90-100早產(chǎn)兒

EBV(ml/kg)年齡

小兒血容量估計

第四十四頁，編輯于星期四：點四十一分?，F(xiàn)代麻醉學(xué)計算方法估計血容量，按體重計，新生兒血容量85ml/kg；小兒70ml/kg；肥胖小兒65ml/kg。手術(shù)失血<10%血容量，可不輸血而僅輸平衡液；失血>14%血容量，應(yīng)輸紅細胞混懸液，同時補充平衡液；失血10%~14%血容量，應(yīng)根據(jù)病兒情況決定是否輸注血液制品。第四十五頁，編輯于星期四：點四十一分。EBV×(術(shù)前Hct–最低可承受Hct25%)術(shù)前HctMABL=注：MABL為允許喪失血液的最大值EBV為有效血容量第四十六頁，編輯于星期四：點四十一分。

1歲患兒，體重10kg，術(shù)前Hct33%全身血容量=體重×80ml/kg=10×80=800ml病例討論=193ml允許失血量=33

新生兒維持Hct>30%較為合理新生兒嚴重呼吸系統(tǒng)疾病維持Hct>40%為宜

800ml×(33－25)第四十七頁，編輯于星期四：點四十一分。其他情況下術(shù)中液體治療輸入膠體液不會增加腦細胞水腫，可大量使用失血性休克：量比質(zhì)更重要，晶膠皆可中毒性休克：可能以HES為好，有助于減少毛細血管漏對心功能不能耐受者應(yīng)及時啟動心血管藥物調(diào)控系統(tǒng)已有肺間質(zhì)水腫者應(yīng)在監(jiān)測和藥物調(diào)控的根底上輸液因為有效循環(huán)血容量缺乏可與肺水腫同時存在腎衰患者是快速輸液的唯一禁忌硬加全麻醉的輸液第四十八頁，編輯于星期四：點四十一分。現(xiàn)代麻醉學(xué)方法根據(jù)以下公式可計算出最大容許出血量〔maximalavailablebloodloss，MABL〕。MABL=估計血容量〔EBV〕×〔病兒Hct-30〕病兒Hct例如10kg小兒的EBV=70×100=700ml，如病兒Hct為42%，那么MABL=700×〔42-30〕=700×12=200ml4242第四十九頁，編輯于星期四：點四十一分?，F(xiàn)代麻醉學(xué)方法麻醉醫(yī)師根據(jù)MABL及估計血容量而決定容量補充治療中所用液體的品種，失血量在1/3MABL以下，單輸平衡液；失血量>1/3MABL而<MABL,根據(jù)情況輸血輸液,可加用膠體液(羥乙基淀粉、明膠制劑、右旋糖酐等)補充。補充平衡液量與失血量之比應(yīng)為3:1，膠體與失血量之比為1:1。第五十頁，編輯于星期四：點四十一分。術(shù)中常規(guī)補液方案術(shù)中所需輸入液體總量的計算公式如下：輸入液體總量＝CVE+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。補償性擴容(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度上的血管擴張和心功能抑制，故在麻醉前應(yīng)進展適當?shù)腃VE，以彌補麻醉導(dǎo)致的相對性容量缺乏。一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時就必須靜滴5~7ml/kg的平衡鹽液來實施CVE。第五十一頁，編輯于星期四：點四十一分。對復(fù)雜問題的簡單解決方法如果血壓下降，那么進展輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者枯燥〞保持肺動脈楔壓低于12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進展糾正如果存在外周水腫，給予速尿第五十二頁，編輯于星期四：點四十一分。圍術(shù)期液體治療指南〔2007〕中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會——吳新民、于布為、薛張綱、劉進、徐建國、岳云、葉鐵虎、熊利澤、黃文起推薦意見1：重視圍術(shù)期液體治療的處理〔A級〕推薦意見2：了解掌握人類體液分布有助圍術(shù)期的液體治療和正確處理〔E級〕推薦意見3：重視圍術(shù)期液體需要范圍〔D級〕推薦意見5：重視圍術(shù)期液體缺乏的早期診斷指標，尤其是Pleth與呼吸相關(guān)變化〔C級〕推薦意見6：大手術(shù)的患者需要常規(guī)監(jiān)測CVP，重視連續(xù)觀察CVP的變化〔C級〕推薦意見7：復(fù)雜手術(shù)的患者需要監(jiān)測血流動力學(xué)變化〔C級〕推薦意見8：重視圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測動脈血氣，及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖變化〔B級〕第五十三頁，編輯于星期四：點四十一分。推薦意見9：及時了解圍術(shù)期機體的氧供和氧耗，常