青春期異常子宮出血相關(guān)問題專家共識(shí)

摘要menstrualbleeding,HMB)和(或)經(jīng)期延長等癥狀影響患者的身重要的生命階段，具有心智體格發(fā)育、下丘腦-垂體-卵巢功能障礙所致AUB(AUB-ovulatorydysfu(一)病因分類中約95%是由HPO軸不成熟所致[2],其他病因還包括多囊卵巢占比為21%~46%[3,4]。結(jié)合2024年針對(duì)2770例青春期HMB患者病因的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分分別為35.9%和11.5%,無排卵性出血占43.2%[5]。子宮結(jié)構(gòu)性病變所致的AUB,在青春期患者中僅占0.3%~1.3%[5,6]1.無月經(jīng)(即閉經(jīng)):分為原發(fā)性閉經(jīng)及繼發(fā)性閉經(jīng)。15歲無止3個(gè)周期或6個(gè)月以上為繼發(fā)性閉經(jīng)。2.不規(guī)則出血(時(shí)間和量均無法預(yù)測):根據(jù)“2023年國際基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)PCOS指南”[7],月經(jīng)不規(guī)則和排卵障礙的界定4.經(jīng)間期出血：經(jīng)間期出血(intermenstrualbleeding,IMB)(1)慢性AUB:指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次異常出血，不需要2.出血嚴(yán)重程度評(píng)估：可根據(jù)出血量的多少及血紅蛋白 估，總分≥100分「9]。經(jīng)頻繁(每1~3周1次),經(jīng)量中~重度增多且80≤Hb≤100g/L「1]。(二)診斷與鑒別診斷(1)全身檢查：注意生命體征(包括血壓、心率)、皮膚黏膜毛、痤瘡等);評(píng)估甲狀腺有無局部腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)檢測以相關(guān)檢測(詳見附錄1)。(3)酌情行生殖激素[卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH)、黃體生成素(luteinizinghormone,LH)、雄激mg/d,均為使用10~14d?；驈?fù)方口服避孕藥(combinedoral用含炔雌醇30~35μg的藥物，以1片每8小時(shí)(q8h)~每12小時(shí) (q12h)起始，血止3~7d后減量為1片q12h,在維持無出血的情況下，3~7d后減至1片每天1次(qd)維持，服藥至少21d或至已經(jīng)完成了快速生長期并達(dá)到成人身高的至少95%水平，此時(shí)使用素治療，也稱“子宮內(nèi)膜萎縮法”[16],臨床常用藥物包括：①5mgq8h,應(yīng)用3~7d至血止，而后減量至5mgql2h(3~7d),不超過80mg,應(yīng)用3~7d后逐漸減量至10~20mg稱為“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”,如：苯甲酸雌二醇肌內(nèi)注射3~4mg/d,分2~3次，出血緩解后，逐漸減量至1~2mg/d,且一般情況好轉(zhuǎn)、及藥物同子宮內(nèi)膜脫落法，或改用COC每天1片至Hb水平正常?？诖?，每天0.75~2g;或口服1~1.5g/次，每天(5)去氨加壓素(desmopressin,或1-desamino-8-D-arginine和低鈉血癥[18]?？刂瞥鲅途S持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[14];Hb<70g/L或<100g/L伴大4.手術(shù)治療：(二)糾正貧血150mg),每天1~2次。應(yīng)補(bǔ)鐵至貧血情況緩解，并再補(bǔ)充3個(gè)月的鐵儲(chǔ)備，可通過監(jiān)測血清鐵和鐵蛋白等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估[19]。再生(三)長期管理用全周期療法(自月經(jīng)第5天起連續(xù)服用20~22d),推薦日劑量：地屈孕酮10~30mg,炔諾酮5mg,醋酸甲羥孕酮4~10mg。本共識(shí)推薦：在出血控制后，繼續(xù)用藥管理月經(jīng)至少3~6個(gè) (levonorgestrel-releasing氨甲環(huán)酸及非甾體類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatoryCOC的患者[21],推薦在靜脈麻醉和(或)陰道內(nèi)鏡指引下放置(3)促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing結(jié)構(gòu)性病變(如子宮肌瘤、子宮腺肌病)的情況。(4)米非司酮：可誘導(dǎo)閉經(jīng)，使用6個(gè)月安全性良好[22],(四)隨訪和監(jiān)測本共識(shí)強(qiáng)調(diào)，能否停藥取決于導(dǎo)致出血的病因是否已去療的患者，應(yīng)在3~6個(gè)月時(shí)隨訪，評(píng)估月經(jīng)模式的改善情況和(或)1次。經(jīng)(排除妊娠),應(yīng)重新進(jìn)行內(nèi)分泌評(píng)估，并使用孕激素誘發(fā)撤退性青春期PCOS和下丘腦功能障礙[典型者為功能性下丘腦閉經(jīng) 排除自身免疫性疾病史「7。表1與BD相關(guān)的月經(jīng)史和出血史月經(jīng)史出血史初潮時(shí)月經(jīng)過多周期可能縮短嚴(yán)重的缺鐵性貧血出血量多，滲透衣物衛(wèi)生巾使用量增加，120min或更短時(shí)間即浸透、需要更換自發(fā)性鼻出血>10min(無過敏性鼻炎)牙齦或口腔出血>10min(無牙齦炎)手術(shù)或拔牙導(dǎo)致的大量或出乎意料的出血任何需要輸血的大出血二、青春期常見BD疾病的相關(guān)檢測7]青春期常見BD疾病的分類及其相關(guān)檢測，見表2。遺傳性vWD(是最常見的遺傳性BD;分為1、Ⅱ和Ⅲ型)(1)出血時(shí)間(檢驗(yàn)受限)(2)vWF抗原測定(3)vWF活性測定(4)瑞斯托毒素誘導(dǎo)的血小板聚集檢測(5)W因子活性測定抑制等，骨髓衰竭及血液惡性腫瘤等引發(fā)血減少性紫癜等)(1)血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)檢測(2)血小板抗體篩查(3)微血栓性疾病推薦篩查：裂片紅細(xì)胞、GT;巨大血小板綜合征(Bemard-Soul(1)血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)檢測(2)血小板聚集試驗(yàn)(3)瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集檢測(4)血小板膜糖蛋白測定見);血友病A(W因子缺陷),血友病B(IX因引發(fā)出血；因子缺乏時(shí)PT、APTT均正常(1)APTT延長(排除狼瘡抗凝物),篩查凝(2)PT延長，篩查凝血因子W、X、V、Ⅱ(3)APTT及PT均延長，篩查凝血因子X、(4)纖維蛋白原活性測定(5)PT、APTT均正常，并已排除內(nèi)皮細(xì)胞及血小板引發(fā)的凝血異常，需篩查凝血因子Ⅲ是否異常(1)纖維蛋白原活性和含量測定(3)懷疑異常纖維蛋白原血癥可用兩種方算法)注：BD表示出血性疾??；WD表示血管性血友??；ITP表示免疫性血小板減少性紫癜；GT表示血小板無力癥(Glanzmannthrombast一定能增加止血療效，卻明顯增加了藥物的不良反應(yīng)7],不推那酸、萘普生或布洛芬等)[2,14]。(2)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-r率增加[23];如果出血性囊腫反復(fù)發(fā)生，建議使用COC治療。附錄2青春期多囊卵巢綜合征經(jīng)初潮3年后，同時(shí)滿足鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的3個(gè)條件[月經(jīng)不規(guī)律、臨床下腹及大腿內(nèi)側(cè)3個(gè)部位，評(píng)分≥2分也可診斷[27]。輕度粉刺 常見(低于5%),更可能與臨床高雄激素有關(guān)。脫發(fā)尚不推薦作為3.卵巢多囊的評(píng)估：卵巢多囊樣改變(polycysticovarian4.糖耐量受損和2型糖尿?。簾o論年齡和體重指數(shù)(bodymass年重復(fù)評(píng)估「7]。推薦采用口服75g葡萄糖粉行胰島素釋放試驗(yàn)1500~2000mg,最高日劑量不超過2000mg,不推薦用于10歲以下的兒童[29]。障礙病史的繼發(fā)性閉經(jīng)患者通常不需要行促性腺激素釋放激素 1.初始非藥物治療：包括合理營養(yǎng)、心理調(diào)節(jié)和(或)運(yùn)動(dòng)調(diào)總體達(dá)到BMI和(或)脂肪量增加[30]。證據(jù)顯示，達(dá)到維持6~12個(gè)月或以上穩(wěn)定才能恢復(fù)月經(jīng)[31]。2.心理支持療法：如認(rèn)知行為治療(cognitivebeha