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文檔簡介

申請表編號：藥品經營許可證換證申請表

申請企業(yè)名稱：申請人：填報日期：年月日填報說明1、內容填寫應準確、完整，不得涂改。2、報送申請書及其他申報材料時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。3、申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。

企業(yè)基本情況（申請人填寫）企業(yè)名稱組織機構代碼注冊地址經營方式郵政編碼倉庫地址區(qū)縣街道倉庫總面積（m2）其中常溫庫面積（m2）其中陰涼庫面積（m2）其中冷庫（m3）托盤存儲貨位（個）拆零揀選貨位（個）經營范圍法定代表人姓名電話手機職務職稱學歷企業(yè)負責人姓名電話手機職務職稱學歷質量負責人姓名電話手機執(zhí)業(yè)藥師編號職稱學歷質量管理部門負責人姓名電話手機執(zhí)業(yè)藥師編號職稱學歷聯(lián)系人電話傳真人員情況職工總數(shù)從事質量管理\驗收\養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其他計算機（臺）倉儲設施設備設備

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