中國蛇傷救治指南2024年版

——中國蛇傷救治指南2024年版1概述全球已發(fā)現(xiàn)的蛇類超過4000種，其中一半以上是游蛇，毒蛇約占20%（800余種），其中眼鏡蛇科400多種，蝰蛇科超380種，醫(yī)學上有重要意義的毒蛇近250種。蛇咬傷是重要的公共衛(wèi)生問題，主要發(fā)生于赤道兩側溫暖地區(qū)，東南亞、撒哈拉以南的非洲地區(qū)和南美洲等地最為多見，95%的蛇咬傷發(fā)生在發(fā)展中國家。全世界每年發(fā)生蛇咬傷450~540萬例次，約20%是未排毒的"干咬"（即毒蛇咬合時沒有釋放毒素，不產(chǎn)生中毒癥狀和體征，或僅有輕微傷口表現(xiàn)）；年蛇咬傷嚴重中毒者約180~270萬，近40萬毒蛇咬傷者發(fā)生不同程度的殘疾。造成8.1~13.8萬人死亡，年人群病死率高達0.8/10萬。中國是蛇類資源最豐富國家之一，全域均有蛇的分布，長江以南地區(qū)為主，已發(fā)現(xiàn)蛇類300多種，有毒蛇超過100種，其中眼鏡蛇科和蝰科的劇毒蛇80多種，少數(shù)為游蛇科毒蛇，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為醫(yī)學上有重要意義的毒蛇共23種（含香港和臺灣地區(qū)）。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年約發(fā)生25~28萬例毒蛇咬傷，以50歲及以上人群為主，受傷部位主要是肢體，下肢高于上肢，每年4~10月多發(fā)，7~9月是蛇咬傷高峰。各省區(qū)毒蛇譜有較大差異，不同地區(qū)的蛇咬傷救治水平參差不齊，仍有一定的致死致殘率。本指南旨在提高公眾對蛇咬傷的認知，進一步指導和規(guī)范臨床蛇咬傷救治行為，提高蛇咬傷患者的存活率，降低致死致殘率。2制定方法（略）3蛇與蛇毒3.1無毒蛇我國無毒蛇近200種，常見無毒蛇包括烏梢蛇、白條錦蛇、水蛇、三索錦蛇、赤鏈蛇、翠青蛇、黑眉錦蛇、滑鼠蛇、王錦蛇、玉斑錦蛇、草腹鏈蛇、灰鼠蛇、草花蛇、漁游蛇、中國小頭蛇、環(huán)紋華游蛇和蟒蛇等。3.2毒蛇毒蛇種類繁多，臨床上根據(jù)蛇毒對人體的毒性效應，分為神經(jīng)毒、血液毒和細胞毒類蛇。每種毒蛇可同時含多種不同毒素，如眼鏡王蛇主要含神經(jīng)毒和血液毒素、蝮蛇以血液毒為主兼有神經(jīng)毒素、尖吻蝮蛇為血液毒兼有細胞毒素、圓斑蝰蛇為血液毒兼有腎細胞毒素、海蛇主要是神經(jīng)毒和腎細胞毒素等。常見毒蛇按主要毒素分類。3.2.1神經(jīng)毒類蛇銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、眼鏡王蛇和海蛇等。3.2.2血液毒類蛇竹葉青蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇、蝰蛇、原矛頭蝮蛇、紅脖頸槽蛇和虎斑頸槽蛇等。3.2.3細胞毒類蛇中華眼鏡蛇等。3.3蛇毒及作用機制蛇毒是自然界成分最為復雜的天然高效毒素混合物，毒液為淡黃或乳白色半透明黏稠液體，主要由蛋白（如酶、多肽和糖蛋白等）和非蛋白成分（如脂類、金屬離子和生物胺等）組成，蛋白類占蛇毒干重的90%~95%。每種毒蛇含20至100種以上不同毒素成分，且毒素種類存在種內(nèi)和種間差異，并因地域、季節(jié)、蛇齡等的不同而異。眼鏡蛇科毒蛇的毒素以三指毒素和磷酯酶A2（PLA2）為主；蝰科毒蛇的毒素以蛇毒金屬蛋白酶、PLA2和蛇毒絲氨酸蛋白酶為主。蛇毒蛋白因作用位點的不同可產(chǎn)生多種毒性效應，如PLA2主要作用于肌細胞的質(zhì)膜和軸索膜中的各種受體；蛇毒金屬蛋白酶作用靶點多，最顯著的是IV型膠蛋白和凝血因子；蛇毒絲氨酸蛋白酶主要影響凝血因子；三指毒素作用于煙堿和毒蕈堿型乙酰膽堿受體、乙酰膽堿酯酶，阻斷神經(jīng)肌肉沖動傳導等。某些毒素本身表現(xiàn)為低毒性，當它與毒液中的其他毒素混合時，會放大彼此毒性或產(chǎn)生協(xié)同效應。3.3.1血液系統(tǒng)損害常累及凝血瀑布和血小板，主要是蝰科、部分眼鏡蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。蛇毒Ⅴ因子活化劑、Ⅹ因子活化劑、凝血酶原激活劑和凝血酶樣酶等產(chǎn)生促凝效應；Ⅸ/Ⅹ結合蛋白、蛋白C激活劑、凝血酶抑制劑和PLA2等表現(xiàn)為抗凝特性；纖維蛋白溶解酶和纖溶酶原激活劑等具纖維蛋白溶解活性；蛇毒金屬蛋白酶、去整合素和C型凝集素會直接破壞血管壁。蛇毒對血小板的效應主要是促進或抑制血小板聚集，如絲氨酸蛋白酶促進血小板聚集，去整合素和5-核苷酸酶抑制血小板聚集，PLA2、金屬蛋白酶、C型凝集素樣蛋白和L-氨基酸氧化酶的不同亞型分別產(chǎn)生抑制或促進血小板聚集效應。蛇毒經(jīng)淋巴管和毛細血管吸收，大分子經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收，金屬蛋白酶等酶類毒素對淋巴管本身有損害作用，導致淋巴管通透性增加，促進或加重局部水腫等。3.3.2神經(jīng)系統(tǒng)損害毒素作用于骨骼肌的神經(jīng)-肌肉接頭，毒素與運動神經(jīng)末梢（突觸前膜）和運動終板（突觸后膜）的主要作用靶位是乙酰膽堿受體，產(chǎn)生弛緩性麻痹，見于絕大多數(shù)眼鏡蛇科和少數(shù)蝰科毒蛇咬傷中毒。β銀環(huán)蛇毒素、PLA2和樹突毒素等作用于突觸前膜；α銀環(huán)蛇毒素、弱毒素、黑綠烙鐵頭毒素和PLA2等作用于突觸后膜；乙酰膽堿酯酶作用于突觸間隙。大多數(shù)毒蛇僅含單一神經(jīng)毒素，與突觸前膜結合（如斯里蘭卡圓斑蝰蛇、銀環(huán)蛇和太攀蛇等）或與突觸后膜結合（如眼鏡王蛇、眼鏡蛇）；銀環(huán)蛇毒液中含有α-銀環(huán)蛇毒素、β-銀環(huán)蛇毒素、κ-銀環(huán)蛇毒素、γ-銀環(huán)蛇毒素等，對突觸前、后膜都有作用。多數(shù)毒素與神經(jīng)肌肉受體結合的親和力高，不易解離，尤其是突觸前受體結合后臨床恢復緩慢，但突觸后神經(jīng)毒素結合后可被抗蛇毒血清快速逆轉。少數(shù)毒蛇的三指毒素、PLA2和孟加拉眼鏡蛇的"弱毒素"等對自主神經(jīng)系統(tǒng)有一定作用。3.3.3細胞毒損害細胞毒是低分子量非酶促三指毒素家族的一類重要物質(zhì)，廣泛存在于眼鏡蛇科和少數(shù)蝰科毒蛇的毒液中，中華眼鏡蛇是亞洲眼鏡蛇中細胞毒含量最多的，其細胞毒成分占毒素總量的70%左右。細胞毒素通過影響細胞膜結構和膜結合蛋白、激活凋亡和壞死細胞死亡途徑來介導毒性，多為非特異性效應，致使局部各種細胞、組織和皮膚損害等，也能通過神經(jīng)元和心肌膜去極化，導致部分眼鏡蛇中毒患者出現(xiàn)心力衰竭。3.3.4其他損害（1）腎損害：部分毒蛇咬傷可引起急性腎損傷，以蝰科毒蛇多見，如圓斑蝰蛇、海蛇和響尾蛇的蛇毒酶（如PLA2、金屬蛋白酶、透明質(zhì)酸酶和絲氨酸蛋白酶等），可損傷腎小球、腎小管和腎血管細胞；個別非酶成分可直接致腎毒性。（2）心血管損害：幾乎所有毒蛇均有蛇毒PLA2，部分可與蛇毒鈉尿肽、緩激肽增強肽、血管內(nèi)皮細胞生長因子、蛇毒金屬蛋白酶和絲氨酸蛋白酶協(xié)同作用誘發(fā)低血壓；三指毒素通過阻斷L型鈣離子通道、與腎上腺素能和毒蕈堿受體相互作用，誘發(fā)低血壓；蛇毒ATP酶、ADP酶和核苷酸酶催化ATP分解為ADP、AMP和腺苷，促進血管擴張、通透性增加和炎癥效應，降低血壓。絲氨酸蛋白酶和金屬蛋白酶可誘發(fā)出血和凝血障礙，產(chǎn)生蛇毒誘發(fā)的消耗性凝血?。╒ICC），導致有效血容量減少；某些蛇毒引起血管收縮、微血栓形成、微血管病性溶血性貧血和血小板降低，減少有效循環(huán)。部分蛇毒可通過直接損傷心肌細胞膜、誘發(fā)心律失常、繼發(fā)高凝狀態(tài)誘發(fā)冠脈綜合征、誘發(fā)冠脈痙攣、急性腎衰竭繼發(fā)高鉀血癥和對蛇毒高敏反應產(chǎn)生促炎效應等，進而導致多種心血管損害效應等。4臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)因蛇種或毒素種類和含量等不同而異，約20%（1.75%~50.0%）是"干咬"，重者產(chǎn)生嚴重中毒表現(xiàn)甚至致命，與毒蛇排毒量、被咬傷后至就診的時間長短有顯著關聯(lián)。臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)毒性三聯(lián)征（雙側眼瞼下垂、下行性麻痹、呼吸困難/急性呼吸衰竭）、血液毒性三聯(lián)征（蛇毒誘發(fā)的消耗性凝血病、局部出血和全身性出血）和細胞毒性三聯(lián)征（嚴重疼痛、進行性腫脹和組織損傷）。部分游蛇可產(chǎn)生不同程度的中毒，且為非前溝牙類游蛇咬傷，主要表現(xiàn)為輕度疼痛、牙痕或撕裂，局部輕微反應性水腫或少量出血，通常在24~36h消退，少數(shù)有致命風險。4.1一般表現(xiàn)局部表現(xiàn)如牙痕，不同程度疼痛，出血，淋巴結腫大，淋巴管炎，局部腫脹，紅斑，皮膚溫度升高、水皰（出血性和非出血性）、瘀斑，后期可能發(fā)生局部感染、膿腫形成、氣性壞疽和壞死等。部分患者出現(xiàn)非特異性全身表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、乏力、腹痛、頭暈、頭痛、發(fā)熱、出汗或腹瀉等。4.2神經(jīng)表現(xiàn)銀環(huán)蛇等神經(jīng)毒類蛇主要引起弛緩性、下行性麻痹。逐漸影響顱神經(jīng)支配的肌肉、頸屈肌以及延髓、呼吸、軀干和肢體的肌肉等。典型的下行性麻痹最先累及眼瞼肌，表現(xiàn)為雙側上眼瞼下垂，多在咬傷后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)；其次是外眼肌麻痹、復視、瞳孔散大固定，面癱伴言語不清和張口困難；繼之累及上顎、下頜、舌、喉，致咽部分泌物淤積、咽反射喪失；隨后麻痹癥狀發(fā)展并繼續(xù)下降到頸部肌肉和延髓肌肉，延髓肌肉受累導致吞咽困難，喪失氣道保護功能，極易產(chǎn)生誤吸或窒息；頸肌麻痹可表現(xiàn)為頸部柔軟無力。呼吸肌受累則呼吸淺快，通氣能力下降、腹部反常呼吸、動用輔助肌肉和出現(xiàn)紫紺，一旦出現(xiàn)嚴重呼吸困難很快會繼發(fā)呼吸停止。蛇咬傷患者發(fā)生呼吸衰竭的時間差異較大，短者30min，長者超過24h，平均約6~12h。四肢肌肉最后受累，近端肌肉先受影響，繼而遠端肌無力，嚴重者表現(xiàn)為四肢完全癱瘓狀態(tài)，深部腱反射會減弱甚至消失。神經(jīng)功能的恢復通常遵循肌肉受累的相反順序，即遠端肌力先恢復，繼之近端肌力逐漸恢復，上瞼下垂和眼肌麻痹最后才恢復。4.3血液學表現(xiàn)竹葉青蛇、尖吻蝮蛇等血液毒類蛇主要為出凝血功能障礙，稱為蛇毒誘發(fā)的消耗性凝血病（venom-inducedconsumptioncoagulopathy,VICC），表現(xiàn)為傷口滲血甚或流血不止，皮膚出血點、瘀點、瘀斑、牙齦出血，嘔血、黑便，咯血，血尿等，嚴重者發(fā)生腦等重要器官出血，甚至誘發(fā)低血容量性休克等。4.4細胞毒表現(xiàn)主要是局部疼痛、腫脹，并由咬傷部位向周圍擴展，出現(xiàn)水皰、皮膚壞死或感染、局部瘀斑等。當腫脹超過皮膚彈性極限時，即可誘發(fā)筋膜室綜合征樣表現(xiàn)，如疼痛、被動拉伸疼痛、感覺異常和肢端麻痹等，罕有皮膚蒼白和無脈表現(xiàn)。4.5其他表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)如心悸、低血壓、休克、心律失常等；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)包括腰痛、血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、少尿/無尿等急性腎損傷或尿毒癥特征；骨骼肌表現(xiàn)為全身疼痛、肌肉僵硬和壓痛、張口困難等；內(nèi)分泌系統(tǒng)可能出現(xiàn)全垂體功能減退、休克、血糖異常、繼發(fā)性脫毛、性功能減退、閉經(jīng)、睪丸萎縮或甲狀腺功能減退等；噴毒眼鏡蛇和中華眼鏡蛇等的毒液噴入眼睛，會產(chǎn)生劇烈疼痛、無法睜眼、流淚、結膜充血發(fā)紅、瞼緣炎、眼瞼痙攣和角膜糜爛等蛇毒相關性眼炎表現(xiàn)，延遲治療或不治療可能導致角膜混濁、前房積液和失明等。5輔助檢查5.1實驗室檢查血常規(guī)提示白細胞和中性粒細胞升高，核左移，早期多是應激所致。伴有較多出血或溶血者，可有紅細胞減少，血紅蛋白降低，部分蛇種咬傷易致血小板減少，VICC也可有血小板減少癥。血尿、黑尿、少尿、無尿、蛋白尿或管型等提示伴有急性腎損傷；血管內(nèi)溶血時有血紅蛋白尿；肌損傷或溶解有肌紅蛋白尿和高鉀血癥等。凝血-纖溶系統(tǒng)檢查如國際標準化比率（INR）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（DD）、出血時間（BT）、凝血酶時間（TT）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和魚精蛋白副凝（3P）試驗等，結果異常提示血液毒類蛇咬傷。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）可反映血液凝固動態(tài)變化或纖溶過程，包括血凝塊形成和發(fā)展、血凝塊回縮和溶解，從而提供血栓形成速度、強度和穩(wěn)定性等血栓形成過程的信息，適用于血液毒類蛇咬傷后凝血功能障礙的評估，可作為凝血功能的輔助評估手段。常規(guī)做血液生化、肝腎功能、（心）肌酶譜等檢查，評估內(nèi)環(huán)境和重要器官功能。血氣分析有助于發(fā)現(xiàn)和評價呼吸功能及酸堿異常；血乳酸可有效反應循環(huán)灌注和組織代謝等變化。20min全血凝集試驗是檢測蛇咬傷后凝血功能障礙的一種高度特異性（特異度98%）和比較敏感（敏感度82%）的床旁試驗，它簡便易行，主要適用于偏遠或簡陋條件下且較長時間無實驗室測定凝血功能者,但3h內(nèi)陽性率低。推薦意見1：抗蛇毒治療前應做重要器官的基本實驗室檢查，并酌情動態(tài)評估（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。5.2影像學檢查心電圖檢查有利于發(fā)現(xiàn)心臟受累情況，如心律失常、心肌缺血或梗死和高鉀血癥等改變。胸片或胸部CT可評估肺部受損情況，尤其肺水腫、肺出血和胸腔積液等。CT或MRI對判斷內(nèi)臟出血或其他結構性改變有用，如顱內(nèi)出血或腦梗死、胸腹腔血腫等。B超適于探查漿膜腔積液、積血、心功能評估或其他疾病變化等。肌電圖有助于評估神經(jīng)肌肉病變，腦電圖主要評估神經(jīng)毒蛇咬傷后"腦死亡樣改變"等。如有條件，可用紅外熱成像檢查，直觀評估咬傷局部炎癥反應情況。對確定或疑似蛇毒噴入眼睛的，應請眼科評估蛇毒相關性眼炎的眼損情況。推薦意見2：建議對毒蛇咬傷患者做心肺等重要器官的基礎影像學評估（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。6診斷評估6.1蛇傷診斷蛇咬傷的診斷應根據(jù)病史、查體和實驗室或影像結果，結合當?shù)厣咭餍胁W特征綜合評價確定。（1）病史：疑似或確定蛇咬傷史是最基本的診斷線索，主要詢問咬傷部位、時間、地點、現(xiàn)場處理措施、目前感覺或癥狀、致傷蛇的特征，以及癥狀體征進展情況；尤應注意詢問患者基礎病用藥（如抗凝或抗血小板藥物）史和過敏史等。（2）查體：根據(jù)蛇咬傷牙痕及牙間距、傷口及傷周腫脹、水皰、出血或瘀斑、膚色或皮疹、區(qū)域淋巴結等局部表現(xiàn)，進行全身尤其是重要器官的體格檢查。注意，對神經(jīng)毒類蛇咬傷者，瞳孔對光反射、疼痛刺激或格拉斯哥評分可能無法準確反應臨床情況。（3）實驗室或影像檢查結果。（4）蛇種確定：可根據(jù)目擊致傷蛇的特征、目擊者現(xiàn)場拍攝的致傷蛇照片或提供致傷蛇實物這些直接證據(jù)，或準備當?shù)爻Ｒ姸旧叩膱D片供傷者辨認，包括蛇體大小、長短或重量、色澤和體紋特征等；因光線、草叢環(huán)境等原因，很多時候患者無法直接目擊或提供準確的致傷蛇信息，此時不必過分強調(diào)明確蛇的特征或蛇種，可根據(jù)中毒綜合征綜合判斷和及時處理。推薦意見3：毒蛇咬傷的診斷主要依賴臨床中毒特征，避免過分強調(diào)致傷蛇種的確認（C級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。6.2嚴重程度評估蛇咬傷的嚴重程度判斷有多種方法，各種評估方法各有優(yōu)劣，本指南推薦兩種評估方法供臨床參考。6.2.1臨床嚴重度簡易評估方法此法簡便易記、實用性強，適于急診醫(yī)師接診和臨床判斷，但內(nèi)容相對粗略。見表1。6.2.2改良蛇咬傷嚴重程度評分蛇咬傷嚴重程度評分（snakebiteseverityscale,SSS）是根據(jù)臨床和實驗室結果對蛇咬傷后的嚴重程度進行量化評分的方法，輕度0~3分，中度4~7分，重度≥8分。SSS分類項目多、內(nèi)容詳細、客觀性好，已被大多數(shù)國家采納，主要用于學術研究。但因稍復雜，可記憶性差，其設計初衷是作為研究工具而非臨床評估工具，所以適于蛇傷事件人群研究，若用于患者的臨床診斷，SSS對嚴重中毒的區(qū)分度較為有效，對輕中度的區(qū)分度較差；對某些癥狀和體征的特異性不強，因此可靠性欠佳。改良蛇咬傷嚴重程度評分在提高區(qū)分度的同時，納入了腎臟損害指標，因此，評估更為全面，但該評分對神經(jīng)毒類蛇咬傷的區(qū)分度仍然較差，如用于神經(jīng)毒類蛇傷的評估，建議直接參考該評分表中神經(jīng)系統(tǒng)評估分值來劃分嚴重程度。見表2。6.3嚴重中毒線索毒蛇咬傷的評估有明顯時限性，如被咬傷至就診時間短暫者，中毒程度相對較輕，隨著時間延續(xù)，中毒可能漸趨嚴重。早期發(fā)生以下情況提示是嚴重中毒：（1）致傷蛇是非常危險的蛇種或蛇體巨大。（2）牙間距過寬或有多處咬傷或被多條毒蛇咬傷。（3）早期局部腫脹快速進展和擴散。（4）早期發(fā)生淋巴結腫痛，提示蛇毒經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散。（5）早期出現(xiàn)全身中毒癥狀，如低血壓或休克、惡心、嘔吐、腹瀉、嚴重頭痛、眼瞼沉重感、昏睡、早期眼瞼下垂或眼肌麻痹等。（6）早期出現(xiàn)自發(fā)性全身性出血。（7）被蛇咬傷后無尿。（8）早期發(fā)現(xiàn)血尿、褐色尿或黑色尿等。6.4診斷記錄格式蛇咬傷診斷記錄格式的統(tǒng)一，有利于各地規(guī)范診斷，便于臨床資料收集、分析和電子化檢索，易于促進學術交流。6.4.1無毒蛇傷（ICD：W59）對蛇種明確者，直接記錄具體蛇種和咬傷部位；對蛇種不明確者，直接寫無毒蛇和咬傷部位，如"蛇咬傷（水蛇，左腳后跟外側）"或"蛇咬傷（無毒蛇，右腳后跟外側）"。6.4.2毒蛇咬傷（ICD：T63）診斷要記錄蛇種、咬傷部位和嚴重程度。對蛇種明確的毒蛇咬傷，直接記錄具體蛇種，如"毒蛇咬傷（蝮蛇，右手食指，重度）"、毒蛇咬傷（眼鏡蛇，右足后跟內(nèi)側，干咬）。對蛇種不明的毒蛇咬傷，按毒性類型（血液毒、神經(jīng)毒或細胞毒類蛇）記錄，如"毒蛇咬傷（血液毒類蛇，左手拇指，重度）。推薦意見4：推薦按統(tǒng)一的蛇傷診斷格式書寫病歷記錄，以便于開展數(shù)智賦能的真實世界研究。（A級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。6.5鑒別診斷6.5.1毒蛇與無毒蛇咬傷由于蛇的種類繁多，被蛇咬傷后有時不易區(qū)別是否有毒。臨床上主要依靠局部或全身癥狀、蛇的形態(tài)（如體形、頭型、牙齒、色斑或體紋等）等綜合鑒別。眼鏡蛇科和蝰科全部是劇毒蛇，游蛇科的少數(shù)蛇種如紅脖頸槽蛇和虎斑頸槽蛇也是劇毒蛇，其他游蛇多是低毒或微毒。6.5.2其他動物咬傷蛇咬傷依據(jù)目擊咬傷史基本可以明確診斷，但部分蛇咬傷發(fā)生于夜間或光線不足的時段、在草叢或枯葉中無法看清致傷蛇，因此有必要與常見動物咬蜇傷相鑒別。一是蜈蚣蜇傷，有1~2枚蜇痕，蜇痕可呈楔狀，無下頦牙痕，傷口及傷肢劇痛，可有局部炎性腫脹，嚴重者可伴組織壞死，多無全身癥狀或癥狀較輕。二是蝎子蜇傷，蝎子可有角化的大螯鉗傷，有2枚傷痕，局部疼痛，多無紅腫；如果是尾刺蜇傷，只有1枚刺痕，局部疼痛、腫脹和麻木，嚴重的可出現(xiàn)流淚、流涎等輕度神經(jīng)癥狀。三是蜘蛛蜇傷，多是局部腫脹疼痛，嚴重的可產(chǎn)生局部小面積壞死，一般無全身癥狀。7蛇傷救治7.1現(xiàn)場急救目的是確保蛇咬傷患者生命安全和身體完整，延緩毒素吸收，預防并發(fā)癥，盡快將患者運送到有救治條件的醫(yī)療機構，避免或減少對傷者帶來額外傷害，不拖延時間影響急救，可參考蛇咬傷急救流程處理（圖1）。現(xiàn)場可采用以下急救方法?！鴪D1蛇咬傷急救流程圖7.1.1脫離立即遠離發(fā)生咬傷的區(qū)域，遇有蛇咬住不放時，可用棍棒或其他工具促使其脫離，水中被蛇（如海蛇）咬傷者，立即將受傷者移送到岸邊或船上，以免毒性發(fā)作致淹溺。7.1.2認蛇幾乎無人能夠認識所有蛇類，即便常見毒蛇，也可因地域、環(huán)境等因素產(chǎn)生不同程度的變異，給蛇的辨認帶來困難。因此，盡量記住蛇的基本特征，如蛇的形態(tài)、頭型、體紋和顏色等，或拍攝致傷蛇照片以備辨識。切勿企圖捕殺致傷蛇，避免二次受傷。7.1.3鎮(zhèn)定蛇傷后的緊張、恐慌等會加速血液循環(huán)，促進毒素吸收。盡量保持冷靜，平復情緒，因為部分是"干咬"，且中毒癥狀需要一定時間才發(fā)生，及時救治是可痊愈的。7.1.4呼救盡快送去醫(yī)院是被蛇咬傷后最有效的急救措施，應及時呼叫"120"或當?shù)刂付本入娫?，快速送往就近醫(yī)療機構或有蛇傷救治能力的醫(yī)院，切忌等到中毒癥狀發(fā)作再送醫(yī)。7.1.5解壓摘掉受傷肢體飾物，如戒指、手鐲、手表、腳鏈、脫去緊身衣袖或褲子等，以免加重局部傷害，傷口可用清水簡單沖洗。7.1.6制動活動有促進毒素吸收的風險，被毒蛇咬傷后應盡量全身性制動，尤其受傷肢體制動，可用夾板或就地取材固定傷肢以保持制動；傷者保持坐位或斜靠位，受傷部位或肢體處于相對低位（保持在心臟水平以下），以利減少回心血量，減緩毒素吸收或擴散。7.1.7包扎對蛇咬傷患者無絕對安全有效的包扎方法，繃帶加壓固定、加壓墊或加壓環(huán)有助于減緩毒素吸收，主要適于神經(jīng)毒類蛇咬傷，也適合部分血液毒類蛇咬傷，謹慎用于中華眼鏡蛇、尖吻蝮蛇等富含細胞毒的蛇咬傷，否則可能加重局部壞死。7.1.8止痛局部疼痛是蛇傷主要癥狀，大多無需止痛，嚴重者酌情給予乙酰氨基酚或阿片類止痛藥適當鎮(zhèn)痛。7.1.9復蘇保持氣道通暢。如患者惡心，有發(fā)生嘔吐風險者，應將傷者置于側臥位或恢復體位；如發(fā)生意識喪失、呼吸心跳停止，立即心肺復蘇。7.1.10處置禁忌蛇咬傷急救應避免以下措施：裸手撿拾或觸碰看似死亡的毒蛇、等待癥狀發(fā)作以確定是否中毒、用止血帶結扎、用刀去切割傷口（牙痕）、企圖用嘴吸出毒素、用冰敷或?qū)诮氡小嬀浦雇椿蚝瓤Х蕊嬃?、用燒灼等方法處理傷口。推薦意見5：現(xiàn)場僅做非創(chuàng)傷性急救，且不應延誤送醫(yī)時間，即"不傷害、不延誤"（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。7.2急診搶救7.2.1優(yōu)先措施生命體征的評估和維持是處理毒蛇咬傷的優(yōu)先措施。首要是維持氣道通暢，保持呼吸和氧合，穩(wěn)定循環(huán)和血壓、意識等。對有低血壓或休克征象者，立即給予液體復蘇（晶體液30mL/kg）以維持有效循環(huán)容量，必要時給予升壓藥確保有效灌注；神經(jīng)毒類蛇咬傷患者極易發(fā)生呼吸功能不全、呼吸衰竭甚至呼吸停止，要給予心電監(jiān)測、氧療，密切監(jiān)測呼吸和氧合情況，一旦血氧有下降趨勢或呼吸窘迫，應盡早氣管插管和機械通氣等支持治療。對無自主呼吸、意識喪失且無肢體反應等腦死亡樣狀態(tài)者，應在積極通氣支持的同時，足量使用抗蛇毒血清，不應輕易放棄治療；對急性腎損傷或腎衰竭者，在維持有效血容量、糾正凝血功能障礙和血小板減少癥的基礎上，考慮給予血液凈化治療等。7.2.2一般措施建立通暢的靜脈通道（嚴重VICC者避免中心靜脈或動脈穿刺），酌情給予乳酸林格氏液或生理鹽水以維持有效容量平衡，抽送血常規(guī)（含血型）、生化、凝血功能、（心）肌酶和肝腎功能等檢查，使用抗蛇毒血清前將傷者置于坐位或斜靠位、受傷肢體處于低垂位，監(jiān)測尿量等。7.2.3留觀建議所有無癥狀的毒蛇咬傷患者，至少留院觀察24h。推薦意見6：生命支持是毒蛇咬傷救治的優(yōu)先措施（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。7.3抗蛇毒血清使用7.3.1使用原則抗蛇毒血清是毒蛇咬傷的基礎性治療藥物，也是對抗蛇毒唯一安全有效的藥物，其使用時機和劑量選擇是毒蛇咬傷治療過程中最重要、最關鍵的決策。由于毒蛇種類繁多，無法生產(chǎn)出針對每一種毒蛇的抗蛇毒血清，我國現(xiàn)有4種馬免疫單特異性F（ab）2型抗蛇毒血清（抗眼鏡蛇毒血清1000U/支，抗銀環(huán)蛇毒血清10000U/支，抗蝮蛇毒血清6000U/支，抗五步蛇毒血清2000U/支），建議遵循"盡早足量、及時追加、同種專一、異種聯(lián)合"四項基本原則使用。推薦意見7：抗蛇毒血清是對抗蛇毒唯一安全有效的藥物（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。推薦意見8：抗蛇毒血清遵循"盡早足量、及時追加、同種專一、異種聯(lián)合"原則（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。7.3.2適應證經(jīng)典的使用指征包括：明確或疑似蛇咬傷伴有以下全身或局部中毒表現(xiàn)至少1項者。⑴全身中毒表現(xiàn)，包括出凝血障礙，如咬傷部位之外的全身其他部位自發(fā)性出血、血小板降低、出血時間延長、纖維蛋白原降低，INR>1.2，凝血酶原時間比正常高限高出4~5s以上，血小板<10×109/L；神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)，如上瞼下垂、外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌無力或癱瘓、肌束震顫等；心血管表現(xiàn)，如低血壓、休克、心律失常、異常心電圖；急性腎損傷或腎衰竭表現(xiàn)，如少尿或無尿、BUN/Cr升高、黑尿或褐尿、其他血管內(nèi)溶血證據(jù)、橫紋肌溶解（肌痛或高鉀血癥）、血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿等。⑵局部中毒表現(xiàn)，包括蛇咬傷48h內(nèi)局部腫脹超過咬傷肢體一半者；指、趾咬傷后腫脹者、出現(xiàn)廣泛水皰；腫脹快速進展者（如手足咬傷幾小時內(nèi)腫脹超過手腕或踝關節(jié)者）；咬傷后引流淋巴結腫痛；已知可引起局部壞死的蛇類蛇傷者，如中華眼鏡蛇、尖吻蝮蛇、亞洲眼鏡蛇等。蛇咬傷是一種時間緊迫性的急癥，抗蛇毒血清與蛇毒結合而發(fā)揮抗毒作用，啟用時間早晚與預后直接相關，要努力縮短從毒蛇咬傷到開始使用抗蛇毒血清的時間，這樣能逆轉VICC、低血壓、突觸后神經(jīng)毒性。早期用藥可預防或限制突觸前神經(jīng)毒性、橫紋肌溶解和局部組織壞死，延遲使用增加死亡風險。抗蛇毒血清是解毒藥，早期足量抗蛇毒血清可有效防止蛇毒的后續(xù)損害，且越早使用，毒蛇對組織造成的損害越小，預后越佳，只要確定或高度疑似毒蛇咬傷伴進行性中毒表現(xiàn)或?qū)嶒炇医Y果異常，即應立即給予抗蛇毒血清，不必等到典型中毒癥狀發(fā)作而浪費寶貴的早期用藥時機。如抗蛇毒血清用量不足，組織中未被中和的毒素在咬傷后近200h或更久仍可釋放出來并可產(chǎn)生中毒表現(xiàn)，因此，如早期未能足量使用抗蛇毒血清，只要中毒性損害仍在持續(xù)，咬傷后幾天甚至更長時間仍應考慮用藥，毒蛇咬傷后17d使用抗蛇毒血清仍然有效。推薦意見9：抗蛇毒血清啟用時間早晚與預后直接相關，局部或全身進展性中毒表現(xiàn)就是使用抗蛇毒血清的可靠指征（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。7.3.3禁忌證抗蛇毒血清使用沒有絕對禁忌，尤其是嚴重中毒者。皮試是嚴重即時反應患者篩查的有效工具，首次使用抗蛇毒血清前應做皮試，皮試陰性的情況下才能用藥，雖然抗蛇毒血清皮試不能準確預測過敏反應，在得到多中心、大樣本隨機對照研究證據(jù)確認前，應遵照血清使用制度，用藥前常規(guī)皮試。皮試陽性者，只有臨床醫(yī)生認為使用抗蛇毒血清帶來的益處超過其風險時，方可考慮用藥。對單純皮試陽性者可考慮使用腎上腺素預處理。使用抗蛇毒血清前給予小劑量（0.25mg肌注）腎上腺素預處理，能安全有效地降低早期（1h內(nèi)）不良反應發(fā)生的風險，且至48h仍有效，但無需常規(guī)做腎上腺素預處理。腎上腺素預處理對嬰幼兒、孕婦、出現(xiàn)意識改變、毒蛇誘發(fā)消耗性凝血病伴腦膜刺激征或神經(jīng)定位征者，有潛在不良反應風險，應謹慎使用。推薦意見10：抗蛇毒血清對毒蛇咬傷無絕對禁忌（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。7.3.4品種選擇同種專一是指使用針對特定毒蛇的特異性抗蛇毒血清，如銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、蝮蛇、五步蛇分別使用對應的抗蛇毒血清。每種毒蛇含有多種不同種類和含量的蛇毒成分，不同毒蛇之間有成分交叉和含量差異，每種蛇毒免疫動物產(chǎn)生的抗蛇毒血清中也含有針對不同毒素的多種抗體成分，不同品種的抗蛇毒血清其所含的特異性抗體各異，抗體成分也有交叉，因此，對無特異性抗蛇毒血清的毒蛇咬傷，應聯(lián)合使用同類或相似毒性的抗蛇毒血清。如竹葉青蛇或原矛頭蝮蛇咬傷優(yōu)先使用抗五步蛇毒血清，次選抗蝮蛇毒血清或聯(lián)合用藥；蝰蛇咬傷使用抗五步蛇毒血清加抗蝮蛇毒血清；眼鏡王蛇咬傷用抗銀環(huán)蛇毒血清加抗眼鏡蛇毒血清，且應先用足量抗銀環(huán)蛇毒血清，因神經(jīng)損害帶來的風險遠高于其他；金環(huán)蛇咬傷用抗銀環(huán)蛇毒血清；海蛇用抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合抗眼鏡蛇毒血清等。對蛇種不明確的毒蛇咬傷，應以臨床中毒表現(xiàn)作為選擇依據(jù)，如神經(jīng)毒類蛇咬傷使用抗銀環(huán)蛇毒血清，血液毒類蛇咬傷選擇抗五步蛇和（或）抗蝮蛇毒血清，細胞毒類蛇咬傷選用抗眼鏡蛇毒血清和（或）抗五步蛇毒血清，不應過分強調(diào)"蛇種正確"而浪費寶貴的早期用藥時間。推薦意見11：抗蛇毒血清的使用取決于中毒表現(xiàn)，過分糾纏蛇種判斷可能延誤最佳給藥時間（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。7.3.5劑量選擇尚無可以明確抗蛇毒血清理想劑量的臨床研究，國內(nèi)外沒有統(tǒng)一標準，臨床使用主要根據(jù)病情、指南或臨床經(jīng)驗等決定。給藥劑量應由臨床醫(yī)生根據(jù)蛇種、地區(qū)差異、嚴重程度、就診時間不同而靈活把握。北美的方案是，初始劑量4~6支，對有致命性傷的病例，如休克或嚴重活動性出血，初始劑量增為8~12支，初始控制劑量的中位數(shù)是9支(四分位范圍6~15支)。我國是單價抗蛇毒血清，結合國內(nèi)外抗蛇毒血清使用經(jīng)驗，初始劑量給予2~4支是合理有效的，根據(jù)中毒嚴重程度可酌情增量。適當增加初始給藥劑量有利于快速充分地對抗血液中潛存的蛇毒，且與低初始劑量一樣安全。但應避免單劑過大劑量（>5支），否則增加潛在不良反應風險。兒童被毒蛇咬傷后，所遭受的毒素負荷與成人相當，由于兒童體質(zhì)跟成人不同，血液容量較成人更小，中毒后血液中的毒素濃度相較成人會更高，因此，首次可能需要相對更大的抗蛇毒血清劑量，以中和潛在的高毒素負荷。兒童抗蛇毒血清用量應與成人一致。孕婦毒蛇咬傷較為少見，但中毒后妊娠意外的發(fā)生風險增加，圍產(chǎn)期病死率5.6%~20.0%（胎兒和新生兒各半），母體病死率0~5%。抗蛇毒血清可對抗或減少毒素對母體的損害，進而降低對胎兒的影響，因此，抗蛇毒血清不是孕婦毒蛇咬傷的禁忌，但使用過程中需密切監(jiān)測母胎變化，胎心監(jiān)測至少8h，有條件者可持續(xù)監(jiān)測1周。推薦意見12：所有中毒患者，不分性別、年齡或體重，首次應給同等劑量的抗蛇毒血清（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。推薦意見13：酌情增加首次抗蛇毒血清劑量有助于快速達到初始控制，避免一次性超大劑量用藥（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。7.3.6用藥途徑靜脈注入抗蛇毒血清可快速達到血液峰濃度，是抗蛇毒血清最為快速有效的用藥途徑。健側肢體開通靜脈通道更有利于抗蛇毒血清迅速進入血液循環(huán)，對嚴重凝血功能障礙者，應避免深靜脈或動脈穿刺（待凝血障礙改善后方考慮穿刺），以免產(chǎn)生嚴重出血。靜脈推注時，應緩漫注入（≤2mL/min）；靜脈滴注者，可將抗蛇毒血清加入100~250mL生理鹽水中1h內(nèi)滴入，先慢后快（初始10min按25~50mL/h，余量快速滴入）。對就診時已做局部加壓固定或結扎者，應在滴入抗蛇毒血清數(shù)分鐘后再解除包扎，但局部肢/指有疑似壞死等不可逆損害表現(xiàn)者，應立即解壓。抗蛇毒血清多是大分子免疫球蛋白，肌注吸收緩慢且生物利用度低，對VICC者有潛在誘發(fā)局部出血或血腫的風險，不宜肌注給藥。推薦意見14：抗蛇毒血清首選靜脈給藥，不推薦肌內(nèi)注射給藥（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。7.3.7監(jiān)測和追加大多數(shù)急性不良反應發(fā)生于開始使用抗蛇毒血清的1~2h內(nèi)。應密切監(jiān)測不良反應，重點觀察中毒癥狀、體征消長和實驗室結果等，以利及時追加或調(diào)整用藥。根據(jù)中毒嚴重程度，至少于首次使用抗蛇毒血清后第2、6、12、24小時監(jiān)測中毒表現(xiàn)的消長情況，第6、12、24小時監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、（心）肌酶等（血液毒）等。使用充分中和劑量的抗蛇毒血清后，凝血功能障礙恢復的時間中位數(shù)是6h。因此，首劑抗蛇毒血清6h后中毒癥狀持續(xù)不改善、凝血功能短暫恢復后再度加重、出血停止后1~2h再發(fā)、首次用藥1h神經(jīng)或心血管功能繼續(xù)惡化等是追加給藥的指征。追加有兩種方法，一是按需追加，即根據(jù)每6~8h監(jiān)測到的中毒進展情況追加，如無進展則無需追加；二是定時追加，即不論進展如何，每6~8h追加一次（2支）抗蛇毒血清，連續(xù)3次后，依據(jù)中毒情況酌情追加。對致命性中毒，可考慮在首次用藥后酌情縮短追加時間，如根據(jù)第2、4、6、12、24小時的監(jiān)測情況，發(fā)現(xiàn)中毒進展即追加給藥，24h后再按需用藥。推薦意見15：中毒癥狀持續(xù)或惡化是追加用藥的指征，間隔時間約6~8h，根據(jù)病情嚴重程度，酌情縮短或延長給藥間隔時間（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。7.3.8不良反應及處理抗蛇毒血清不良反應是異種蛋白的固有反應，其發(fā)生率差異巨大（2.9%~75.0%），我國不良反應發(fā)生率約4.9%。皮試陰性無法預測潛在的過敏反應，因此，使用抗蛇毒血清前必須備好腎上腺素、氧氣、氣管插管等搶救藥物和器械，建議首次使用抗蛇毒血清在有急救條件的場所進行?？股叨狙宀涣挤磻譃檫^敏反應、過敏原反應和血清病3種。①過敏反應，表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、惡心嘔吐、疼痛，甚至過敏性休克，常于用藥后數(shù)分鐘至幾個小時內(nèi)，大多數(shù)在1~2h內(nèi)發(fā)作，嚴重者發(fā)生低血壓或哮喘等表現(xiàn)。②過敏原反應，多在用藥1~2h內(nèi)產(chǎn)生，表現(xiàn)為畏寒、寒顫、發(fā)熱、血管擴張和血壓下降等，兒童可能誘發(fā)熱性驚厥。③血清病，多在用藥5~20d（平均7d）后產(chǎn)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐、瘙癢、乏力、肌痛、關節(jié)腫痛、淋巴結腫大等。不良反應的處置包括：立即停止使用抗蛇毒血清等藥液，改用生理鹽水500mL快速注入（兒童10mL/kg），維持充分血容量；置患者于臥位，保持氣道通暢，高流量氧療，必要時予氣管插管和通氣支持。腎上腺素是救治抗蛇毒血清過敏反應的一線藥物，它對各種過敏癥狀均有效，心臟呼吸驟停者按心肺復蘇流程搶救。輕者給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，合并氣喘者吸入β-激動劑等。血清病的處理主要使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素（療程約5d~2周）；非甾體抗炎藥可用于止痛治療等。推薦意見16：腎上腺素是抗蛇毒血清嚴重過敏反應的首選藥物（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。7.4外科處理7.4.1傷口處理毒蛇咬傷院前無需做傷口處理或僅需局部清水沖洗。毒蛇咬傷傷口清創(chuàng)目的是發(fā)現(xiàn)和清除可能殘留的斷牙、清理創(chuàng)面污染或感染灶以及清除局部壞死組織。絕大多數(shù)毒蛇咬傷的牙痕無需處理，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、竹葉青蛇等毒蛇咬傷無需創(chuàng)面處理或僅牙痕處生理鹽水沖洗即可，僅極少數(shù)蛇種或患者可能需要清創(chuàng)，如中華眼鏡蛇的細胞毒易致創(chuàng)面組織壞死和感染，其他毒蛇咬傷根據(jù)傷口感染或壞死情況決定是否清創(chuàng)，對單純神經(jīng)毒類蛇咬傷者無需局部切開。切開清創(chuàng)必須在使用足量抗蛇毒血清后方可考慮，早期足量抗蛇毒血清可防止組織損傷、降低筋膜室內(nèi)壓等。蛇毒誘發(fā)的筋膜室綜合征（snakevenom-inducedcompartmentsyndrome,SVCS），多數(shù)是毒素直接注入肌肉組織所致，低齡兒童毒蛇咬傷、指或趾咬傷、傷口使用冰袋或冰敷、抗蛇毒血清用量不足或延遲使用是SVCS的危險因素，臨床上僅少數(shù)患者發(fā)展為急性筋膜室綜合征（acutecompartmentsyndrome,ACS）。伴有ACS的清醒患者大多僅表現(xiàn)疼痛和感覺異常；動脈缺血的表現(xiàn)如蒼白、麻木和無脈等極少發(fā)生，或僅在嚴重ACS后期才會出現(xiàn)。因此，不能憑局部腫脹變硬、不成比例的疼痛和牽張痛等"軟指征"確定為筋膜室綜合征。SVCS切開減壓的指征至少具備以下4條：（1）凝血功能障礙得到糾正或顯著改善；（2）臨床符合ACS指征；（3）壓差（ΔP=舒張壓－筋膜室內(nèi)壓）≤30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或筋膜室絕對壓力>40mmHg；（4）有神經(jīng)功能和（或）血管受損及血流受影響表現(xiàn)等。ΔP>30mmHg可作為SVCS的排除標準。使用足量抗蛇毒血清后仍存在SVCS且無法緩解者，切開減壓是合理的，但不應預防性切開，因為切開會增加出血、神經(jīng)血管或肌腱損傷及誘發(fā)感染的風險，甚至可能加重局部肌肉壞死、延長住院時間和增加住院費用；術后潛在引起傷口瘢痕形成、纖維化、手術意外致神經(jīng)或血管損傷等，或?qū)е聜唛L期的身體功能、外觀、疼痛或感覺障礙等不良影響。推薦意見17：外科干預應在盡早足量抗蛇毒血清治療后方可考慮，推薦用于創(chuàng)面感染、壞死、殘牙和SCVS等（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。7.4.2負壓創(chuàng)面療法（negativepressurewoundtherapy，NPWT）又稱真空負壓治療（VSD）或真空輔助傷口閉合（VAC），是給急慢性開放性創(chuàng)面或傷口提供低于大氣壓的密閉負壓治療系統(tǒng)。該系統(tǒng)由聚氨酯泡沫海綿、半閉塞屏障、液體收集系統(tǒng)和負壓泵組成。NPWT通過促進組織的變形、細胞外炎癥液的引流、傷口環(huán)境的穩(wěn)定和微變形等機制，產(chǎn)生促進創(chuàng)面愈合的作用，用于糖尿病足潰瘍、壓瘡、慢性創(chuàng)面和皮膚移植等急慢性創(chuàng)面的治療，有較好效果。但也有多項研究表明，NPWT并不優(yōu)于標準治療，甚至可能產(chǎn)生更多并發(fā)癥，如中毒性休克綜合征、感染、疼痛、出血、鄰近組織缺血甚至血流動力學不穩(wěn)定等。NPWT用于毒蛇咬傷創(chuàng)面的小樣本臨床研究顯示，它能降低創(chuàng)面壞死、感染率和減輕水腫等作用，但存在潛在并發(fā)癥風險。因此，NPWT用于毒蛇咬傷創(chuàng)面治療的有效性和安全性仍需更多證據(jù)?，F(xiàn)有證據(jù)條件下，可考慮用于足量抗蛇毒血清后的中華眼鏡蛇等細胞毒類毒蛇咬傷的創(chuàng)面治療，且使用時間不宜過長（<7d）。推薦意見18：負壓創(chuàng)面療法可以考慮用于細胞毒類蛇傷患者的后期創(chuàng)面治療（B級證據(jù)，Ⅱ推薦）。7.5止痛消腫7.5.1止痛及時緩解傷者的疼痛癥狀是蛇咬傷救治的重要對癥措施。目前止痛主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）和阿片類兩種。NSAIDs可抑制血小板聚集，影響凝血功能，有增加血液毒類蛇咬傷患者的出血風險。乙酰氨基酚是乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前列腺素的合成、阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，阿片類鎮(zhèn)痛藥主要通過作用于中樞神經(jīng)組織內(nèi)的阿片受體而產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛作用，但過量或長時間使用有發(fā)生呼吸抑制、胃腸道反應和藥物依賴等風險。7.5.2消腫足量使用抗蛇毒血清后，給予體位引流，有利于促進腫脹部位組織間隙液體的快速回吸收，從而減輕局部壓力、快速緩解腫脹，減輕腫脹相關性疼痛?？商Ц吣[脹的患肢至不低于胸骨角水平即可有效消腫。7.5.3水皰處理多種血液毒和細胞毒類蛇咬傷易產(chǎn)生局部張力性水皰或血皰，高張性大皰有發(fā)生破裂或撕裂、繼發(fā)感染、延緩傷口愈合等風險?？捎脽o菌注射器于水皰低垂位抽吸泡液，或作微切口，促進皰液流出，皰液釋放后可用無菌紗布輕壓迫包扎，避免再次產(chǎn)生水皰；對疑有感染的皰液，應送培養(yǎng)，以利于及時發(fā)現(xiàn)致病菌，及時有針對性地使用抗生素治療。7.6感染防治7.6.1抗生素使用毒蛇口腔菌群培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多種需氧和厭氧的革蘭氏陽性或陰性病原微生物，毒蛇咬傷后傷口繼發(fā)細菌感染的發(fā)生率10.3%~47.5%，遠高于無毒蛇咬傷傷口，中華眼鏡蛇咬傷創(chuàng)面感染率甚至可達80.9%，但蛇咬傷后無需常規(guī)預防感染，一旦感染，約68%傷口需要外科介入?？垢腥緝H適于局部確定或疑似感染者（如膿腫形成、傷口分泌物增加或異味、蜂窩織炎或分泌物微生物培養(yǎng)陽性）、或局部組織壞死/壞疽等患者；明確感染者，應及時給予抗感染治療，否則會誘發(fā)或加重局部組織壞死、全身性感染甚至膿毒癥等。高纖維蛋白原、丙氨酸轉氨酶或C反應蛋白水平升高、中毒嚴重等患者的傷口感染風險增加。常見病原菌如摩根菌、腸球菌屬、脆弱類桿菌、大腸桿菌和金黃色葡萄球菌等。經(jīng)驗性抗感染可選阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類、頭孢唑啉、第三代頭孢菌素或氨基糖苷類等，或根據(jù)臨床及藥敏結果選擇合適的抗菌藥物。7.6.2破傷風預防破傷風是經(jīng)皮膚（傷口）或黏膜侵入人體的破傷風梭菌所致，蛇咬傷（毒或無毒）咬傷雖很少發(fā)生破傷風，但因毒蛇牙痕相對較細，加之蛇類口腔中潛藏梭狀菌的風險等，因此有發(fā)生破傷風風險。鑒于破傷風的嚴重危害，毒蛇或無毒蛇咬傷，均應常規(guī)做破傷風預防。注意，破傷風抗毒素或免疫球蛋白有過敏風險，其使用應與抗蛇毒血清分開（通常在抗蛇毒血清后用藥），二者間隔至少1h，以避免過敏等不良反應重疊，用藥后應注意嚴密觀察不良反應。推薦意見19：毒蛇咬傷無需常規(guī)抗感染治療，有壞死、感染等征象者才需使用抗生素（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。推薦意見20：蛇咬傷后應常規(guī)做破傷風預防（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。7.7糖皮質(zhì)激素對炎癥反應有抑制作用，通過直接收縮小血管、抑制血管擴張和液體滲出、抑制炎癥細胞聚集和中性粒細胞釋放氧自由基等效應，減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤等。小樣本研究顯示，足量抗蛇毒血清輔用短期小劑量口服糖皮質(zhì)激素有助于改善腫脹和疼痛；隨機對照試驗顯示，糖皮質(zhì)激素無法減輕肢體腫脹。除非用于血清病或蛇毒相關性腎上腺功能不全，糖皮質(zhì)激素不應作為毒蛇咬傷消腫的常規(guī)用藥。7.8抗膽堿酯酶藥神經(jīng)毒素通過抑制突觸前膜的乙酰膽堿釋放、或與突觸后膜乙酰膽堿受體結合產(chǎn)生肌麻痹效應?？鼓憠A酯酶藥如新斯的明或吡啶斯的明等，可抑制乙酰膽堿酯酶活性，減少突觸間隙中乙酰膽堿的水解，發(fā)揮完全性擬膽堿效應，對骨骼肌產(chǎn)生興奮作用，對部分神經(jīng)毒素所致的肌麻痹有一定逆轉功效，但對印度環(huán)蛇等突觸前膜毒素效應無效。新斯的明或吡啶斯的明0.02mg/kg（兒童0.04mg/kg）肌注，必要時1~3h重復0.5~2.5mg，24h不超過10mg；由于新斯的明有增加氣道分泌物的風險，可在用藥前靜脈注射硫酸阿托品0.6mg（兒童50μg/kg）。此類藥物不應延誤抗蛇毒血清的使用和必要的氣管插管等。推薦意見21：抗膽堿酯酶藥僅適于抗蛇毒血清療效不佳的神經(jīng)毒類蛇傷患者（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。7.9其他治療7.9.1血液制品蛇毒誘導的消耗性凝血病或凝血功能障礙是毒蛇咬傷后的嚴重反應之一，血制品使用的療效備受爭議。多中心隨機對照試驗表明，新鮮冰凍血漿作為抗蛇毒血清的輔助用藥，可加速凝血功能的恢復，但未縮短留院時間，且早期（<8h）用藥可能療效不佳?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，新鮮冰凍血漿可能加快凝血功能恢復，減少出血和抗蛇毒血清用量；但針對蝰蛇咬傷的研究顯示，新鮮冰凍血漿并未加快蝰蛇傷患者的凝血功能恢復；最近研究發(fā)現(xiàn)，新鮮冰凍血漿、冷沉淀并未改善凝血功能；對無出血的凝血障礙者無益。因此，對伴VICC的毒蛇咬傷，不應常規(guī)使用新鮮冰凍血漿或冷沉淀等血制品，但對嚴重凝血功能障礙需緊急手術、有創(chuàng)操作、使用足量抗蛇毒血清仍無法改善或有活動性出血者，可考慮在足量抗蛇毒血清基礎上作為輔助療法使用。多種蛇毒酶類成分，可抑制或活化血小板，產(chǎn)生抗血小板或血小板聚集效應；使用足量抗蛇毒血清，可快速恢復血小板水平，對嚴重血小板減少伴出血、或需緊急手術者，可考慮輸注血小板。7.9.2血液凈化治療如血漿置換通過分離并棄除血漿，從而清除血液中大分子物質(zhì)，可能有助于清除大分子游離蛇毒，小樣本臨床觀察顯示能清除蛇毒，對蛇毒相關的血栓性微血管病等的療效不確定。7.10蛇毒相關性眼炎噴毒眼鏡蛇、中華眼鏡蛇、虎斑頸槽蛇（頸腺）等可噴射毒素，如毒素噴入眼睛，可產(chǎn)生嚴重疼痛、畏光、流淚、視物模糊等刺激癥狀，甚至發(fā)生角膜潰瘍、繼發(fā)眼內(nèi)炎等?，F(xiàn)場需立即大量清水做低壓沖洗，到醫(yī)院后仍需用生理鹽水或乳酸林格液等徹底沖洗，局部可用0.5%腎上腺素滴劑或4%利多卡因滴眼液等給予止痛；需眼科檢查角膜損傷情況，可給予氯霉素、四環(huán)素或環(huán)丙沙星等抗生素滴眼液預防眼內(nèi)或角膜混濁。原則上不必使用抗蛇毒血清，但早期即出現(xiàn)嚴重眼部損害或有毒素吸收表現(xiàn)者，應給予抗蛇毒血清。忌用糖皮質(zhì)激素，因其有誘發(fā)單純皰疹性角膜炎風險。推薦意見22：蛇毒相關性眼炎需立即給予大量低壓清水沖洗（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。7.11中醫(yī)藥治療祖國醫(yī)學治療毒蛇咬傷歷史悠久，合理科學的使用中醫(yī)藥內(nèi)服、外用以及針灸、刺絡拔罐等方法，可以有效改善患者局部和全身中毒癥狀，提高治療效果。中醫(yī)認為"蛇毒不泄，毒邪內(nèi)結"是毒蛇咬傷的基本病機，將蛇傷分為風毒、火毒和風火毒3個證型，根據(jù)證型和具體臨床表現(xiàn)，辨證運用清熱解毒、祛風開竅、涼血止血、利尿瀉下等方法治療。部分中成藥蛇傷解毒制劑組方成分中含有的生物堿、黃酮類、酚類等化合物，對PLA2、蛋白水解酶等酶類蛇毒成分有一定抑制效應，某些具有抗炎和抗氧化效果，利于消腫。對蛇傷引起的潰瘍，在足量抗蛇毒血清和局部清創(chuàng)的基礎上，可配合使用提膿祛腐、生肌收口的藥物。中醫(yī)藥用于蝮蛇的大樣本薈萃分析顯示，它可改善局部癥狀和消腫，但結論可靠性有待高質(zhì)量研究證實。7.12蛇傷相關性心理障礙蛇傷患者的心理障礙發(fā)生率約8%~43%，主要是創(chuàng)傷后應激障礙綜合征（post-traumaticstressdisorder,PTSD）和抑郁，還可發(fā)生歇斯底里（或未指明的情感分離和轉換障礙）、妄想癥（或器質(zhì)性妄想或精神分裂癥樣障礙）、社會心理障礙、幻覺、急性精神病、心因性驚厥、注意力不集中和攻擊性行為等。多數(shù)患者隨著蛇傷的恢復而逐漸緩解，近1/3患者可持續(xù)1年以上，甚至長達數(shù)年。心理干預是主要治療方法，包括心理急救（如關懷、傾聽或撫慰）、心理教育和認知行為療法干預等，必要時給予抗抑郁藥等心理藥物治療。8蛇傷防范全球近58億人面臨遭遇毒蛇的風險，熱帶、亞熱帶地區(qū)多見，預防咬傷是最重要最實惠的方式。主要防范措施包括以下幾點。強化醫(yī)療健康體系，拓展重點地區(qū)蛇傷救治覆蓋網(wǎng)絡，提高和規(guī)范醫(yī)療機構蛇傷救治水平。加強科普宣傳或培訓，在社區(qū)尤其蛇出沒較多的高危社區(qū)，進行蛇傷相關知識的宣傳、培訓或教育；科普知識進校園，教育學生有關蛇的生活和潛在傷害，避免近距離接觸蛇類，宣傳蛇傷急救知識等。充分利用主流或社交媒體，以講座、音視頻等方式