中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識（2024年版）

——中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識2024年版一、概述近年來我國成人糖尿病患病率高達12.4%，且以2型糖尿病為主。糖尿病患者中約30%～40%會發(fā)展為慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)，進而導(dǎo)致終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD)，且動脈粥樣硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡風(fēng)險顯著增加。最新橫斷面研究顯示，我國32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，其中知曉率和篩查率僅為26%和55.3%，且血糖、血脂等綜合達標情況不佳，疾病規(guī)范化診療及綜合管理方面亟待進一步提高。二、糖尿病合并CKD的篩查、診斷與分期要點提示◆所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，應(yīng)至少每年評估1次尿白蛋白/肌酐比值(urinealbumin/creatinineratio,UACR)和估算的腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)?！舢斕悄虿』颊叱霈F(xiàn)eGFR持續(xù)<60mL·min－1·(1.73m2)－1和(或)UACR≥30mg/g時，即可考慮糖尿病合并CKD的臨床診斷，可不常規(guī)行腎活檢病理檢查?！敉扑]使用GA分期法進行CKD分期、風(fēng)險分級以及個體化治療和隨訪方案的制定。(一)篩查1．篩查指標及時機：CKD的早期篩查及診斷可顯著降低糖尿病合并CKD患者的ESRD及心血管風(fēng)險。推薦首選UACR作為尿白蛋白排泄的篩查手段；需注意尿白蛋白排泄受多種生理或病理因素影響，UACR生物學(xué)變異性可>20%，因此應(yīng)在3～6個月內(nèi)重復(fù)檢測3次、至少2次異常才可認定為尿白蛋白排泄增加。24h尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率(urinealbuminexcretionrate,UAER)與UACR診斷價值相當，樣本收集較為繁瑣，可在UACR變異性較大時選用。臨床上推薦根據(jù)血肌酐值，使用經(jīng)過驗證的公式計算eGFR，包括CKD流行病學(xué)協(xié)作(ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration,CKD-EPI)公式、腎臟病膳食改良公式等。血肌酐易受多種生理或病理因素影響，使用CKD-EPI肌酐-胱抑素C(CKD-EPIscr_cys-c)公式計算eGFR準確性更佳。1型糖尿病患者通常在診斷5年后可能出現(xiàn)尿白蛋白水平升高，2型糖尿病患者在診斷時即可能有尿白蛋白升高。推薦對于所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，至少每年進行1次基于UACR和eGFR的CKD篩查。2．其他指標：除eGFR和UACR外，其他實驗室檢測指標亦可用于早期預(yù)測及診斷糖尿病相關(guān)CKD，包括尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿IgG、尿α1微球蛋白和β2微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白、血胱抑素C等，還可采用彩色多普勒超聲評估腎內(nèi)血流動力學(xué)變化。(二)診斷糖尿病患者合并CKD包含糖尿病腎臟病(diabetickidneydisease,DKD)和(或)非糖尿病腎臟病(nondiabetickidneydisease,NDKD)。糖尿病患者符合以下情況之一，并排除感染等其他干擾因素后，可在臨床中診斷合并CKD。(1)3～6個月內(nèi)重復(fù)檢測3次UACR，至少2次≥30mg/g。(2)eGFR<60mL·min－1·(1.73m2)－1并持續(xù)3個月以上。腎活檢病理檢查是鑒別診斷DKD與NDKD的有效手段。糖尿病與CKD并存時，兩類疾病狀態(tài)常相互影響、共同發(fā)展，因此在內(nèi)分泌臨床實踐中應(yīng)更重視糖尿病合并CKD的盡早診斷與及時干預(yù)?？刹怀Ｒ?guī)行腎活檢病理檢查，當患者出現(xiàn)高度提示NDKD的情況時，如未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加或出現(xiàn)腎病綜合征、活動性尿沉渣異常、頑固性高血壓、合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensinreceptorblocker,ARB)治療2～3個月內(nèi)eGFR降低>30%，建議行腎活檢病理檢查，以進一步明確病因后給予特異性治療。(三)分期對于確診CKD的糖尿病患者，推薦采用GA分期法進行CKD分期及風(fēng)險分級(G代表eGFR水平，分為G1～G5期；A代表UACR水平，分為A1～A3期)，同時進行個體化治療和制定隨訪方案，如在UACR≥30mg/g或eGFR<60mL·min－1·(1.73m2)－1時積極啟動CKD治療、根據(jù)CKD分期和風(fēng)險分級選擇合適的藥物種類和劑量以及為高風(fēng)險患者增加UACR和eGFR的復(fù)查頻率(圖1)。若出現(xiàn)以下情況，可考慮內(nèi)分泌與腎科共同評估患者CKD病因及風(fēng)險，以進一步明確診斷和治療方案：尿白蛋白持續(xù)升高、eGFR持續(xù)降低、eGFR<30mL·min－1·(1.73m2)－1、CKD病因難以確定、進展迅速或治療困難。注：eGFR：估算腎小球濾過率；UACR：尿白蛋白/肌酐比值；CKD進展風(fēng)險，綠色為低風(fēng)險，黃色為中風(fēng)險，橙色為高風(fēng)險，紅色為極高風(fēng)險▲圖1基于eGFR和UACR的GA分期既往用于1型糖尿病患者的MogensenCKD臨床分期亦可反映疾病的嚴重程度與進展特點，對于2型糖尿病合并CKD患者也可酌情采用(表1)。三、糖尿病合并CKD的風(fēng)險評估要點提示◆應(yīng)對確診糖尿病合并CKD的患者及時進行腎心不良預(yù)后風(fēng)險以及死亡風(fēng)險的綜合評估?！糇鳛樘悄虿『喜KD疾病預(yù)后的重要評估指標，UACR相較eGFR靈敏度更高。糖尿病及CKD的發(fā)生發(fā)展均涉及多種風(fēng)險因素協(xié)同作用，在糖尿病患者確診CKD后，應(yīng)積極結(jié)合患者病史、家族史、生活方式、血糖、血壓、血脂、eGFR、尿白蛋白、電解質(zhì)等多項風(fēng)險因素，進行腎心不良預(yù)后風(fēng)險以及死亡風(fēng)險綜合評估。UACR和eGFR除作為分期依據(jù)外，也應(yīng)作為糖尿病合并CKD患者預(yù)后評估的重要指標。eGFR下降幅度(2年下降30%～40%)和速度[每年下降>5mL·min－1·(1.73m2)－1]與CKD并發(fā)癥、ESRD進展和死亡風(fēng)險密切相關(guān)。UACR異常(≥30mg/g)可早于eGFR下降，對于提示腎單位及血管內(nèi)皮損傷、預(yù)測早期CKD進展及心血管風(fēng)險更為敏感。四、糖尿病合并CKD臨床綜合管理對于糖尿病合并CKD患者應(yīng)進行包括生活方式管理和藥物治療在內(nèi)的綜合管理，重視直接腎心保護，全面干預(yù)疾病多重危險因素，改善預(yù)后及患者生活質(zhì)量。(一)生活管理要點提示◆推薦為糖尿病合并CKD患者制定個體化營養(yǎng)方案，每日總能量攝入30～35kcal/kg?！敉扑]非透析患者G1～G2期蛋白質(zhì)攝入量0.8g·kg－1·d－1，G3～G5期0.6～0.8g·kg－1·d－1；透析患者1.0～1.2g·kg－1·d－1?！敉扑]每日鈉攝入量1.2～2.0g(食鹽3.0～5.0g)，存在高鉀血癥風(fēng)險者嚴格限制飲食鉀攝入。◆推薦糖尿病合并CKD患者適量規(guī)律運動，控制體重，戒煙限酒。糖尿病合并CKD時易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應(yīng)對所有糖尿病合并CKD患者進行營養(yǎng)評估，制定個體化營養(yǎng)方案。推薦每日總能量攝入30～35kcal/kg，可根據(jù)年齡、體重、具體活動強度與時間個體化調(diào)整。限制蛋白質(zhì)攝入可減少糖尿病合并CKD患者的蛋白尿，改善腎功能，但攝入量過低(<0.8g·kg－1·d－1)與死亡風(fēng)險增加相關(guān)。推薦蛋白質(zhì)攝入量：G1～G2期非透析患者0.8g·kg－1·d－1；G3～G5期非透析患者0.6～0.8g·kg－1·d－1，同時可考慮補充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g·kg－1·d－1；透析患者蛋白攝入量可放寬至1.0～1.2g·kg－1·d－1(因更易出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量消耗)。推薦每日鈉攝入量為1.2～2.0g(食鹽3.0～5.0g)，有高鉀血癥風(fēng)險者應(yīng)嚴格限制飲食中鉀的攝入量。同時，應(yīng)定期監(jiān)測患者電解質(zhì)水平。糖尿病合并CKD患者應(yīng)每周至少進行150min(如每周5次，每次30min)與心肺功能相匹配的運動，并視自身情況調(diào)整；同時推薦將體重指數(shù)控制在23kg/m2以下。戒煙能顯著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平，延緩腎臟疾病進展。目前，對于是否飲酒以及每日酒精攝入量仍存在爭議，對于已習(xí)慣飲酒的成年患者應(yīng)嚴格限制飲酒量，每日不超過15g酒精量(1個酒精單位)。(二)血糖管理要點提示◆推薦為糖尿病合并CKD患者制定個體化血糖控制目標，優(yōu)化血糖管理并避免低血糖發(fā)生?！敉扑]根據(jù)eGFR水平制定個體化降糖方案，優(yōu)先考慮具有心腎獲益的降糖藥物，如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-glucoseco-transporter2inhibitor,SGLT-2i)和胰升糖素樣肽1受體激動劑(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)。1．血糖管理目標：對于糖尿病合并CKD患者，嚴格的血糖管理可延緩疾病進展，同時也應(yīng)避免低血糖。推薦根據(jù)患者年齡、病程、CKD分期、并發(fā)癥等綜合因素制定個體化HbA1C控制目標：整體HbA1C目標值為≤7.0%，若患者糖尿病病程短、預(yù)期壽命長、無心血管并發(fā)癥且治療耐受性良好，HbA1C目標設(shè)置可更為嚴格(如<6.5%)；若患者預(yù)期壽命較短、存在多種合并癥或低血糖風(fēng)險高，HbA1C目標值可適當放寬(如8.0%)。CKD(尤其是G4～G5期及透析)疾病狀態(tài)可影響HbA1C檢測結(jié)果的真實性。當對HbA1C結(jié)果存疑時，可考慮聯(lián)合自我血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測或其他血糖控制指標(如糖化血清白蛋白)進行評估。2．降糖藥選擇：應(yīng)基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖風(fēng)險制定個體化降糖方案。在充分考慮患者個體情況后，無論HbA1C控制情況如何，降糖方案中應(yīng)優(yōu)先考慮具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥物SGLT-2i和GLP-1RA。對于eGFR≥45mL·min－1·(1.73m2)－1的2型糖尿病合并CKD患者，建議應(yīng)用二甲雙胍和SGLT-2i，用藥過程中注意監(jiān)測eGFR；eGFR<45mL·min－1·(1.73m2)－1時，二甲雙胍應(yīng)減量；eGFR<30mL·min－1·(1.73m2)－1時不建議應(yīng)用二甲雙胍及SGLT-2i。GLP-1RA可用于不宜使用二甲雙胍和SGLT-2i或治療后血糖未能達標的患者。其他降糖藥物的種類和劑量選擇可基于血糖控制情況、合并癥及eGFR水平等，建議選擇經(jīng)腎臟排泄較少的藥物，如格列奈類、二肽基肽酶4抑制劑和磺脲類中的部分藥物和葡萄糖激酶激活劑。1型糖尿病和口服降糖藥無法應(yīng)用或療效不佳的2型糖尿病患者優(yōu)選胰島素，當患者CKD進展至G3b～G5期后，因腎臟對胰島素清除減少，更需注意避免低血糖。降糖藥物根據(jù)不同eGFR分期的使用建議見文末附圖。(三)血壓管理要點提示◆推薦糖尿病合并CKD伴白蛋白尿(UACR≥30mg/g)時血壓控制目標為≤130/80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。◆糖尿病合并CKD伴高血壓及白蛋白尿時，推薦首選ACEI或ARB類藥物?！艨陕?lián)用不同機制降壓藥以提高血壓達標率，但不推薦ACEI和ARB聯(lián)用。1．血壓管理目標：優(yōu)化血壓控制可減少糖尿病患者白蛋白尿發(fā)生率，有效延緩eGFR下降。推薦對于糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，血壓控制應(yīng)相對嚴格：若UACR≥30mg/g，血壓控制目標為≤130/80mmHg；若UACR<30mg/g，血壓控制目標為≤140/90mmHg。同時可考慮患者年齡等實際情況個體化調(diào)整血壓控制目標，如65歲及以上<140/90mmHg，65歲以下為<130/80mmHg。2．降壓藥物選擇：應(yīng)根據(jù)糖尿病合并CKD伴高血壓患者的個體情況，制定合理降壓方案。對于不伴白蛋白尿(UACR<30mg/g)的糖尿病合并CKD高血壓患者，降壓藥物可選擇ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,CCB)等，伴白蛋白尿者(UACR≥30mg/g)推薦首選ACEI或ARB。為提高血壓達標率，可聯(lián)合使用兩種或多種機制降壓藥[如ACEI/ARB聯(lián)合CCB/利尿劑/鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA)等]或使用單片復(fù)方制劑/組合制劑，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用。起始應(yīng)用ACEI、ARB、MRA或利尿劑后，應(yīng)在7～14d內(nèi)以及用藥過程中定期監(jiān)測血肌酐/eGFR以及血鉀，無容量不足的情況時，血肌酐輕中度升高(升高幅度≤30%)不應(yīng)停藥；若用藥2個月內(nèi)血肌酐升高>30%應(yīng)減量觀察并探尋可能原因(如腎缺血、合并NDKD等)；出現(xiàn)高/低鉀血癥應(yīng)及時停藥并對癥治療。(四)蛋白尿管理要點提示◆推薦"30-30"蛋白尿管理原則：UACR≥30mg/g積極啟動干預(yù)；管理目標為UACR降低幅度≥30%，DKD患者可降至<30mg/g?！敉扑]首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護。1．蛋白尿管理目標：微量白蛋白尿階段(UACR30～299mg/g)盡早積極干預(yù)，尿白蛋白更易轉(zhuǎn)陰，對于及時延緩腎臟和心臟病理進展、避免過早出現(xiàn)不良腎心事件至關(guān)重要。UACR每降低30%，患者(尤其是UACR≥300mg/g者)疾病進展風(fēng)險均顯著降低。推薦糖尿病合并CKD患者的蛋白尿管理遵循積極的"30-30"原則：(1)把握尿白蛋白逆轉(zhuǎn)時間窗，UACR≥30mg/g時積極啟動干預(yù)。(2)管理目標為UACR降幅≥30%，DKD患者可降低至<30mg/g。2．控制蛋白尿及腎心獲益藥物選擇：高血糖、高血壓、炎癥和纖維化等多種危險因素均參與糖尿病合并CKD的疾病進程，通過促進白蛋白尿的發(fā)生發(fā)展進一步加重腎心組織損傷及不良預(yù)后，控制蛋白尿的治療方案應(yīng)針對不同危險因素進行綜合管理。ACEI/ARB是2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿的一線治療藥物，SGLT-2i相關(guān)心腎獲益證據(jù)亦顯示其可有效延緩2型糖尿病合并CKD患者的白蛋白尿進展；尤其對于UACR≥300mg/g者，ACEI/ARB及SGLT-2i的獲益證據(jù)更為充分。新型非甾體類MRA非奈利酮具有抗炎抗纖維化的直接心腎保護機制，對于eGFR≥25mL·min－1·(1.73m2)－1、UACR≥30mg/g的2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，可在ACEI/ARB基礎(chǔ)上進一步顯著降低UACR及減少遠期心腎復(fù)合事件，耐受性良好。推薦首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護。基于以心血管事件為主要終點的研究顯示，GLP-1RA具有包括新發(fā)大量白蛋白尿降低在內(nèi)的腎臟獲益，其針對CKD人群的循證證據(jù)研究正在進行中。此外，可結(jié)合患者實際情況個體化應(yīng)用其他降蛋白尿藥物，如選擇性內(nèi)皮素1受體拮抗劑、中成藥等。(五)血脂管理要點提示◆推薦低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoprotein-cholesterol,LDL-C)和非高密度脂蛋白膽固醇(highdensitylipoprotein-cholesterol,HDL-C)作為糖尿病合并CKD的血脂控制指標?！敉扑]合并ASCVD的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L；合并ASCVD高風(fēng)險患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L?！敉扑]首選中等強度他汀類藥物，個體化調(diào)整降脂方案。1．血脂管理目標：推薦將LDL-C和非HDL-C作為血脂控制指標。合并ASCVD的患者LDL-C應(yīng)降至<1.4mmol/L，非HDL-C降至<2.2mmol/L；合并ASCVD高風(fēng)險者(如G3～G4期患者)LDL-C應(yīng)降至<1.8mmol/L，非HDL-C降至<2.6mmol/L。2．降脂藥物選擇：非透析CKD患者接受他汀類藥物治療后，可通過降低LDL-C、三酰甘油和升高HDL-C得到臨床獲益。推薦糖尿病合并CKD非透析患者首選中等強度他汀類藥物進行起始治療，根據(jù)療效及耐受情況進行個體化調(diào)整。他汀類藥物的清除隨腎功能下降而降低，應(yīng)根據(jù)腎功能水平進行藥物種類及劑量調(diào)整，并定期監(jiān)測不良反應(yīng)相關(guān)