低鈉血癥護理查房教案

會計學(xué)1低鈉血癥護理查房查房題目一例異位妊娠合并低鈉血癥患者的病例討論查房對象全體護士及護生查房方式個案+教學(xué)查房時間2016-06-20主查人職稱主管護師學(xué)時數(shù)1h查房目的掌握低鈉血癥臨床表現(xiàn)及分類掌握低鈉血癥患者的護理要點討論該患者的護理體會及不足病情介紹

基本資料入院后病情變化及治療護理輔助檢查病情介紹患者，女，24歲，因“停經(jīng)71天，陰道流血17天”于門診就醫(yī)，婦科B超檢查時大量飲水（2.5h飲清水7500ml）后出現(xiàn)惡心、嘔吐，頭暈心慌，急診擬“異位妊娠”收住入院入院時情況：神志清楚，精神萎靡，面色無華，惡心，欲吐腹痛隱隱，疼痛評分1分，陰道流血同月經(jīng)量生命體征T:36.0。C,P:103次/分，R：22次/分，BP123/74mmHg輔助檢查：婦科B超：右附件區(qū)包塊，大小約2.8cm*2.0cm，盆腔

積液，前后徑約1.5cm；孕三項：P6.8ng/mL，稀釋β-HCG3326IU/ML,E2107ng/L病情介紹入院后病情變化神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、大喊大叫,躁動不安,手腳抽搐,吐字不清消化道：干嘔頻作，惡心，嘔吐一次，為少量胃內(nèi)容物尿量：入院4小時尿量2600ml生命體征：P90-110次/分，R12-38次/分，BP94-170/54-86mmHg輔助檢查結(jié)果病情介紹治療及護理地西泮、濃鈉、甘露醇、碳酸氫鈉、速尿等解痙、脫水、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥處理持續(xù)心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測、吸氧、記24小時尿量書面病重通知輔助檢查結(jié)果06-0306-0306-0406-0406-0406-05尿素3.21.41.32.42.92.1肌酐28.428.933.240.633.136.0鉀2.873.383.353.714.193.80鈉119.8120.5139.9141.8138.5136.5氯91.195.7107110.5112109.7鈣2.111.992.082.071.991.97二氧化碳11.012.218.420.919.523.3病情介紹06-06復(fù)查婦科B超右輸卵管壺腹部妊娠可能輔助檢查結(jié)果06-0306-0306-0406-0506-0706-08白細胞計數(shù)15.4412.749.68.599.79.0紅細胞計數(shù)2.942.542.762.863.323.2血紅蛋白716468708481紅細胞比積0.2290.2020.2120.2330.2610.255平均紅細胞體積77.979.577.081.578.879.7平均血紅蛋白含量24.125.224.724.525.425.2平均血紅蛋白濃度310317321300322316病情介紹06-07全麻腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除+盆腔粘連松解+診刮術(shù),術(shù)后給予心電監(jiān)測、保留導(dǎo)尿、吸氧6小時，頭孢、維生素、奧美拉唑、昂丹司瓊等常規(guī)補液支持治療（3050ml>9h輸完）?；颊咝g(shù)后一般情況良好。知識回顧低鈉血癥分類及臨床表現(xiàn)病理生理治療和護理

2014歐洲低鈉血癥診療指南定義：血清鈉低于135mmol/L臨床最常見的水鹽失衡，其發(fā)生率約占住院患者的30%癥狀不一，從輕微到致命低鈉血癥分類病理生理分類1假性低鈉血癥2非低滲性低鈉血癥3低滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲低容量低鈉血癥低滲等容量低鈉血癥低滲高容量低鈉血癥

低鈉血癥的病理生理分類

pathophysiologyofhyponatraemia

低鈉血癥的分類根據(jù)血鈉降低的程度分類輕度低鈉130-135mmol/L中度低鈉125-129mmol/L重度低鈉＜125mmol/L根據(jù)低鈉血癥發(fā)生的時間分類48h內(nèi)發(fā)生——急性低鈉血癥>48h——慢性低鈉血癥根據(jù)癥狀分類中度癥狀：惡心、意識混亂、頭痛重度癥狀：嘔吐、呼吸窘迫、嗜睡、癲癇樣發(fā)作、昏迷（Glasgow評分≤8）高容量低滲性低鈉血癥

（水中毒、稀釋性低鈉血癥）

水分攝入過多：原發(fā)性煩渴、大量飲水、淡水溺水等慢性心功能不全肝硬化腎病綜合征急、慢性腎功能不全病理生理

水分攝入過多或排出過少，細胞外液量驟增循環(huán)血量增多抑制醛固酮分泌血清鈉被稀釋而濃度降低，滲透壓下降遠曲小管和集合管對鈉離子重吸收減少細胞外液向細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移尿中排Na+增加、血清鈉濃度降低

細胞內(nèi)外液量都增加

、細胞內(nèi)外滲透壓均下降

輔助檢查

血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容、血漿蛋白量及血漿滲透壓均降低，平均紅細胞容積增加，平均血紅蛋白濃度降低臨床表現(xiàn)血鈉在125mmol/L以上時，不引人注意的注意力不集中血鈉在125～120mmol/L時，也只有胃腸道癥狀及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀此時主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟失調(diào)等。血鈉低于115～120mmol/L時,會出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷低鈉血癥嚴重癥狀為腦水腫：低滲的血漿向高滲的腦細胞進行水轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細胞腫脹圖示：大腦對低鈉血癥的適應(yīng)過程：1即可反應(yīng)2快速適應(yīng)3慢適應(yīng)調(diào)節(jié)4不適當糾正（快速升高滲透壓）5適當糾正（緩慢提高滲透壓）

癥狀嚴重程度？中重度癥狀？急性低鈉血癥循環(huán)血量不足？細胞外液量增多？癥狀嚴重的低鈉血癥中重度癥狀的低鈉血癥無嚴重或中重度癥狀的低鈉血癥低容量的慢性低鈉血癥高容量慢性低鈉血癥YNYNYNYNYN慢性低鈉血癥SIAD低滲性低鈉血癥處理流程圖

急性低鈉血癥的治療

急性低鈉血癥時，會出現(xiàn)昏睡、精神癥狀、嚴重時有癲癇、昏迷甚至心跳驟停出現(xiàn)癲癇、昏迷須緊急處理高滲鹽水靜脈滴注，3%鹽水100ml可提高血鈉2mmol/L，直至病人癥狀和體征改善可用袢利尿劑（速尿）注意其它電解質(zhì)的平衡嚴重低滲性低鈉血癥的治療嚴重低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時處理推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150ml,速度20分鐘以上20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150ml建議重復(fù)以上治療推薦兩次或直到達到血鈉濃度增加5mmol/L

應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測的環(huán)境下對有嚴重癥狀的低鈉血癥患者進行治療1小時后血鈉升高5mmol/L,癥狀改善的接續(xù)治療推薦停止輸注高滲鹽水保持靜脈通道通暢，輸注0.9%鹽水直到開始針對病因治療如果可能開始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定第1個24h限制血鈉升高超過10ml，隨后每24h血鈉升高<8mmol.直到血鈉達到130mmol/l第6h,12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定嚴重低滲性低鈉血癥的治療1小時后，血鈉升高5mmol/l，但癥狀無改善繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度增加1mmol/l有下列之一者停止輸注高滲鹽水：癥狀改善、血鈉升高幅度達10mmol/l

、血鈉達到130mmol/l建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以外的原因只要繼續(xù)3%高滲鹽水輸注，建議每隔4小時檢測一次血鈉高容量低滲性低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）的治療在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的液體限制，防止進一步液體負荷加重使用滲透性利尿劑或袢利尿劑尿滲透壓可作為限水效果的觀察值，如能下降，表明液體的限制有效反對應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑不推薦應(yīng)用地美環(huán)素（可拮抗AVP，致腎性尿崩，達到治療低鈉的目的，600-1200mg/d，有腎毒性）如果患者同時有低鉀血癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加

護理措施

停止可能繼續(xù)增加液體量的各種治療，如應(yīng)用大量低滲液或清水洗胃、灌腸等嚴格控制水的攝入量，每日攝水量在700-1000ml以下對易引起ADH分泌過多的病人，如疼痛、失血、休克大手術(shù)或急性腎功能不全者，嚴格按照治療計劃補充液體，切忌過量和過速需透析治療排出體內(nèi)過多水分的患者做好透析護理觀察病情的動態(tài)變化和尿量減少受傷的危險，加強安全防護措施知識回顧異位妊娠臨床表現(xiàn)病理生理急救護理要點異位妊娠——癥狀停經(jīng)---6-8周，會出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血腹痛---隱痛、酸脹痛，一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，惡心、嘔吐，肛門墜脹陰道流血---不規(guī)則，色暗紅或深褐，伴有蛻膜管型或碎片暈厥或休克---腹腔內(nèi)出血與陰道流血不成正比腹部包塊---流產(chǎn)或破裂時形成血腫，血液凝固并與周圍組織粘連形成包塊異位妊娠——體征出血較多者可有貧血貌及休克征腹部檢查：壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)下腹部為甚，內(nèi)出血較多時叩診有移動性濁音盆腔檢查陰道后穹隆飽滿、有觸痛宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮可有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及邊界不清、壓痛明顯的包塊異位妊娠——病理結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（多見于8-12周壺腹部妊娠）輸卵管妊娠破裂（多見6周左右峽部妊娠）陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠異位妊娠——急救護理取平臥位或休克臥位吸氧：保持呼吸道通暢，必要時人工呼吸和心肺復(fù)蘇

立即建立至少兩條靜脈通路病情觀察：意識、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，必要時導(dǎo)尿，觀察尿量變化術(shù)前準備：抽血、備皮、腕帶、術(shù)前針注意保暖和安全，防止墜床

討論患者低鈉血癥發(fā)生原因及分類？患者的護理問題及措施？患者住院護理過程的體會及不足？

謝謝?。〔榉款}目一例異位妊娠合并低鈉血癥患者的病例討論查房對象全體護士及護生查房方式個案+教學(xué)查房時間2016-06-20主查人職稱主管護師學(xué)時數(shù)1h病情介紹06-07全麻腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除+盆腔粘連松解+診刮術(shù),術(shù)后給予心電監(jiān)測、保留導(dǎo)尿、吸氧6小時，頭孢、維生素、奧美拉唑、昂丹司瓊等常規(guī)補液支持治療（3050ml>9h輸完）?；颊咝g(shù)后一般情況良好。病理生理

水分攝入過多或排出過少，細胞外液量驟增循環(huán)血量增多抑制醛固酮分泌血清鈉被稀釋而濃度降低，滲透壓下降遠曲小管和集合管對鈉離子重吸收減少細胞外液向細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移尿中排Na+增加、血清鈉濃度降低

細胞內(nèi)外液量都增加

、細胞內(nèi)外滲透壓均下降臨床表現(xiàn)血鈉在125mmol/L以上時，