伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用

伽瑪?shù)吨委煹?/p>

原理及臨床應(yīng)用山東省立醫(yī)院樊躍飛醫(yī)學(xué)核放射光子：x-射線、γ-射線、β-射線電子線:e-1重粒子帶電：H+、C+、л介子等不帶電：中子帶電粒子TheIdealDoseDistributionDepthDosePhotonsidealProtons4Singlebeamdosedistributioncomparison

of6Mevphotonsandprotonbeam光子質(zhì)子5光子常規(guī)放療（對(duì)穿野）提高光子放射劑量的方法：

會(huì)聚適形調(diào)強(qiáng)X刀準(zhǔn)直器諾力刀多葉光柵設(shè)備的構(gòu)成和原理伽瑪?shù)吨委煹姆椒ê统绦蛸が數(shù)吨委煹倪m應(yīng)癥伽瑪?shù)肚熬昂驼雇が數(shù)吨委煹脑砑芭R床應(yīng)用8伽瑪?shù)吨委煹脑砑芭R床應(yīng)用1951年提出1967年發(fā)明第一臺(tái)伽瑪?shù)?974年第二代伽瑪?shù)?984年第三代伽瑪?shù)?992年第一臺(tái)用于商業(yè)化安裝(4B型)1998年第四代伽瑪?shù)?C型)2000年第四代伽瑪?shù)?C型-APS)2006年第五代伽瑪?shù)?Perfexion)9LeksellGammaKnife?C10LeksellGammaKnife?CHelmetsupportsAutomaticPositioningSystemTreatmentcouchwithmattressProtectionpanelsShieldingdoorsShieldingCobalt-60sourcesPlasticcoverBeamchannelHelmetwithcollimatorsHelmetintreatmentposition11LeksellGammaKnife?C12LeksellGammaKnife?C13APS可拆卸（自動(dòng)/手動(dòng)）14

單次較高的放射劑量可以使DNA雙鏈斷裂，失去增殖能力，或喪失持有的功能，腫瘤細(xì)胞裂解而被吞噬細(xì)胞吞噬、吸收。喪失功能的組織纖維化,而靶外的放射劑量很小,所以對(duì)周圍組織幾乎無明顯損傷。治療后用顯微鏡觀察,靶點(diǎn)內(nèi)外的界限非常清楚,象刀割一樣,形象的稱之為“伽瑪?shù)丁?。伽瑪?shù)吨委煹纳镄?yīng)15立體定向放射外科（SRS）的定義

立體定向放射外科是一門獨(dú)特的學(xué)科，指在特定場(chǎng)合利用外部產(chǎn)生的離子輻射，抑制或消除顱內(nèi)或脊椎內(nèi)的已確定的病灶靶區(qū)，卻無需切開手術(shù)。應(yīng)借助高分辨的影像確定靶區(qū)。須由神經(jīng)外科醫(yī)師、放射腫瘤專家和醫(yī)學(xué)物理師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與治療過程以保證患者治療的質(zhì)量。

典型的立體定向放射外科，憑借固定安裝的立體定向定位頭架、其他的固定技術(shù)和/或立體定向影像輔助裝置，一次完成。也可分作多次完成，但最多不超過五次。伽瑪?shù)吨委煶绦?718Procedure1

Framefixation2

Imaging3

Treatmentplanning4

Treatment5

Follow-up19建立三維立體坐標(biāo)系X:50-150mmY:30-170mmZ:40-160mm20靶區(qū)形成21SelectivityinradiosurgeryConformitydescribeshowwelltheprescriptiondoseisfittedtothetargetvolumeSelectivityalsotakesirradiationtonormaltissueintoaccountConformalConformalandselectiveHighConformity-LowSelectivityHighConformity-HighSelectivity完整覆蓋腫瘤，保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，控制熱點(diǎn)區(qū)域，縮小輻照體積。TPS2829伽瑪?shù)吨委煹倪m應(yīng)癥VascularArteriovenousmalformations(AVM)Tumors- Meningioma- Pituitary- Acousticneuroma- Metastases- GliomasFunctional- TrigeminalneuralgiaResearchareas- Movementdisorders- Intractablepain- Clusterheadache- Epilepsy- Glaucoma- Uvealmelanoma- OCD30甲基雙吡啶丙酮人奧曲肽Octreotide可能是直接通過受體后抑制，阻滯胰島素樣生長因子(IGF-I)對(duì)外周組織的作用〔4〕，或間接地通過減少血漿生長激素的濃度，抑制IGF-I的活性，從而抑制成纖維細(xì)胞合成糖胺聚糖。手術(shù)前（1997年7月2日）：33手術(shù)后（98年2月7日）34伽瑪?shù)缎g(shù)后（99年2月26日）35Picozzi報(bào)告一組術(shù)后殘留無功能垂體瘤的伽瑪?shù)吨委煟瑢⒛[瘤分為術(shù)后隨訪觀察組(55例)和伽瑪?shù)吨委熃M(48例)，在5年以上的隨訪中，73%-100%(平均98%)的伽瑪?shù)吨委熃M腫瘤未增大。36垂體瘤伽瑪?shù)吨委煹寞熜Т贵w瘤伽瑪?shù)吨委煹寞熜agannathan報(bào)告了治療74例ACTH型垂體瘤，隨訪5-90個(gè)月(平均37個(gè)月),46例(64%)在伽瑪?shù)吨委熀?0個(gè)月左右尿中的游離皮質(zhì)醇降至正常，76%的腫瘤縮小，13例腫瘤復(fù)發(fā)(其中6例再次行伽瑪?shù)吨委?,18例(24.3%)出現(xiàn)垂體功能低下。Kobayashi報(bào)告了67例GH型垂體瘤，隨訪1-12年(平均5年以上)，MRI示1例腫瘤消失，31例腫瘤縮小，17例腫瘤未增大;(73.1%)。40%的病例GH降至5ng/ml,21%的病例GH下降50%以上，9例GH無降低，7例GH升高。37晚反應(yīng)正常組織包繞晚反應(yīng)靶組織腦膜瘤伽瑪?shù)吨委熀?年38治療前后對(duì)比2001－07－052005－10－2639伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的療效和并發(fā)癥第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?huì)(2004年維也納)

Quinones-Hinojosa報(bào)告91例8年隨訪結(jié)果:腫瘤主要位于海綿竇、大腦鐮旁和凸面，伽瑪?shù)吨委熀?6%的腫瘤縮小，61%的腫瘤保持不變，13%的腫瘤控制不佳;23%的病例出現(xiàn)不良反應(yīng)，可能與腫瘤位于凸面和大腦鐮旁有關(guān)。伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的療效和并發(fā)癥第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?huì)(2004年維也納)

Kim報(bào)告22例大腦凸面、矢旁腦膜瘤的伽瑪?shù)吨委?7例出現(xiàn)腦水腫，4例原有瘤周腦水腫加重;經(jīng)過2-8個(gè)月的類固醇治療,腦水腫消退;96%的腫瘤控制良好。Kim發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)腦水腫者，腫瘤容易縮小。Kuita報(bào)告了海綿竇腦膜瘤的伽瑪?shù)吨委?，小的腦膜瘤僅行伽瑪?shù)吨委?，大腫瘤先行手術(shù)切除部分腫瘤，保留神經(jīng)功能，然后再行伽瑪?shù)吨委?腫瘤平均周邊劑量16Gy,腫瘤的5年控制率為94%，腦神經(jīng)功能明顯改善。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?huì)(2004年維也納)

伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的療效和并發(fā)癥伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的療效和并發(fā)癥Yamamoto報(bào)告了伽瑪?shù)豆孟⑿灾委?0例體積較大的腦膜瘤，由于腫瘤大且病人無法耐受開顱手術(shù)，因此僅對(duì)腫瘤的附著點(diǎn)進(jìn)行高劑量照射，平均隨訪49個(gè)月，2例增大，再次行伽瑪?shù)吨委煟?例腫瘤無明顯增大。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?huì)(2004年維也納)

聽神經(jīng)瘤伽瑪?shù)吨委熤改?52004,10,82004,10,262007,12,10聽神經(jīng)瘤手術(shù)后伽瑪?shù)吨委熀筚が數(shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的療效和并發(fā)癥作者例數(shù)治療劑量(GY)腫瘤控制率無再手術(shù)比率面N受損率三叉N受損率聽力保存LitvackandNoren134周邊12±0.6；最大劑量25.496.7%97.7%2.2%暫時(shí)性61%Lunsford829周邊10-20(13)；1987-1991:平均1698%21%(18-20Gy)27%(18-20Gy)1992年:12.5-1398.6%<1%3.1%70%Chung195周邊13(11-18.2)；中心21.9(17.1-34)95%97%1.4%暫時(shí)性1.1%60%Hasegawa73周邊14.6；最大劑量28.487%MdarhriMarseille100097%<1.3%0.6%77%shanghai146周邊12-14(13)中心23-31(27)92%97%暫時(shí)性11%永久性1.3%7%59%伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的療效和并發(fā)癥日本學(xué)者報(bào)道了1991~1993年治療隨訪結(jié)果:10年控制率為86%，腫瘤的復(fù)發(fā)增大均發(fā)生在伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi);伽瑪?shù)吨委?年后，如果腫瘤處于縮小或保持不變或未增大者，以后腫瘤將不會(huì)復(fù)發(fā)增大。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?huì)(2004年維也納)

伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的療效和并發(fā)癥Prasad回顧分析伽瑪?shù)吨委?000多例聽神經(jīng)瘤與顯微外科治療3000多例聽神經(jīng)瘤的療效和神經(jīng)功能保留情況:伽瑪?shù)秾?duì)聽神經(jīng)瘤的長期控制率為94%,面神經(jīng)功能的保留率為95%;顯微外科治療聽神經(jīng)瘤的控制率為93%,面神經(jīng)功能保留率為81%。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?huì)(2004年維也納)

伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的療效和并發(fā)癥Lunsford總結(jié)17年伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的長期療效及神經(jīng)功能保留情況:

腫瘤的10年控制率為97%；50%-70%的病人聽力保持治療前水平；面神經(jīng)和三叉神經(jīng)受損率分別低于1%和2%。第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?huì)(2004年維也納)

伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的療效和并發(fā)癥

Chung發(fā)現(xiàn):當(dāng)聽神經(jīng)瘤內(nèi)有多個(gè)微小的囊變或在伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤中心出現(xiàn)不強(qiáng)化區(qū)時(shí)，聽神經(jīng)瘤將會(huì)縮小，腫瘤的長期控制效果好。

第12屆國際Leksell伽瑪?shù)赌陼?huì)(2004年維也納)

伽瑪?shù)犊勺鳛橹行÷犐窠?jīng)瘤的首選治療手段，并具有安全、療效高，對(duì)面神經(jīng)和三叉神經(jīng)損傷輕的優(yōu)點(diǎn)，完全可以作為顯微手術(shù)之外的又一種治療方式。腫瘤控制率可達(dá)到97%,面神經(jīng)受損率1-3%。伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的療效晚反應(yīng)正常組織包繞早反應(yīng)靶組織52單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（ＭＲ）有占位效應(yīng)無占位效應(yīng)腦葉病灶可切除非腦葉病灶不可切除手術(shù)切除完全切除手術(shù)殘留瘤床SRS或WBRT腫瘤復(fù)發(fā)原位復(fù)發(fā)新發(fā)病灶手術(shù)或再次SRSSRS或WBRTSRS±WBRT2-4

個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（MR）用高清晰MR薄層(2mm)掃描，強(qiáng)化對(duì)比確認(rèn)數(shù)量的腦轉(zhuǎn)移瘤評(píng)估原發(fā)腫瘤控制情況和病人身體狀態(tài)。條件較好的條件比較差的腫瘤對(duì)放射線敏感腫瘤對(duì)放射線不敏感只做SRS腫瘤復(fù)發(fā)原位復(fù)發(fā)新發(fā)病灶再次SRSSRS或WBRTSRS±WBRTWBRT±SRS推量多發(fā)>4

個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（MR）傳統(tǒng)的方法積極的方法腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)SRS再次SRSSRS±WBRTWBRT±SRS推量WBRTWBRT±SRS推量腦轉(zhuǎn)移病人伽瑪?shù)吨委烶an等分析了281例肺癌腦轉(zhuǎn)移病人:

伽瑪?shù)都尤X放療的平均生存期為14個(gè)月，

僅用伽瑪?shù)吨委煹钠骄嫫跒?5個(gè)月，

兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Grabel報(bào)道了伽瑪?shù)吨委?6例乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病人：

伽瑪?shù)吨委熀?.5年、1年、1.5年和2年的生存率分別

為80%,54%,41%和34%;

伽瑪?shù)吨委熐盎蚝蠼邮苋X放療者，0.5年和1年生存率分別為82%和76%。

他認(rèn)為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤接受全腦放療對(duì)延長生存期有益。

56伽瑪?shù)吨委烝VM

病變直徑小于2.5cm或病灶體積小于10cm3的AVM，伽瑪?shù)吨委熀?-3年閉塞率可達(dá)到85%-90%。57AVM伽瑪?shù)吨委熐百が數(shù)吨委熀?年治療前后血管造影改變AVM伽瑪?shù)吨委熐爸委熀?年半治療前后血管造影改變伽瑪?shù)吨委烝VM屬首選適應(yīng)證AVM582004年4月2005年8月59AVM伽瑪?shù)吨委煹拈]塞率為75%-85%，AVM的中心劑量30-50Gy，周邊劑量18-25Gy。放射外科治療前部分栓塞AVM帶來的好處1.栓塞治療縮小AVM的體積，從而減小放射外科靶區(qū)的體積；2.栓塞治療縮小放射外科靶區(qū)體積，從而減少臨近正常腦組織受輻照范圍；3.栓塞治療后的局部腦水腫，理論上也分擔(dān)了放射外科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；

栓塞治療后放射外科治療并發(fā)癥比例不增加；4.雖然不能杜絕再出血，但不增加再出血比例；栓塞治療后放射外科治療閉塞比例低的原因分析：1.栓塞治療改變AVM形狀和影像表現(xiàn)，可能使放

射外科計(jì)劃設(shè)計(jì)難度增加，靶區(qū)辨別困難；2.栓塞治療后AVM可能局部再通；3.栓塞治療后可能刺激AVM新生；

而伽瑪?shù)吨委熆赡芤种艫VM血管新生。放射外科治療前栓塞治療的利弊AOVM治療前治療后2年半

治療前后MRA改變伽瑪?shù)吨委烝OVM確有療效62海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熀＞d狀血管瘤雖然仍有爭(zhēng)議，只要照射劑量適中，伽瑪?shù)吨委熇笥诒住eber12例

隨訪8.3年，50%取得了良好療效。Kim等65例

隨訪的42例中,29例病灶縮小,12例

病灶無變化,81%的病人癥狀改善。

Liscak111例

長期療效:出血率沒有顯著性差異，

但使43%的病人病灶縮小，36%的病人臨床

癥狀改善，44%的病人癲癇發(fā)作減輕;

Liu125例

隨訪1-10年

出血發(fā)生率從29%下降

到5%,54%癲癇獲得了良好控制，僅3例出

現(xiàn)放射性腦水腫。63膠質(zhì)瘤的發(fā)病率

數(shù)據(jù)來自CBTRUS1998-2002(2005)早反靶應(yīng)組織與晚反應(yīng)正常組織混雜

低度惡性膠質(zhì)瘤65＊CT檢查可見鈣化，邊界欠清，周邊水腫甚微。

＊MR示瘤體邊界清楚,腦水腫不明顯。66治療后一年MR67年齡對(duì)GBM患者存活的影響PaszatL,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.51:100-107,2001膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：3,298例Ontario,1982-19943rd4th5th6th7th8th9th月051015202530354045505560生存分布函數(shù)00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0膠質(zhì)瘤常規(guī)分割X線外照射術(shù)后2-4周盡快開始放療常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MVX線的外照射標(biāo)準(zhǔn)劑量為60Gy/30-33次SRS(X-刀，Y-刀)作為惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后首選治療方式推薦推薦手術(shù)至放療的間隔（周）中位生存期（周）生存時(shí)間損失（周）25804544649984711104414IrwinC,wtal.JNeurooncol.2007Dec;85(3):339-43.術(shù)后放療的延遲時(shí)間越長，患者生存期越短

術(shù)后盡早放療有效提高療效Bleehen等分析了443例患者，結(jié)果顯示：總劑量60Gy與45Gy相比，生存期有明顯的優(yōu)勢(shì)

（12個(gè)月vs9個(gè)月，P=0.007）1.BleehenNM,etal.BrJCancer1991;64(4):769–774.標(biāo)準(zhǔn)放療劑量：60Gy，分割30-33次分割方式的改變對(duì)生存率無影響（I級(jí)證據(jù)）CarstenN,etal.StrahlentherOncol2004;180:401-407.治療方法2年生存率（95%CI）P值常規(guī)分割放療15%（11.5-18.5%）0.055改變分割方式的放療13%（10-16%）不同分割方式的放療對(duì)惡性膠質(zhì)瘤的治療結(jié)果比較近距離放療補(bǔ)量并無獲益BTCG8701：常規(guī)放療外照射后行定向植入125I以增加放療劑量，并不能延長患者生存（I級(jí)證據(jù)）總生存曲線總生存期（周）SelkerRG,etal.Neurosurgery2002;51:343–355.p=0.101I-125+BCNU(n=133)BCNU(n=137)中位生存期=68.1周中位生存期=58.9周總生存率3D-CRT或IMRT推高放療劑量無顯著獲益（II級(jí)證據(jù)）ChanJL,etal.JClinOncol2002;20:1635-1642.IMRT推量（患者數(shù)）中位生存期（月）1年生存率（%）70Gy（n=20）13.960.580Gy（n=55）12.950.190Gy（n=34）11.747.1不同推量的IMRT對(duì)惡性膠質(zhì)瘤的治療結(jié)果比較Nordic試驗(yàn)的設(shè)計(jì)

隨機(jī)化RT60Gy(2Gyx30)RT34Gy(3.4Gyx10)TMZx6

（200mg/m2，第1–5天，毎28天1次）CourtesyDr.A.Malmstr?m3個(gè)組的生存：60–70歲的患者CourtesyDr.A.Malmstr?m年齡介于60-70歲中位OS生存（月數(shù)）累積生存率3個(gè)組的生存：70歲以上患者CourtesyDr.A.Malmstr?m60GyvsTMZ p<0.00160Gyvs34Gyp=0.0234GyvsTMZ p=0.1770歲以上中位OS生存（月數(shù)）累積生存率SRS可使復(fù)發(fā)GBM患者生存獲益StephanieE.Combs,M.D.Stereotacticradiosurgery(SRS):treatmentoptionforrecurrentglioblastomamultiforme(GBM).Cancer2005;104:2168–73.SRS后的總生存率（6個(gè)月時(shí)為72%，12個(gè)月時(shí)為38%）FSRT/SRS適用于部分常規(guī)外照射后的推量或作為復(fù)發(fā)腫瘤治療的選擇方式之一，此治療對(duì)體積較小的腫瘤有優(yōu)勢(shì)總結(jié)術(shù)后盡早放療能有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)放療總劑量為60Gy，30-33次分割分割方式的改變對(duì)生存率無影響(>60歲？)采用近距離放療補(bǔ)量并無獲益3D-CRT或IMRT推高放療劑量無顯著獲益(<50歲要考慮放射對(duì)腦組織的副作用，注意生存質(zhì)量)FSRT/SRS適用于部分常規(guī)外照射后的推量或作為復(fù)發(fā)腫瘤治療的選擇方式之一年齡對(duì)GBM患者存活的影響------治療方法對(duì)病人生活質(zhì)量的影響PaszatL,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.51:100-107,2001膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：3,298例Ontario,1982-19943rd4th5th6th7th8th9th月051015202530354045505560生存分布函數(shù)00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0個(gè)人體會(huì)816.>65歲34Gy/10F，減少治療次數(shù)，縮短治療時(shí)間。三叉神經(jīng)痛癲癇帕金森氏綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病82TrigeminalNeuralgiaDoseplan6monthspost83三叉神經(jīng)痛用4mm的準(zhǔn)直器，中心70-90Gy，腦干20%的等劑量線擦邊，安全有效。伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛84Fukuoka等報(bào)告了1145例，隨訪(1-10年):5年或5年以上的疼痛完全緩解率為44%，藥物輔助治療下的疼痛完全緩解率為30%，疼痛控制不佳或疼痛復(fù)發(fā)者為18%;12%的病人面部感覺受影響，2%出現(xiàn)較嚴(yán)重的面部感覺異常;伽瑪?shù)吨委熓共∪说纳钯|(zhì)量明顯提高，同時(shí)降低了藥物治療劑量;伽瑪?shù)吨委熀筇弁磸?fù)發(fā)者仍可行微血管減壓術(shù)。Murata報(bào)告了伽瑪?shù)吨委?10例三叉神經(jīng)痛的長期療效，同時(shí)分析了與療效相關(guān)的因素:三叉神經(jīng)痛的初期緩解率為93.4%，復(fù)發(fā)且需要其他治療的比例為14.2%。FunctionaldisorderCourtesy:L.DadeLunsford,M.D.,andDouglasKondziolkaM.D.,UniversityofPittsburgh,USAFigureAHandwritingsamplefroma76yearoldwomanwithlongstandingessentialtremorbeforeGammaKnife?surgery.FigureBTheleftGammaKnifethalamotomycouldbeseen4monthslaterafteramax.doseof140Gydeliveredwithasingle4mmisocenter.FigureCHandwritingsample

fourmonthsafterGammaKnife?surgeryshowedthathertremorhadresolved.85放射治療后影像改變癲癇------正常腦組織放射治療后良性腫瘤------放射治療后惡性腫瘤------放射治療后86胼胝體毀損癲癇胼胝體伽瑪?shù)稓p術(shù)前伽瑪?shù)缎g(shù)后半年伽瑪?shù)缎g(shù)后1.5年87常見的放射治療后影像改變（癲癇）伽瑪?shù)吨委?年后(中心劑量140Gy)常見的放射治療后影像改變（癲癇）伽瑪?shù)吨委?年后(中心劑量20Gy)常見的放射治療后影像改變（癲癇）

伽瑪?shù)兜那熬昂驼雇?/p>

國際伽瑪?shù)吨委焻f(xié)會(huì)1998香港第十屆加州第十一屆2006首爾第十三屆91LeksellGammaKnifeSurgery

CumulativeIndicat