心臟再同步治療慢性心力衰竭進展CRT課件

3-CRT進展心臟再同步治療慢性

心力衰竭進展3-CRT進展1009080706050403020100Probabilityofsurvival,%Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002

心衰患者死亡率高180%男性70%女性會在8年內死亡2有癥狀的進展性心衰患者一年的死亡率可以高達45%33-CRT進展導致心衰病理生理鏈的危險因素DzauandBraunwald.AmHeartJournal1991危險因子(血脂,血壓,糖尿病等.)粥樣硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠狀動脈栓塞心肌梗死心律失常&心肌缺失心臟結構重塑心室擴大心力衰竭心臟病終末階段猝死非顯性心絞痛心肌冬眠心力衰竭3-CRT進展充血性心力衰竭患者心臟非同步表現Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

3-CRT進展心臟再同步治療充血性心力衰竭

應用最佳的藥物治療，仍不能改變相當數量患者心動能衰竭進行性加重，近年來，心臟再同步治療(CRT)充血性心衰的臨床研究取得了重大進展，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑，3-CRT進展心臟再同步治療

適應證進展3-CRT進展CRT治療隨機臨床試驗?實際?計劃3-CRT進展2002年ACC/AHA/NASPE關于心臟再同步治療適應證(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分級IIIIV級，伴有心室內傳導阻滯，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,3-CRT進展CAREHF研究國際多中心、隨機試驗82個歐洲中心，入選813例,所有患者書面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成2004年9月試驗結束，2005年2月總結遞交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大會公布研究結果并同步發(fā)表比較標準藥物治療與加用CRT（無ICD)對心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效3-CRT進展心臟再同步治療與對照組比較，所有原因死亡率下降36%二級研究終點（所有原因死亡率）3-CRT進展美國ACC/AHA關于CRT治療適應癥（2005）I類凡是符合以下條件的此類患者應該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF<=35%，竇性節(jié)律，盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級或不必臥床的IV級癥狀，心臟不同步，目前QRS波群寬于0.12秒。（證據水平A）3-CRT進展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms、竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：A）3-CRT進展CRT治療適應證進展（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機試驗多局限于竇性心律的患者。3-CRT進展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：B）3-CRT進展CRT治療適應證進展（二）已植入起搏器患者CRT治療3-CRT進展LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重構左房直徑增加引起二尖瓣反流右室起搏房室結竇房結右室心尖部起搏導致心臟失同步右室起搏的風險導致電學失同步3-CRT進展心臟再同步治療依賴右室心尖部起搏（RVAP）的心衰患者具有以下基本特征:

心功能不全

LBBB

寬QRS依賴RVAP的心衰患者升級到CRT治療能夠獲益3-CRT進展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎上LVEF≤35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據水平：C）。3-CRT進展CRT治療適應證進展

（三）輕度心衰患者再同步治療3-CRT進展REVERSE試驗旨在評價CRT能否為NYHA分級

I或II級伴有寬QRS波患者帶來益處。

610例心衰II或I級病人中

QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.3-CRT進展REVERSE研究REVERSE研究結果表明CRT降低心衰住院率（危險比率0.47,p=0.03）和改善心室結構和功能。在第12個月隨訪時，與CRT關閉相比，CRT治療病人之心衰發(fā)生率明顯下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收縮末期容積指數（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

標明顯改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.3-CRT進展Resynchronization–Defibrillationfor

AmbulatoryHeartFailureTrial

RAFTAnthonyS.L.Tang,M.D.,GeorgeA.Wells,Ph.D.,MarioTalajic,M.D.,MalcolmO.Arnold,M.D.,RobertSheldon,M.D.,StuartConnolly,M.D.,StefanH.Hohnloser,M.D.,GrahamNichol,M.D.,DavidH.Birnie,M.D.,JohnL.Sapp,M.D.,RaymondYee,M.D.,JeffreyS.Healey,M.D.,andJeanL.Rouleau,M.D.,TangAS,WellsGA,TalajicM,erdiac-resynchronizationtherapyformild-to-moderateheartfailure.EnglJMed.2010Dec16;363(25):2385-953-CRT進展RAFT研究設計一級終點:全因死亡,或心衰住院主要入選標準NYHAClass:NYHAII/IIILVEF:≤30%QRSDuration:≥120msec;或起搏≥200msec研究中心:34centres:Canada(24);Europe(8);Australia(2)資助:CanadianInstitutesofHealthResearch,Medtronic基線評估隨機1:1雙盲ICDOnly(N=904)CRT-D(N=894)平均隨訪40個月3-CRT進展RAFT顯示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院復合終點25%reductionwithCRT3-CRT進展RAFT—NYHAClassIIPatients:PrimaryEndpointandDeathDeathorHFHospitalization:27%RiskReductionwithCRT-DP=0.0010%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalDeath:29%RiskReductionwithCRT-DP=0.0060%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalCRT-DICDHR(95%CI):0.73(0.61,0.88)CRT-DICDHR(95%CI):0.71(0.56,0.91)No.atRiskCRT-DICD7087306406384884653152991811467057156No.atRiskCRT-DICD70873067968753053336136620618989832013TangAS,etal.NEnglJMed.2010;363:2385-953-CRT進展Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心臟再同步化治療預防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.143-CRT進展方法

在4.5年的時間里入選并隨訪了1820例射血分數≤30%、QRS波寬度≥130ms、NYHAI級或II級的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例隨機分為CRT+（ICD）組（1089例）或單純的ICD組（731例）。3-CRT進展MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.3-CRT進展MADIT-CRT結論：

對于臨床癥狀相對較輕（NYHAI-II級）的低射血分數、寬QRS波患者，

CRT聯合ICD治療（CRT-D)能顯著降低心衰事件的發(fā)生風險。3-CRT進展ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RecommendationsaClassofrecommendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR?sinusrhythm.3-CRT進展（四）右束之傳導阻滯(RBBB)心衰患者CRT治療3-CRT進展RBBB患者接受CRT治療中重度心衰患者中約有10%存在RBBBCRT臨床試驗入選患者大部分為LBBB，僅有一小部分RBBB患者RBBB與LBBB患者有著相似的死亡率RBBB心衰患者接受CRT治療

—臨床試驗結果尚不統(tǒng)一HesseB,etal.AmJMed2001;110:253-9

BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350(21):2140-50.

3-CRT進展RBBB心衰患者可能存在左室內不同步伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滯，同時可能合并左后分支傳導延遲，這可能是RBBB心衰患者存在左室室內不同步的機制RBBBLAFB傳導延遲3-CRT進展MIRACLE和CONTAK-CD研究

匯總分析61例RBBB患者入選，其中34例接受CRT治療，27例給予最佳藥物治療隨訪6月與藥物治療組相比，CRT植入患者僅有NYHA分級改善，其他指標無明顯改善結論：他們認為RBBB患者可能從CRT治療中

不能獲益EgoavilCA,etal.HeartRhythm2005;2(6):611-5.3-CRT進展多中心研究資料回顧性分析

15例為RBBB患者，105例為LBBB患者80%的RBBB患者合并左前分支阻滯隨訪6月兩組患者的NYHA分級、6分鐘步行距離和左室舒張末內徑（LVEDD）都有明顯改善只有LBBB患者LVEF改善只有LBBB患者室內不同步改善RBBB患者中CRT無反應者占40%，而LBBB患者僅有19%總之，RBBB患者CRT反應率低于LBBB患者3-CRT進展結論目前有關RBBB心衰患者接受CRT治療臨床資料較少RBBB患者CRT反應率低于LBBB患者3-CRT進展HFSACRTGuidelineUpdateIndicationsforCardiacResynchronizationTherapy:2011UpdateFromtheHeartFailureSocietyofAmerica(HFSA)GuidelineCommitteeJournalofCardiacFailureVol.18No.2,20123-CRT進展HFSACRTGuidelineUpdateI類指征最佳藥物治療基礎上

NYHA心功能II~III級

LVEF≤35%

非右束支阻滯導致的QRS時限≥150ms

竇性心律者的中重度心力衰竭患者需植入CRT（證據水平：A）

最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III--IV級、LVEF≤35%、QRS時限≥120ms、竇性心律者的心力衰竭患者需CRT/D治療（證據水平：A）---------2010HFSA指南NYHA心功能II級、QRS時限≥150ms的心力衰竭患者可考慮雙心室起搏治療（證據水平：B）---------2010ESC指南提升輕度心功能不全但QRS>150ms患者的CRT推薦級別3-CRT進展2012年ESC關于CRT的適應證

（一）I類適應證：竇性心律、QRS≥120ms且呈LBBB圖形、LVEF≤35%、預期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級者，推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風險。（I類適應證，證據級別：A）竇性心律、QRS≥130ms且呈LBBB圖形、LVEF≤30%、預期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II級者，推薦CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死風險。（I類適應證，證據級別：A）

3-CRT進展2012年ESC關于CRT的適應證（二）IIa類適應證：竇性心律、QRS≥150ms、LVEF≤35%、預期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級者，推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風險。（IIa類適應證，證據級別：A）竇性心律、QRS≥150ms、LVEF≤30%、預期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II級者，推薦CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死風險。（IIa類適應證，證據級別：A）滿足傳統(tǒng)起搏適應證、LVEF≤35%、NYHA心功能III~IV級者，可應用CRT以降低心衰惡化風險。（證據級別：C）

3-CRT進展2012年ESC關于CRT的適應證（三）IIb類適應證：房顫心律、QRS≥120ms、LVEF≤35%、預期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級者，若滿足以下條件之一者可考慮CRT-P/CRT-D以降低心衰惡化風險：

a:固有心室率緩慢需要起搏；

b：房室結消融后起搏依賴；

C：靜息心率≤60次/分活動時心率≤90次/分。（證據級別：C）滿足傳統(tǒng)起搏適應證、LVEF≤35%、NYHA心功能II級者，可考慮CRT治療以降低心衰惡化風險。（證據級別：C）

3-CRT進展充血性心力衰竭猝死的預防

ICD應用適應證CRT治療是否還需要ICD?433-CRT進展充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial3-CRT進展治療心室顫動電擊

規(guī)則心律ImplantableCardioverterDefibrillator3-CRT進展MADIT-II試驗入選病人1200例入選標準AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者無室性心動過速病史。試驗方法試驗隨機分為兩組，一組為對照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無抗心律失常藥另一組為ICD治療組。觀察ICD與對照組二者的總死亡率。3-CRT進展(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II試驗結果總死亡率減少31%。3-CRT進展SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治療，1/3患者接受安慰劑治療。3-CRT進展SCD-HeFT3-CRT進展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms、竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：A）3-CRT進展美國ICD植入量調查2003年美國ICD植入量超過12萬臺2005年植入量達到18萬臺3-CRT進展永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092歐洲683,47287,74761,0102007年心臟植入性電子設備應用情況HeartRhythm,June20083-CRT進展中國CRT植入數量1999:植入第一臺CRT2002:植入第一臺CRT-D3-CRT進展CRT年植入量（2010/2011）2010年CRT植入總量為1534臺2011年CRT植入總量為1822臺，較2010年增加18.8％3-CRT進展CRT-D所占比例(2010/2011)CRT-DCRT-PCRT-D＋CRT-P2010年629（41％）905（59％）15342011年835（46％）987（54％）18223-CRT進展CRT植入量在前10名的地區(qū)地區(qū)植入總量浙江省247江蘇省189上海市175廣東省164安徽省126四川省101北京市94云南省89新疆65湖南省64地區(qū)占常住人口比例（百萬分之一）上海市7.60北京市4.79浙江省4.54天津市4.17新疆2.98江蘇省2.40安徽省2.12云南省1.94甘肅省1.76廣東省1.583-CRT進展CRT植入的醫(yī)院分布(2011年)CRT植入數量級別醫(yī)院植入數量1-10283（84.5％）746（40.9％）11-2027（8.0％）361（19.8％）21-3015（4.5％）262（14.4％）31-403（0.9％）111（6.1％）41-502（0.6％）99（5.4％）51-603（0.9％）109（6.0％）61-702（0.6％）134（7.4％）2011年CRT植入量在10臺以下的醫(yī)院占84.5％，其中部分醫(yī)院為外請專家?guī)椭瓿墒中g。3-CRT進展CRT應用分析201120102009CRT更換10.11%9.64%6.42%CRT升級7.67%7.38%7.23%遠程監(jiān)測功能8.17%7.48%7.90%3-CRT進展新技術的應用---心力衰竭監(jiān)測OptiVol

液體滁留狀態(tài)監(jiān)測

提前兩周預測心衰的發(fā)作，除顫能量35J6.0年使用壽命1充電時間7.1-9.0秒2擁有其他InsyncIIIMarquis的特性1Assumesa0.4mspulsewidth,DDDmode,100%biventricularpacingand50%atrialpacingat60min-1withtheremainderat70min-1atrialtracking(amplitudesof2.5VfortheA/RVand3.0VfortheLV,at700ohms),andsemiannualfull-energycharges.2Assumesfully-formedcapacitors,Chargetofulloutput,firsttimeisBOL,secondtimeisERIInSyncSentry主要特性3-CRT進展心衰惡化肺部充血胸腔內阻抗下降3-CRT進展阻抗下降肺部水腫Concept一旦液體在肺內積聚，胸腔內阻抗下降3-CRT進展新左室電極導線AttainStarFix4195具有傘葉的左室主動固定電極導線5Fr的單極電極為左室電極導線植入提供更多的靜脈和部位選擇5Fr24Fr遠期脫位率0.7%

3-CRT進展AttainStarFix解決術中膈神經刺激3-CRT進展Quartet?IS4四極左室電極4.7FrIsodiametricLeadBody4FrSteroidElutingLeadTipOptimIsolationLenght–75cm,86cmund92cmNewIS4QuadripolarConnector3-CRT進展PromoteQCRT-DExclusiveFeatures EnhancedVectSelect?providing10possibleLVpacingvectorsusingtheQuartet?1458QleadVectorDescriptionCathodeAnodeVector1DistalTiptoMid2D1M2Vector2DistalTiptoProximal4D1P4Vector3DistalTiptoRVcoilD1RVCoilVector4Mid2toProximal4M2P4Vector5Mid2toRVcoilM2RVCoilVect