不完全斷肢（指）再植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

1/1不完全斷肢（指）再植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理不完全斷肢（指）再植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理摘要：

分析不完全斷肢（指）患者采用再植術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理方法與效果。

回顧性分析他們的臨床資料，總結(jié)了圍手術(shù)期的護(hù)理方法與效果。

主要包括我院2011年1月～2013年4月接待的不完全斷肢患者24例，全部采用再植術(shù)治療，24例患者經(jīng)過圍手術(shù)期精心的護(hù)理后，除了1例患者由于合并顱腦外傷而死于腦疝之外，其余患者皆未出現(xiàn)并發(fā)癥現(xiàn)象，并且全部在術(shù)后2～6w痊愈出院。

術(shù)后皆給予6個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示所有手術(shù)患者肢體功能的恢復(fù)比較理想，肢體被動(dòng)活動(dòng)情況良好。

認(rèn)為加強(qiáng)不完全斷肢（指）再植術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前傷口清創(chuàng)、迅速止血，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)感染預(yù)防、血象觀察及康復(fù)指導(dǎo)等，可以促進(jìn)患者肢體功能的康復(fù)，同時(shí)提高再植術(shù)成功率，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：

不完全斷肢（指）；再植術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理不完全離斷肢（指）是指傷肢的大部分組織斷裂，僅有一小部分組織相連，皮中不含有血管或血管已被嚴(yán)重挫傷，致使遠(yuǎn)側(cè)肢端無血液循環(huán)存在，不進(jìn)行血管修復(fù)不能成活。

一般認(rèn)為手指斷傷后再植時(shí)限在夏季為6～8h，冬季為10～12h。

再植術(shù)屬于目前比較先進(jìn)的一種微創(chuàng)手術(shù)，指的是利用顯微外科手術(shù)技巧與方法，對(duì)離斷動(dòng)靜脈、神經(jīng)及其他組織等進(jìn)行吻合處理，最大化恢復(fù)患者肢體血液供應(yīng)與循環(huán)，使得肢體成活并盡快恢復(fù)相關(guān)功能[1]。

這種手術(shù)治療的患者大部分屬于復(fù)合傷，病情危急且進(jìn)展快，創(chuàng)傷十分嚴(yán)重，并伴有不同程度的器質(zhì)性病變或休克等[2]，術(shù)后還有可能發(fā)生肢體血管危象、感染與肢體壞死、嚴(yán)重致患者發(fā)生敗血癥，甚至死亡等情況，故而必須慎重處理手術(shù)操作。

本院針對(duì)接待的不完全斷肢（指）再植術(shù)患者圍手術(shù)期的臨床護(hù)理方法進(jìn)行了總結(jié)與分析，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。

1資料與方法1.1一般資料本院2011年1月～2013年4月接待的不完全斷肢（指）再植術(shù)患者24例，男16例、女8例；年齡在15～60歲，均值為（35.67.9）歲。

致傷原因包括機(jī)械傷、車禍傷、刀傷、玻璃切割傷及其他銳性傷，血管受傷的部位則包括股動(dòng)靜脈、腋動(dòng)靜脈復(fù)合、?動(dòng)靜脈復(fù)合、肱動(dòng)靜脈復(fù)合、尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈復(fù)合等。

常規(guī)及CT、X線等檢查顯示皆伴有不同程度的骨折與關(guān)節(jié)脫位，但皆為開放性損傷，其中有10例患者并發(fā)肝脾腎內(nèi)臟損傷、5例并發(fā)胸部外傷、3例并發(fā)顱腦損傷。

1.2方法手術(shù)在穩(wěn)定生命體征前提下，實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，再植時(shí)先在顯微鏡下對(duì)斷端進(jìn)行徹底清創(chuàng)，先清近端后清遠(yuǎn)端，再植順序是先固定骨與關(guān)節(jié)修復(fù)伸屈肌腱吻合肢體背側(cè)靜脈縫合背側(cè)皮膚吻合神經(jīng)吻合動(dòng)脈縫合皮膚。

再植成活的關(guān)鍵是血管的吻合。

術(shù)中麻醉完全以避免血管痙攣導(dǎo)致血管危象，采取肌注罌粟堿、鹽水熱敷的方法可緩解，術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理，絕對(duì)禁止吸煙和被動(dòng)吸煙，室溫要保持在25℃左右，密切觀察再植肢體溫度和毛細(xì)血管反應(yīng)情況，注意腎功能及水電解質(zhì)平衡。

術(shù)后臥床1w，適當(dāng)抬高患肢，應(yīng)用抗凝抗痙攣、抗感染等藥物，以提高再植成活率。

1.3結(jié)果本次研究24例患者經(jīng)過圍手術(shù)期精心的護(hù)理后，除了1例患者由于并發(fā)顱腦外傷而死于腦疝之外，其余患者皆未出現(xiàn)并發(fā)癥現(xiàn)象，并且全部在術(shù)后2～6w痊愈出院。

術(shù)后皆給予6個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示所有手術(shù)患者肢體功能的恢復(fù)比較理想，肢體被動(dòng)活動(dòng)度良好。

2圍手術(shù)期護(hù)理2.1心理護(hù)理本病患者皆在毫無心理準(zhǔn)備的情況下突發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷，在精神與肉體上都受到了嚴(yán)重的打擊，很多患者都會(huì)擔(dān)心肢體從此喪失功能，會(huì)給生活、學(xué)習(xí)、工作等帶來壓力與痛苦，故而產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼等不良心理及情緒[3]。

針對(duì)這種情況，護(hù)理人員要采取親切的言語與患者進(jìn)行交流與溝通，保障態(tài)度的和藹，耐心細(xì)致的將本病相關(guān)知識(shí)及采用再植術(shù)的優(yōu)勢(shì)與康復(fù)情況告知患者，同時(shí)要將可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告知患者，以便患者做好心理準(zhǔn)備，配合治療與護(hù)理。

2.2術(shù)前護(hù)理①患者準(zhǔn)備：

常規(guī)檢查血常規(guī)、心電圖、出凝血時(shí)間、傳染病指標(biāo)、肝功能、尿常規(guī)、血型及做好備血準(zhǔn)備，患肢皮膚準(zhǔn)備，詢問患者有無既往疾病史及藥物過敏史，取下假牙、眼鏡、金銀首飾等貴重物品，攜帶患肢X光片入手術(shù)室，由病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好交接工作，依次核對(duì)禁食禁飲、術(shù)前針、帶入引流管路情況，并在手術(shù)患者訪視、交接記錄單上簽字。

②物品準(zhǔn)備：

小手術(shù)包、顯微器械、顯微鏡、電動(dòng)氣壓止血儀、雙極電凝、電鉆、鋼板、克氏針、肌腱縫線、普理靈縫合線若干、注射器、肝素鹽水、罌粟堿、套管針等。

2.3術(shù)中配合2.3.1麻醉與體位護(hù)理人員協(xié)助麻醉師進(jìn)行全麻或者臂叢麻醉處理，并且協(xié)助患者采取舒適平臥位，仔細(xì)檢查核對(duì)手術(shù)部位，在健側(cè)肢體建立靜脈通路，并進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。

2.3.2清創(chuàng)徹底清創(chuàng)對(duì)斷肢再植十分關(guān)鍵，同時(shí)也是預(yù)防切口感染的重要步驟，患者入院后，要盡快進(jìn)行清創(chuàng)與止血處理，應(yīng)爭取在傷后6～8h完全通血成功，提高存活率，否則易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉不可逆性壞死。

大量的研究顯示，細(xì)致與徹底的清創(chuàng)是再植術(shù)成功的基礎(chǔ)之一，原因在于開放性傷口，創(chuàng)面受到嚴(yán)重污染，故而在清創(chuàng)的時(shí)候要盡量細(xì)致與認(rèn)真，并注意對(duì)創(chuàng)面是否整齊、污染的情況進(jìn)行檢查，甚至要對(duì)神經(jīng)血管肌肉等損傷進(jìn)行觀察分析，以便為接下來的治療做出準(zhǔn)確評(píng)估[4]。

創(chuàng)面清創(chuàng)采用0.5%無菌碘伏液進(jìn)行刷洗，至少3次，然后再依次采用洗必泰（1∶1000）與雙氧水（3%）進(jìn)行泡洗，盡量將變性、污染及壞死組織去除[5]，刷洗的時(shí)候要由遠(yuǎn)及近進(jìn)行。

2.3.3為了盡量減少手術(shù)的時(shí)間，避免出血影響手術(shù)視野，止血方法必須有效且迅速，大量的出血要及時(shí)給予電動(dòng)止血儀進(jìn)行加壓處理，正確使用止血儀并計(jì)時(shí)，要放松1次/h，創(chuàng)面加壓包扎，間隔10min后再行止血帶加壓，并做好交接班處理。

2.3.4術(shù)中雙極電凝的使用檢查儀器處于良好備用狀態(tài)，調(diào)整功率至最適合數(shù)值，正確連接電極插頭，采取雙極電凝處理出血點(diǎn)時(shí)必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行，最大化減少患者術(shù)中出血。

2.3.5醫(yī)生手術(shù)操作術(shù)中，手術(shù)護(hù)理人員要密切觀察手術(shù)操作與進(jìn)程，應(yīng)及時(shí)觀察醫(yī)師操作進(jìn)展，提前做好下一步操作準(zhǔn)備，反應(yīng)靈活，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3.6嚴(yán)密觀察術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者的生命體征及輸液通路等各種引流管是否通暢，每5～10min測(cè)量1次血壓，出現(xiàn)異常情況要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極處理。

2.3.7術(shù)中醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行手術(shù)中醫(yī)囑，在用藥前重復(fù)一遍醫(yī)師口頭醫(yī)囑，并做到三查（備藥時(shí)查、用藥時(shí)查、用藥后與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師查），五對(duì)（對(duì)藥名、劑量、濃度、用藥方法、有效期），執(zhí)行醫(yī)囑完畢，應(yīng)記錄于病歷臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，并告知麻醉醫(yī)師做好用藥記錄。

輸血前必須與麻醉醫(yī)生共同仔細(xì)核對(duì)姓名、血型、配型結(jié)果、血液有效期等并簽字。

2.3.8皮膚護(hù)理做好患者身體受壓部位的保護(hù)，防止患者肢體神經(jīng)、大血管受壓，保持床單清潔干燥，留置導(dǎo)尿管并計(jì)尿量。

2.3.9器械護(hù)士術(shù)前術(shù)畢與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用物，手術(shù)中密切注意手術(shù)的進(jìn)程及需要，保持手術(shù)區(qū)域無菌和整潔，主動(dòng)、迅速、正確、靈活地傳遞所需要的器械、敷料及針線等，器械用畢，迅速取回擦拭，歸還原處，隨時(shí)清理束線殘端，防止帶入傷口。

2.3.10巡回護(hù)士清點(diǎn)用物并與器械護(hù)士共同在手術(shù)安全核查表、清點(diǎn)記錄單上簽名，術(shù)畢與麻醉師護(hù)送患者回病房，與病房護(hù)士床旁交接，做好家屬健康宣教。

2.4術(shù)后護(hù)理2.4.1向醫(yī)生了解手術(shù)過程，詢問術(shù)中有無血管痙攣，是否移植血管等。

2.4.2體位護(hù)理術(shù)后患者要采取絕對(duì)臥床休息1～2w，要避免出現(xiàn)活動(dòng)不當(dāng)，引發(fā)再植肢體的血管損傷。

患肢放置要外展30，抬高15～30[7]，避免寒冷刺激，保持室內(nèi)溫度為23℃～25℃，濕度50%～60%為宜，以防止血管痙攣和血栓形成。

在患肢具有良好血液循環(huán)的前提下，局部采取每天用60～100W烤燈進(jìn)行照射加溫，連續(xù)進(jìn)行7～10d，并注意保持燈與照射部位相距30～40cm，用無菌紗布和毛巾包裹，這樣可以促進(jìn)靜脈血的回流，同時(shí)也可以預(yù)防與減少肢體的腫脹。

2.4.3感染預(yù)防感染屬于再植術(shù)后最為常見的也是比較致命的一種并發(fā)癥，尤其是術(shù)前創(chuàng)面感染嚴(yán)重與對(duì)外開放時(shí)間較長的患者，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)則極易出現(xiàn)嚴(yán)重感染。

為此，患者應(yīng)住隔離病室，空氣要清新，控制陪護(hù)人數(shù)，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，告知患者卷煙中尼古丁易造成吻合血管栓塞與痙攣。

每天可以采用紫外線進(jìn)行消毒，大約30min/次，次數(shù)以2次為宜[8]；保持床單、室內(nèi)物品、地面清潔，地板要定時(shí)采用潔消凈進(jìn)行擦拭；患肢應(yīng)放在消毒的敷料上，若需要更換，則要嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，防止交叉感染；對(duì)滲出物應(yīng)常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素。

2.4.4血象觀察與護(hù)理血管的痙攣在術(shù)后48h比較好發(fā)，大部分是因?yàn)檠萘坎蛔?、疼痛及低溫等所致，主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管返流，應(yīng)及時(shí)采取輸血、輸液等措施補(bǔ)充血容量，采取及時(shí)的解痙與抗凝藥物處理，能取得一定的效果[9]，切忌使用升壓藥。

血栓則好發(fā)于術(shù)后24h內(nèi)，表現(xiàn)主要為毛細(xì)血管返流消失，而采用解痙與抗凝藥物處理無效。

為此，護(hù)理人員要對(duì)患者的皮膚顏色、光澤、溫度、感覺及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等進(jìn)行仔細(xì)的觀察，采用針刺放血法，正常情況為針刺后出血鮮紅迅速，，如動(dòng)脈供血不足則出血顏色暗紅遲緩，靜脈回流受阻血色先是鮮紅，在轉(zhuǎn)為暗紅。

一般術(shù)后3d內(nèi)2次/h，術(shù)后7d內(nèi)1次/h，并將脈搏情況認(rèn)真記錄好，察覺異常情況要及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師并積極處理。

2.4.5藥物應(yīng)用及觀察再植術(shù)患者應(yīng)采用常規(guī)抗炎、抗痙攣及抗凝藥物處理，在用藥期間，要對(duì)藥物療效與不良反應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)觀察，如使用抗凝藥物時(shí)，要對(duì)局部或者全身情況進(jìn)行觀察，看是否出現(xiàn)皮下出血、血尿等，每天對(duì)凝血酶原時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)出血傾向則要按照醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理，避免出現(xiàn)出血。

2.4.6康復(fù)護(hù)理采取正確的功能鍛煉可以明顯提高患者的康復(fù)效果及再植肢體功能的恢復(fù)，術(shù)后5～14d應(yīng)在護(hù)理人員指導(dǎo)下開始早期保護(hù)性活動(dòng)，進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，包括關(guān)節(jié)伸屈、握拳等，避免關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮等；在術(shù)后3～4w如果傷口愈合，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生同意，開始進(jìn)行向心性按摩、理療等幫助消腫；術(shù)后4～5w開始加強(qiáng)神經(jīng)功能的恢復(fù)，包括營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用，神經(jīng)肌電刺激治療；術(shù)后第5～6w開始輕度的功能鍛煉，術(shù)后8w開始漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，力量逐漸增加，12w以后開始模擬工作訓(xùn)練，周期性評(píng)估感覺功能。

3體會(huì)總的來說，不完全斷肢（指）患者再植術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理屬于一個(gè)連續(xù)與復(fù)雜的過程，為使斷肢再植得到最大概率成活，除了要做好術(shù)前心理護(hù)理，創(chuàng)面清創(chuàng)、迅速止血外，術(shù)中要及時(shí)進(jìn)行血容量補(bǔ)充、嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后還要進(jìn)行體位護(hù)理、感染預(yù)防、血象觀察與護(hù)理及康復(fù)護(hù)理等，以此促進(jìn)患者再植肢體的康復(fù)與功能的恢復(fù)。

準(zhǔn)確、規(guī)范、連貫的細(xì)致護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障，在具體的護(hù)理過程中，對(duì)于一些細(xì)節(jié)問題必須謹(jǐn)慎對(duì)待，如術(shù)中配合時(shí)，對(duì)于再植操作，應(yīng)嚴(yán)格按照順序執(zhí)行[10]，護(hù)士全面掌握斷肢再植的手術(shù)?？评碚撝R(shí)及操作流程，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的手術(shù)配合，使手術(shù)時(shí)間大大縮短，保證了手術(shù)的安全，降低手術(shù)的并發(fā)癥，提高了斷肢再植的成活率。

本次研究24例不完全斷肢（指）再植術(shù)患者給予圍手術(shù)期精心的護(hù)理后，除了1例患者死亡，其余全部痊愈出院，效果明顯。

同時(shí)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了至少6個(gè)月以上隨訪，隨訪結(jié)果顯示痊愈患者肢體功能的恢復(fù)比較良好，由此可見，本次研究采用的圍手術(shù)期護(hù)理方法值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)：

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