內科醫(yī)療糾紛的防范課件

內科醫(yī)療糾紛的防范

臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)了安全管理辦公室尹永學

1內科醫(yī)療糾紛的防范1內科醫(yī)療糾紛常發(fā)生的原因。2醫(yī)療意外及并發(fā)癥。3醫(yī)療糾紛的防范。2內科醫(yī)療糾紛的防范近幾年來，醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質惡化、索賠額暴漲。社會多元成分的參與，黑社會成分的介入，患者家屬糾集許多人到醫(yī)院亂吵亂鬧、謾罵、圍攻和毆打醫(yī)務人員及醫(yī)院領導，限制人身自由，3內科醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)務人員的尊嚴受到嚴重侵害,在醫(yī)院的公眾場合擺花圈、燒紙、設靈堂、停尸等，甚至殺害醫(yī)務人員的惡性事件，嚴重干擾了醫(yī)院正常工作秩序，威脅醫(yī)護人員生命財產安全，造成了極為惡劣的影響。4內科醫(yī)療糾紛的防范5內科醫(yī)療糾紛的防范6內科醫(yī)療糾紛的防范7內科醫(yī)療糾紛的防范

2008年深圳一民營醫(yī)院戴鋼盔上班8內科醫(yī)療糾紛的防范9內科醫(yī)療糾紛的防范2008年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費將一女醫(yī)生的左手砍掉，同時將其右眼打失明。10內科醫(yī)療糾紛的防范2008年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索賠，劫持一名護士為人質。11內科醫(yī)療糾紛的防范12內科醫(yī)療糾紛的防范13內科醫(yī)療糾紛的防范14內科醫(yī)療糾紛的防范2006年5月23日，因醫(yī)患糾紛，患者家屬糾集60多人，在臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院尋釁滋事，30余人圍追并群毆一名醫(yī)院行政辦公人員，圍堵醫(yī)院辦公樓，砸碎窗玻璃。2006年5月24日凌晨，臨沂市公安局蘭山分局金雀山派出所在抓獲的尋釁滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。15內科醫(yī)療糾紛的防范16內科醫(yī)療糾紛的防范17內科醫(yī)療糾紛的防范18內科醫(yī)療糾紛的防范19內科醫(yī)療糾紛的防范2009年06月21日,福建南平第一醫(yī)院醫(yī)鬧事件：“腎積水并尿毒癥”患者在做完腎經皮穿刺引流術后10小時余，突然出現(xiàn)呼吸功能衰竭，心臟驟停，經搶救無效死亡。家屬拒絕尸體運送太平間，20內科醫(yī)療糾紛的防范家屬糾集涉黑勢力100多號人,手持木棍及匕首沖至醫(yī)院住院部門前并封鎖門診，擺滿花圈，并焚燒紙錢，見醫(yī)務人員即打出手，其中有名醫(yī)生身中6刀，住進醫(yī)院搶救，其余10余名醫(yī)生全部有不同程度砍傷，21內科醫(yī)療糾紛的防范22內科醫(yī)療糾紛的防范23內科醫(yī)療糾紛的防范24內科醫(yī)療糾紛的防范一、概述：內科是臨床醫(yī)學的基礎，所包括的范圍相當廣泛。內科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診、漏診。這是因為內科范圍廣，病種繁雜疑難，25內科醫(yī)療糾紛的防范不僅包括人體臟腹、內分泌等內科疾病，也常常涉及外科、五官科、婦科等疾??；此外內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，26內科醫(yī)療糾紛的防范診斷思路有一定難度，因此漏診、誤診容易發(fā)生。這就給以后的治療以錯誤的導向，如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時，常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發(fā)生在對治療認識上的分歧。多發(fā)生在急危重病人和疑難復雜病人治療過程中。這類病人給治療帶來的困難是時間緊迫，難以抓住搶救時機；27內科醫(yī)療糾紛的防范有時為了抓緊搶救，來不及做更多的檢查，靠癥狀、體征和少量化驗結果推測判斷，這時很可能有考慮不周甚至是錯誤的地方。事后病人或其家屬可難會對搶救治療中的細節(jié)提出異議加以追究。28內科醫(yī)療糾紛的防范在治療上的另一個方面是治療方式多樣復雜，見效慢，矛盾多。例如為控制復雜感染用抗菌素可能引發(fā)二重感染；許多病人要用激素卻可能誘發(fā)結核、潰瘍?。桓斡不挥玫鞍字苌硭[，用蛋白又誘發(fā)昏迷；肝素可溶栓但又會引發(fā)出血等等。29內科醫(yī)療糾紛的防范治療中醫(yī)生當然會權衡利弊，但如果病人對醫(yī)療后果沒有心理準備，不能理解醫(yī)藥正副作用的矛盾，就會以自己以思維推測去追究醫(yī)生的責任。避免這類糾紛是要經常耐心地向病人解釋，把治療方案和用藥的利弊關系、可能出現(xiàn)的不良后果交待清楚，使病人能給予充分的理解和配合。30內科醫(yī)療糾紛的防范

內科下列情形，可認定為醫(yī)療事故。1、以營利為目的，濫用藥物、進口藥，或小病大治，過度檢查，給病人造成不良后果的；

2、拒絕診治或拖延治療，以及故意推諉或不負責任地轉科、轉院，導致病情惡化，造成不良后果的；31內科醫(yī)療糾紛的防范3、工作不負責任，在診療中不認真聽取患者主訴，查體不全面，過分依賴實驗室檢查而造成誤診、漏診的；4、擅離職守，或不認真交接班，以致患者發(fā)生意外或病變突變時不能立即搶救，造成不良后果的；32內科醫(yī)療糾紛的防范5、對疑難重癥病情觀察不仔細，有困難不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷、自作主張，或上級醫(yī)師不親自檢查病人，輕信匯報而作出錯誤診斷的；6、業(yè)務水平差，對某些常見的早期癥狀認識不清延誤了診斷，造成病人死亡或其他嚴重不良后果的；33內科醫(yī)療糾紛的防范7、業(yè)務水平差，誤用禁忌藥物，或藥物的用法、用量錯誤，導致不良后果的；8、業(yè)務水平差，不能正確閱讀和理解輔助科室的診斷報告，導致誤診、誤治，給病人帶來嚴重不良后果的。34內科醫(yī)療糾紛的防范二、內科醫(yī)療糾紛常發(fā)生的原因

（一）醫(yī)方原因1以人為本的服務意識差。2法律意識淡薄。3業(yè)務技術水平的局限。4違反規(guī)章制度和診療常規(guī)。35內科醫(yī)療糾紛的防范5醫(yī)療文書記錄不完善、不及時。6醫(yī)患缺乏溝通。7對危重和疑難患者預期過高。36內科醫(yī)療糾紛的防范（一）醫(yī)方原因

⑴以人為本的服務意識差?；颊咴絹碓街匾曌陨砭歪t(yī)的權利，而醫(yī)務人員的服務理念、技術水平、服務質量的進步相對滯后，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員從觀念到行為還不能適應這種變化，提供的服務不到位，37內科醫(yī)療糾紛的防范有些醫(yī)務人員服務態(tài)度差，語言生硬，甚至出言不遜，亂發(fā)議論，缺乏耐心、細心和熱心，患者產生不信任感，因此，當患者的醫(yī)療費過高，治療效果不佳或發(fā)生正常的并發(fā)癥，便會成為糾紛的誘因。38內科醫(yī)療糾紛的防范39內科醫(yī)療糾紛的防范⑵法律意識淡薄。醫(yī)務人員違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)。對診療過程中存在的風險估計不足，準備不充分。擅離崗位，不按規(guī)定交接班而發(fā)生糾紛。40內科醫(yī)療糾紛的防范診療、護理技術操作失誤。輔助科室檢查報告錯誤，導致誤診、誤治。受經濟利益驅動，濫用藥物、過度輔助檢查，甚至開大處方，執(zhí)業(yè)范圍外行醫(yī)。個別的醫(yī)務人員醫(yī)德低劣，唯利是圖，以醫(yī)謀私。41內科醫(yī)療糾紛的防范案例1、（擅離職守)某醫(yī)院婦產科，夜間安排一名醫(yī)生、一名進修醫(yī)生和一名護士值班，夜里，進修醫(yī)生突然腹痛，對癥治療不能緩解，而且逐漸加重，將進修醫(yī)生送往急診室診治。

其間，一產褥感染難以控制的產婦，因高熱而出現(xiàn)抽搐，家屬急找醫(yī)生護士未找到，42內科醫(yī)療糾紛的防范

等了20多分鐘，醫(yī)生和護士才回來，此時病人已出現(xiàn)危象，雖奮力搶救，但為時已晚，病人死于感染性休克。本例值班醫(yī)生和護士違反了值班制度，全體離崗長達25分鐘，因失去了搶救機會而造成病人死亡，已構成醫(yī)療過失。43內科醫(yī)療糾紛的防范44內科醫(yī)療糾紛的防范45內科醫(yī)療糾紛的防范46內科醫(yī)療糾紛的防范⑶業(yè)務技術水平的局限有些醫(yī)務人員業(yè)務技術水平不熟練，盲目蠻干，不重視藥理、藥物知識的學習，錯用、誤用藥物。醫(yī)學信息不靈，資料短缺，技術落后，誤診誤治。47內科醫(yī)療糾紛的防范48內科醫(yī)療糾紛的防范案例2、（心肌梗死延誤治療）某患者，男，38歲。因“飲酒后嘔吐、胸痛”于23時到某三級醫(yī)院急診科就診。醫(yī)生行心臟聽診、攝胸片檢查均無異常后，按急性胃腸炎處理，給予度冷丁75mg肌內注射。次日凌晨，49內科醫(yī)療糾紛的防范因再次胸痛，心電圖檢查示：急性廣泛前壁心肌梗死。給予阿司匹林0.3口服，肝素50mg靜脈滴注，尿激酶140萬U溶栓，持續(xù)應用硝酸甘油，心電監(jiān)護、吸氧。患者于8：00左右轉入該市另一家三級醫(yī)院住院診治，行急診介入治療（PCI），20天后行心肌干細胞移植術，40天后出院。50內科醫(yī)療糾紛的防范出院診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，PCI及心肌干細胞移植術后，心功能Ⅳ級。后患者在北京某三級醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查，結果示：左室擴大，心尖部室壁瘤形成，左室節(jié)段性室壁運動異常，左心功能不良。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性廣泛前壁心肌梗死，心臟擴大，心尖部室壁瘤形成，心功能Ⅳ級。51內科醫(yī)療糾紛的防范一年后在某二級醫(yī)院行彩超檢查示：左房前后徑47mm，左室前后徑70mm，射血分數(shù)30%。彩超結論：左室前壁、前間壁、心尖部陳舊性心肌梗死，左室心尖部室壁瘤，主動脈瓣退變，二尖瓣反流（少量），心功能不全。52內科醫(yī)療糾紛的防范患方認為：首診醫(yī)生誤診誤治，使用杜冷丁錯誤，延誤診斷，喪失了最佳救治時間，存在過錯，應當負全部責任。經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：首診醫(yī)院接診醫(yī)師為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，無獨立診治資格；未及時行心電圖檢查，延誤診斷與治療，存在醫(yī)療過失，53內科醫(yī)療糾紛的防范與患者目前的病況有一定的因果關系。結論：本病例屬于二級乙等醫(yī)療事故，首診醫(yī)院承擔主要責任。省醫(yī)學會再次鑒定,結論：本病例屬于二級乙等醫(yī)療事故，首診醫(yī)院承擔主要責任。54內科醫(yī)療糾紛的防范案例3、（慶大霉素致耳聾）患兒，5歲，因上呼吸道感染在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療，給予慶大霉素4萬U加5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日2次，連續(xù)3日（使用前未向家屬告知可能發(fā)生的副作用）。55內科醫(yī)療糾紛的防范56內科醫(yī)療糾紛的防范3日后患兒自覺耳鳴，10日后家人發(fā)現(xiàn)患兒聽力減退，去某縣醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為:慶大霉素所致聽力障礙，1個月后又到三級醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為：藥物性耳聾?；挤秸J為：患兒的耳聾是醫(yī)方使用慶大霉素所致。57內科醫(yī)療糾紛的防范中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司（1999年）編印的《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》.明確規(guī)定6歲以下兒童禁用，醫(yī)方應負全部責任。經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，不屬于醫(yī)療事故。58內科醫(yī)療糾紛的防范經省醫(yī)學會再次鑒定,醫(yī)方使用慶大霉素未向家屬交代可能發(fā)生的副作用，違反《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》的要求，存在醫(yī)療過失，結論：本病例屬于二級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。59內科醫(yī)療糾紛的防范案例4、（使用過期藥致患兒死亡）某患兒因腹痛，于2006年11月30日21時到某村衛(wèi)生室就診，醫(yī)方給予羅通定15mg、維生素K13mg混合肌肉注射。注射5分鐘后，患兒出現(xiàn)休克、嘔吐黃水、處于昏迷狀態(tài)，60內科醫(yī)療糾紛的防范給予針刺人中穴、十指尖，效果不佳，轉上級醫(yī)院。23時10分入縣醫(yī)院救治，入院診斷：“呼吸、循環(huán)衰竭?！苯洆尵葻o效，于2006年12月1日0時10分死亡。經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：醫(yī)方使用過期藥品羅通定，違反了《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第五十九條的規(guī)定，存在醫(yī)療過失行為。61內科醫(yī)療糾紛的防范患兒的死亡主要是疾病本身所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用，結論：本病例屬一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。經省醫(yī)學會再次鑒定，結論：屬一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔完全責任。

法院判決：醫(yī)生2年6個月有期徒刑，賠償死者家屬5.8萬元。62內科醫(yī)療糾紛的防范63內科醫(yī)療糾紛的防范⑷不認真執(zhí)行規(guī)章制度和診療常規(guī)。對診療過程中存在的風險估計不足，準備不充分。隨意更改上級醫(yī)師醫(yī)囑，不執(zhí)行會診意見，我行我素。上級醫(yī)師不關心下級醫(yī)師，64內科醫(yī)療糾紛的防范對下級醫(yī)師不指導，不帶教，不管不問，技術壟斷，以“權威”自居，一意孤行。各個醫(yī)生之間“同行是冤家”，互相拆臺，勾心斗角。在醫(yī)療過程中失誤而引發(fā)糾紛。強調患者的特殊性，強調個人經驗，強調本醫(yī)療機構條件，忽視和違反診療護理規(guī)范、常規(guī)。65內科醫(yī)療糾紛的防范案例5、（治療措施不當）患者因發(fā)熱3天，于2004年8月28日5時50分入醫(yī)方急診科就診，約5分鐘后嘔血1次，量約50ml，色鮮紅。查體見T：38℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，66內科醫(yī)療糾紛的防范律齊，腹軟，上腹部輕壓痛，巴氏征陰性。門診以“發(fā)熱原因待查、上消化道出血”，收入消化內科病房治療，入院診斷：

1、急性左心衰；2、心肌炎？3、急性肺水腫。醫(yī)方首先給予706代血漿（患方所述黃色液體）500ml靜滴，行心電圖檢查示：廣泛ST-T改變，T波倒置。67內科醫(yī)療糾紛的防范查血生化及心肌酶譜。7時30分患者病情迅速加重，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，咳吐粉紅色泡沫樣痰，面色蒼白，口唇紫紺，周身皮膚花斑，雙肺呼吸音粗，布滿濕羅音，心率147次/分，病情危重，急給予可拉明、洛貝林等藥物搶救，癥狀無明顯改善，給予強心劑藥物，改善心肺及微循環(huán)。68內科醫(yī)療糾紛的防范10時30分患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救30分鐘無效，于11時死亡。經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：醫(yī)方早期治療措施不當，使病情進一步加重，存在醫(yī)療過失行為。根據尸檢病理報告結合臨床，患者死亡原因：急性左心功能不全、心源性休克致呼吸循環(huán)功能衰竭。69內科醫(yī)療糾紛的防范其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關系。患者的死亡主要是疾病本身因素所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用，結論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。70內科醫(yī)療糾紛的防范案例6、（搶救措施不當）患者感覺有點不舒服，于2006年12月19日4時15分到某衛(wèi)生室就診，醫(yī)方未做任何檢查，即給輸液。醫(yī)方陳述：患者因2006年12月18日下午酒后惡心、嘔吐、腹疼、腹瀉于12月19日4時15分來診，71內科醫(yī)療糾紛的防范查體：T：37℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：未測。按胃腸炎給予輸液治療（第一組液體：5%GNS500ml，小諾霉素24萬u，西米替叮0.8，第二組液體：5%GS250ml，維生素C2.0，維生素B60.2）。72內科醫(yī)療糾紛的防范第一組液體輸完后，換上第二組液體，于8時20分患者突然意識喪失，呼吸心跳驟停。73內科醫(yī)療糾紛的防范即行針刺人中穴，皮下注射腎上腺素0.5mg，靜脈注射地塞米松5mg，并撥打臨沂市礦務局醫(yī)院“120”求救，大夫到達后對患者實施緊急搶救（心臟按壓）。于當日8時40分患者死亡。74內科醫(yī)療糾紛的防范經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：醫(yī)方接診時未詳細查體，治療過程中觀察不細，搶救措施不當，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。患者死亡原因：冠心病、心源性猝死、呼吸循環(huán)衰竭。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關系。75內科醫(yī)療糾紛的防范患者的死亡主要是由疾病本身因素所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用。醫(yī)方承擔次要責任。結論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。76內科醫(yī)療糾紛的防范案例7（高血壓、冠心病診治引發(fā)的爭議）某患者，男，70歲。因“心絞痛2小時而急診入住某三級醫(yī)院，查體：神志清楚，痛苦面容，血壓192/116mmHg,心律齊，心率88次/分，肝脾未捫及。既往有高血壓病史20余年，合并冠心病3年，曾多次住院治療，但服用降壓藥不規(guī)律，有頭痛、血壓高時方服用（絡活喜）。77內科醫(yī)療糾紛的防范入院后心電圖示：左前分支傳導阻滯，左心供血不足。心肌酶正常，立即給予速效救心丸10?？诜?，（拜新同）1片口服。1小時后患者仍感心前區(qū)絞痛，并向左肩放射，又給予（消心痛）20mg頓服，測血壓186/110mmHg,78內科醫(yī)療糾紛的防范又加服（壽比山）2.5mg；又過了1小時患者仍絞痛不止，大汗淋漓，又給予硝酸甘油片0.5mg舌下含化，20分鐘后疼痛緩解；1小時后絞痛再起，且逐漸加重，又給予硝酸甘油片0.5mg舌下含化。約25分鐘后緩解，測血壓180/110mmHg,又給予（倍他洛克）50mg口服。79內科醫(yī)療糾紛的防范約2個小時后，患者神志不清，尿失禁，立即測血壓60/20mmHg,呼吸、脈搏微弱，不能應答，立即告知病危，給予心電監(jiān)護，同時靜脈滴注5%葡萄糖＋多巴胺，約30分鐘后患者呼吸、心跳停止，從入院到死亡共10小時。患方認為：醫(yī)方治療措施不當造成病情惡化而致患者死亡，構成醫(yī)療事故。80內科醫(yī)療糾紛的防范經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，結論：本病例不屬于醫(yī)療事故。省醫(yī)學會再次鑒定，專家分析認為：醫(yī)方診斷明確，但患者入院后合計用了降壓藥3種，控制心絞痛藥4種，特別是硝酸甘油連續(xù)2次含化，與患者血壓下降、神志不清、尿失禁有一定的因果關系，結論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。81內科醫(yī)療糾紛的防范主要教訓：該病例的醫(yī)療過程中明顯存在無計劃過度用藥的缺陷，10個小時內使用了3種降壓藥、4種冠狀動脈擴張劑，致使患者血壓降至60/20mmHg。心絞痛反復發(fā)作，應及早考慮冠狀動脈造影，根據造影結果選擇治療方案。82內科醫(yī)療糾紛的防范案例8（安裝心臟起搏器感染引發(fā)的爭議）某患者，男，68歲。因冠心病伴Ⅲ度房室傳導阻滯而到某二級醫(yī)院心內科住院治療。患者既往有2型糖尿病史10余年，入院時胸悶、憋氣，尤以夜晚明顯，曾多次發(fā)生暈厥。入院后心電圖檢查：Ⅲ度房室傳導阻滯，心率45次/分，血壓148/90mmHg。83內科醫(yī)療糾紛的防范經科內討論認為必須安裝起搏器，考慮空腹血糖在11~12mmol/L,先給予（達美康）治療，當血糖降至6.5mmol/L時，立即給予安裝永久性起搏器，心率調至70次/分，并主注意監(jiān)測起搏和感知功能。24小時后患者自覺胸悶、憋氣改善，但第5日出現(xiàn)體溫上升，（39.5℃）全身不適。84內科醫(yī)療糾紛的防范血常規(guī)示：白細胞12.5×109/L中性粒細胞88%，淋巴細胞12%；彩超顯示：右心室擴大，心包積液；心包抽取液細菌培養(yǎng)：綠膿桿菌陽性。立即給予抗感染治療，1周后體溫正常，心包積液消失，2周后停藥，病情逐漸穩(wěn)定，遂出院。85內科醫(yī)療糾紛的防范患方認為：安裝起搏器感染給患者增加了痛苦和經濟負擔，醫(yī)方應負全責。經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：安裝起搏器后發(fā)生感染為常見并發(fā)癥，不屬于醫(yī)療事故。省醫(yī)學會再次鑒定，專家分析認為：對一個具有10余年病史的老年糖尿病患者，預防性選用抗生素非常重要，但本例安裝起搏器前后未能使用抗生素，這是引起感染的主要原因之一。結論：本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。86內科醫(yī)療糾紛的防范⑸醫(yī)療文書記錄不完善、不及時。缺少必要的常規(guī)檢查，缺項、漏項,診斷依據不足，病史采集不全面，各種特殊檢查和特殊治療缺少知情同意書。醫(yī)療文書涂改、偽造、或丟失。87內科醫(yī)療糾紛的防范案例9、（病歷丟失）病歷丟失醫(yī)院賠償近10萬元（其中精神撫慰金達2萬元）?；颊咭蚶夏臧V呆在北京某醫(yī)院住院治療，因病情不斷加重，最終搶救無效死亡。當時醫(yī)院沒有建議進行尸檢。當家屬要求復印病歷時，醫(yī)方卻說部分病歷丟失。88內科醫(yī)療糾紛的防范家屬認為由于醫(yī)方的錯誤導致患者死亡，將醫(yī)方告上法庭。要求醫(yī)方賠償17萬元人民幣。法院認為，當事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷，或以其他不正當手段改變病歷資料的內容導致醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系不明或有無過錯無法認定的，應承擔不利的訴訟后果。89內科醫(yī)療糾紛的防范

醫(yī)院對患者的病歷保管不力，導致該病歷丟失，應承擔賠償責任。根據患者自身疾病的狀況，判決醫(yī)方承擔全部經濟損失的70%（10萬元）。90內科醫(yī)療糾紛的防范案例10、（病歷改動要賠償）某醫(yī)院收治了一位肝癌患者，住院一周后，由于病情惡化，經搶救無效死亡。死者家屬認為患者的死亡是醫(yī)方的過錯造成的，于是將醫(yī)方告上法庭。要求索賠各種費用3萬元，精神損害撫慰金8.8萬元。法庭委托市醫(yī)學會鑒定，結論：不屬于醫(yī)療事故。91內科醫(yī)療糾紛的防范但是，病歷存在日期多處修改以及對使用藥物前后的病情未予詳細記錄等不規(guī)范之處，這些不規(guī)范未影響診療過程，與患者的死亡無因果關系。法院認為：醫(yī)方在診療護理過程沒有違法行為，患者的死亡與醫(yī)方的診療行為與無因果關系，因此，醫(yī)方對患者的死亡不承擔法律責任。92內科醫(yī)療糾紛的防范但醫(yī)方對患者病歷書寫多處不規(guī)范，使患者未得到優(yōu)質規(guī)范的醫(yī)療服務，也使患方對醫(yī)方的信任感并產生合理的懷疑，給患方精神上帶來一定的傷害。法院判決被告賠償原告精神損害撫慰金2萬元，律師費8000元。93內科醫(yī)療糾紛的防范94內科醫(yī)療糾紛的防范案例11、（缺少證據）某患者，女，33歲，因“咳嗽4天”到某村衛(wèi)生室就診，診斷：氣管炎合并感染。醫(yī)方先做青霉素皮試（－）后，而給予靜滴10%GS250ml、青霉素800萬單位、地塞米松10mg、撲爾敏10mg、維生素K130mg，滴約3-5分鐘，95內科醫(yī)療糾紛的防范患者突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌氣短，立即停藥，靜注付腎素0.5mg、地塞米松10mg、洛貝林3mg、654-210mg，行人工呼吸、胸外心臟按壓，撥打附近醫(yī)院120電話，急救車趕到后，患者呼吸心跳停止，轉到醫(yī)院后搶救40分鐘無效死亡。96內科醫(yī)療糾紛的防范尸檢報告：1、喉粘膜下急性炎細胞浸潤、支氣管粘膜水腫伴出血淤血；2、急性肺水腫伴重度肺出血、肺淤血。經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：1、醫(yī)方將青霉素、撲爾敏、維生素K1、地塞米松混合靜滴，藥物配伍使用不當，違反操作常規(guī)；97內科醫(yī)療糾紛的防范經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：1、醫(yī)方將青霉素、撲爾敏、維生素K1、地塞米松混合靜滴，藥物配伍使用不當，違反操作常規(guī)；98內科醫(yī)療糾紛的防范2、患者死亡原因：青霉素過敏；結論：一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。省級鑒定結論：一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。（醫(yī)方無證據證明在搶救過程中使用付腎素）。99內科醫(yī)療糾紛的防范案例12、（未提供有效證據）患方陳述：患者女，60歲，因感冒、發(fā)燒、咳嗽，于2006年9月16日去鄰村衛(wèi)生室，大夫給輸了一次青霉素。次日，患者拿著鄰村衛(wèi)生室的處方去本村衛(wèi)生室要求輸液治療。100內科醫(yī)療糾紛的防范本村醫(yī)生沒做青霉素皮試，就給予輸注青霉素。當液體還剩下四分之一時，患者突然倒在床上，當時就停止呼吸、死亡。醫(yī)方陳述，患者于9月17日上午8時40分，當時查體：T：37℃，P：92次/分，R：23次/分，BP：110/80mmHg。101內科醫(yī)療糾紛的防范青霉素皮試陰性后，10時配藥輸液，詢問患者有心臟病史，輸液速度調的很慢，輸液到下午1點左右，患者突發(fā)心跳驟停，即給予肌肉注射西地蘭1支，搶救無效死亡。經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：醫(yī)方搶救用藥不當，未提供青霉素皮試的有效證據。存在醫(yī)療過失行為。102內科醫(yī)療糾紛的防范因未做尸檢，根據雙方提交的材料和陳述分析，患者的死亡原因：符合心臟性猝死，與常見的青霉素過敏反應的臨床表現(xiàn)不相符。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關系，絕大部分是由疾病本身因素所致，103內科醫(yī)療糾紛的防范患者的死亡原因：符合心臟性猝死，與常見的青霉素過敏反應的臨床表現(xiàn)不相符。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關系，絕大部分是由疾病本身因素所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起輕微作用，結論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任。104內科醫(yī)療糾紛的防范案例13、（心肌炎死亡引爭議）某患者，男，33歲。因“頭昏、惡心嘔吐2次”到某中心衛(wèi)生院門診就診，擬診：嘔吐待查（急性酒精中毒？急性胃腸炎？）。門診醫(yī)生給予保護胃粘膜等對癥支持治療，療效不佳，于次日下午收住院治療。105內科醫(yī)療糾紛的防范查體：血壓75/60mmHg，脈搏100次/分，神志清楚，面色蒼白，口唇發(fā)紺，心音低弱，心率88次/分，心律齊，未聞及雜音，呼吸音清。入院診斷：頭暈原因待查（酒精中毒？急性胃粘膜病變？低血容量休克？甲醇中毒？感染性休克？）。106內科醫(yī)療糾紛的防范給予輸液治療，青霉素皮試后數(shù)分鐘，患者突然發(fā)生呼吸困難，隨之呼吸、心跳驟停，給予心肺復蘇，經搶救恢復自主呼吸、心跳后急轉該市人民醫(yī)院，最終搶救無效死亡。尸檢鑒定結論：IgE＜18.4IU/L,可排除藥物過敏死亡；病理診斷為心肌炎、左冠狀動脈粥樣硬化、右心室心肌脂肪浸潤等，符合心肌炎死亡表現(xiàn)。107內科醫(yī)療糾紛的防范患方認為：由于醫(yī)方的醫(yī)療行為違反診療護理規(guī)范、常規(guī)，直接導致患者的死亡，應當承擔全部責任。經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：醫(yī)方對患者2次門診未做常規(guī)檢查，如測血壓、心電圖檢查等。青霉素皮試過敏發(fā)生后，未采取特殊搶救措施。108內科醫(yī)療糾紛的防范經市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，專家分析認為：醫(yī)方對患者2次門診未做常規(guī)檢查，如測血壓、心電圖檢查等。青霉素皮試過敏發(fā)生后，未采取特殊搶救措施。在病情危重時應就地搶救，轉院不妥。醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者的死亡有一定的因果關系。109內科醫(yī)療糾紛的防范由于患者存在嚴重的基礎疾病，結論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。省醫(yī)學會再次鑒定，專家分析認為：該患者屬于重癥心肌炎，又突發(fā)心搏驟停，死亡率極高，是患者死亡的直接原因；患者早期癥狀不典型，被酒后胃腸癥狀掩蓋，易造成漏診；110內科醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)方警惕不足，未作必要的心電圖檢查，延誤搶救時機，與患者的死亡有一定的因果關系；青霉素過敏缺乏足夠的證據。結論:本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。111內科醫(yī)療糾紛的防范⑹醫(yī)患缺乏溝通一些醫(yī)務人員缺乏與患者溝通，對檢查、診斷、用藥、治療或術前、術中、術后，病情變化及病危未盡告知義務，忽視了病人的知情權、同意權。患方不理解而引發(fā)糾紛。112內科醫(yī)療糾紛的防范113內科醫(yī)療糾紛的防范⑺對危重和疑難患者預期過高。對病情觀察不細，心理準備不足。疾病的特殊性、患者體質的特異性給診斷、治療帶來困難。出現(xiàn)異常變化發(fā)現(xiàn)不及時，對疾病本質判斷錯誤。114內科醫(yī)療糾紛的防范（二）患方因素由于患方缺乏基本的醫(yī)療知識，患者或其家屬因種種理由不配合手術治療，如不簽手術知情同意書，隱瞞病情，偽造病史，拒絕手術，對手術提出違背科學或無法滿足的要求，不執(zhí)行醫(yī)囑，不配合必要的檢查和治療等，造成不良后果。115內科醫(yī)療糾紛的防范2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍因為拒絕簽字做剖腹產手術導致22歲的妻兒雙亡，在全社會引起巨大反響。丈夫拒不簽字剖腹產，孕婦缺氧3小時死亡。116內科醫(yī)療糾紛的防范117內科醫(yī)療糾紛的防范

（三）其他因素新技術、新產品、新藥物的開發(fā)和使用，因受經濟利益的驅動，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身損害。我國每年死于藥品不良反應近20萬人，有雙目失明的、耳聾的、致殘或死亡的，醫(yī)療儀器檢查因漏電觸電死亡的。118內科醫(yī)療糾紛的防范某些藥品及醫(yī)療藥品器械質量無保證，導致患者病情加重、致殘，甚至死亡，或輸血輸液時感染上別的病菌引起糾紛。《條例》擴大了醫(yī)療事故范圍，把原來的醫(yī)療差錯納入醫(yī)療事故之中，《條例》還對經濟賠償?shù)捻椖考皵?shù)額比原來增加，有些患者及其家屬為追求金錢而無理取鬧。119內科醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療意外及并發(fā)癥1、內科最常見的醫(yī)療意外是注射各種藥物所引進的過敏反應。有些藥物的注射，雖按操作規(guī)程進行皮膚過敏反應試驗，陰性者注射后仍會造成一些過敏反應。120內科醫(yī)療糾紛的防范還有某些藥物在藥典中并未規(guī)定作皮膚過敏試驗反應，或由于病人的特異性體質而發(fā)生過敏反應，造成死亡等嚴重不良后果的，均屬醫(yī)療意外及并發(fā)癥。121內科醫(yī)療糾紛的防范2．某些內科疾病的診斷、治療技術操作，常伴有不同程度的危險性。如在心臟插管、心臟直搏或是電轉復時，可造成心律失常、心跳停止、心力衰竭、靜脈血栓形成、感染等。122內科醫(yī)療糾紛的防范經認真選擇，適宜作運動試驗的患者，在試驗過程中，雖嚴格按技術操作規(guī)程進行，仍可發(fā)生心律失常、心跳驟停及心力衰竭等，這些均屬內科治療方面的醫(yī)療意外及并發(fā)癥。123內科醫(yī)療糾紛的防范3．某些內科危重疾病，雖診斷明確、治療及時，但仍可出現(xiàn)意外的病情變化，造成死亡或其它嚴重不良后果，這也屬內科醫(yī)療意外及并發(fā)癥。124內科醫(yī)療糾紛的防范

醫(yī)療糾紛的防范125內科醫(yī)療糾紛的防范1醫(yī)務人員具有良好的職業(yè)道德。2提高執(zhí)業(yè)技術水平。

3嚴格病歷書寫與管理。

4重視醫(yī)院文化建設、提高服務質量。

5加強法律知識學習，提高法律意識。

6加強醫(yī)患溝通,提高服務質量。

126內科醫(yī)療糾紛的防范

內科是以非手術方法診斷、治療疾病的科室。診斷措施不具備創(chuàng)傷性或有微創(chuàng)性。內科是臨床各科的基礎，內科病種繁多，病情復雜，內科疾病既有發(fā)展規(guī)律的普遍性，又有特殊性，既有潛在性也有突發(fā)性。127內科醫(yī)療糾紛的防范內科以藥物治療為主，近代又逐漸對部分疾病開展介入性治療。內科門診量大，初診患者不僅為本科各系統(tǒng)病種，還常常有其他科病種。病情輕、重、緩、急、險、難參差不齊。128內科醫(yī)療糾紛的防范129內科醫(yī)療糾紛的防范130內科醫(yī)療糾紛的防范心內科介入治療

介入前介入后131內科醫(yī)療糾紛的防范內科疾病存在因疾病本身的原因和醫(yī)生、醫(yī)療機構、患者等多方面原因發(fā)生診斷困難、誤診、漏診。相當多內科疾病，目前無有效措施遏制或逆轉其發(fā)展，某些診斷、治療的必須操作的絕對安全性無法保證，這些情況是當前醫(yī)學發(fā)展水平尚不能解決的問題。132內科醫(yī)療糾紛的防范不同地域、不同級別的醫(yī)院之間醫(yī)療水平的差異、不同醫(yī)生之間醫(yī)療水平的差距逐漸擴大。對內科存在的實際問題，要求醫(yī)療機構的管理者深入調查研究，運用質量管理的新觀念，133內科醫(yī)療糾紛的防范針對內科實際情況建立內科質量管理的組織系統(tǒng)、管理目標、控制措施，持續(xù)提高內科的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全水平，防范醫(yī)療事故爭議的發(fā)生。134內科醫(yī)療糾紛的防范（一）醫(yī)務人員具有良好的職業(yè)道德?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》總則第三條：“醫(yī)師應具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責”。第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：135內科醫(yī)療糾紛的防范

①遵守法律、法規(guī)、遵守技術操作規(guī)范；②樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；⑶關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；136內科醫(yī)療糾紛的防范

⑷努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；⑸宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。137內科醫(yī)療糾紛的防范1988年12月15日衛(wèi)生部又發(fā)布了《醫(yī)務人員道德規(guī)范及實施辦法》。手術科室工作人員應當認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《道德規(guī)范》，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個人醫(yī)療行為，做一名醫(yī)德高尚、技術精湛的醫(yī)務工作者。138內科醫(yī)療糾紛的防范（二）提高執(zhí)業(yè)技術水平加強“三基”訓練，熟練掌握疾病診療常規(guī)、醫(yī)療護理技術操作常規(guī)，奮發(fā)進取，不斷更新知識，學習先進理論和技術，嚴謹求實，實踐循證醫(yī)學，對技術精益求精。139內科醫(yī)療糾紛的防范140內科醫(yī)療糾紛的防范（三）嚴格病歷書寫與管理嚴格按照《病案書寫基本規(guī)范》書寫病歷，病歷書寫后，經治醫(yī)生首先進行自查自糾，主任醫(yī)師、科主任負責檢查指導下級醫(yī)師病案質量要仔細，帶教老師對實習、進修生的病歷一定要認真把關并簽字，141內科醫(yī)療糾紛的防范負責對本科的每一份病歷進行監(jiān)控，科主任在病案出科前進行最后審閱簽字，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保病案在出科前的質量問