廣東省“雙通道”管理藥品范圍(2021年)

,附件,,,

,廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）,,,

,序號(hào),藥品名稱(chēng),劑型,備注

,,,,,

,1,艾普拉唑,注射劑,限有說(shuō)明書(shū)標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者。

,2,伏諾拉生,口服常釋劑型,限反流性食管炎的患者。

,3,多拉司瓊,注射劑,限放化療且吞咽困難患者。

,4,甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉,注射劑,限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的患者。

,5,精氨酸谷氨酸,注射劑,限肝性腦病。

,6,門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸,顆粒劑,限肝性腦病。

,7,利那洛肽,口服常釋劑型,限成人便秘型腸易激綜合征(IBS-C)。

,8,德谷門(mén)冬雙胰島素,注射劑,限其他胰島素或口服藥難以控制的2型糖尿病患者。

,9,阿卡波糖,咀嚼片,

,10,艾塞那肽,注射劑,限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具處方。

,11,利拉魯肽,注射劑,限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具處方。

,12,利司那肽,注射劑,限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具處方。

,13,貝那魯肽,注射劑,限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具處方。

,14,度拉糖肽,注射劑,限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具處方。

,15,聚乙二醇洛塞那肽,注射劑,限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具處方。

,16,達(dá)格列凈,口服常釋劑型,限二線(xiàn)用藥。

,17,恩格列凈,口服常釋劑型,限二線(xiàn)用藥。

,18,卡格列凈,口服常釋劑型,限二線(xiàn)用藥。

,19,艾托格列凈,口服常釋劑型,限二線(xiàn)用藥。

,20,麥格司他,口服常釋劑型,限C型尼曼匹克病患者。

,21,乙酰左卡尼汀,口服常釋劑型,限臨床確診的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者。

,22,維得利珠單抗,注射劑,限中度至重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的二線(xiàn)用藥或中度至重度活動(dòng)性克羅恩病的二線(xiàn)用藥。

,23,司來(lái)帕格,口服常釋劑型,限WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者。

,24,鋁鎂匹林(Ⅱ),口服常釋劑型,

,25,重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物,注射劑,限急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)使用。

,26,重組人尿激酶原,注射劑,限急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)使用。

,27,阿替普酶,注射劑,限急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓治療，超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥時(shí)限的不予支付。

,28,重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑,注射劑,限急性心肌梗死發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使用。

,29,艾多沙班,口服常釋劑型,限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺栓塞患者。

,30,重組人凝血因子Ⅶa,注射劑,限以下情況方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、獲得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏癥患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對(duì)血小板輸注無(wú)效或不佳的血小板無(wú)力癥患者。

,31,重組人血小板生成素,注射劑,限實(shí)體瘤化療后所致的嚴(yán)重血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。

,32,尖吻蝮蛇血凝酶,注射劑,限出血性疾病治療的二線(xiàn)用藥；預(yù)防使用不予支付。

,33,阿伐曲泊帕,口服常釋劑型,限擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者。

,34,羅沙司他,口服常釋劑型,限慢性腎臟病引起貧血的患者。

,35,羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì),注射劑,限低血容量性休克或手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷等引起的顯著低血容量患者。

,36,多種油脂肪乳(C6～24),注射劑,限經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肝功能不全（嚴(yán)重肝功能不全者除外）患者的二線(xiàn)用藥。消化道有功能患者使用時(shí)不予支付。

,37,復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF),注射劑,限經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。消化道有功能患者使用時(shí)不予支付。

,38,復(fù)方氨基酸（14AA-SF),注射劑,限需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且不能經(jīng)飲食或使用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的住院兒童患者方予支付。

,39,奧普力農(nóng),注射劑,限其他藥物療效不佳的急性心力衰竭的短期靜脈治療。

,40,重組人腦利鈉肽,注射劑,限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于規(guī)范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療，單次住院支付不超過(guò)3天。

,41,丹參酮ⅡA,注射劑,限明確冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷的患者，支付不超過(guò)14天。

,42,波生坦,口服常釋劑型,32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動(dòng)脈高壓患者；125mg/片限WHO功能分級(jí)II級(jí)-IV級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者。

,43,利奧西呱,口服常釋劑型,限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH，且（WHOFC）為II-III的患者；2.動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）且（WHOFC）為II-III患者的二線(xiàn)用藥。

,44,馬昔騰坦,口服常釋劑型,限WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者。

,45,阿利沙坦酯,口服常釋劑型,

,46,沙庫(kù)巴曲纈沙坦,口服常釋劑型,限慢性心力衰竭（NYHAII-IV級(jí)）患者，首次處方時(shí)應(yīng)有射血分?jǐn)?shù)降低的證據(jù)。

,47,本維莫德,乳膏劑,限輕中度穩(wěn)定性尋常型銀屑病患者的二線(xiàn)治療，需按說(shuō)明書(shū)用藥。

,48,度普利尤單抗,注射劑,限對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效、有禁忌或不耐受的中重度特應(yīng)性皮炎患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。

,49,米拉貝隆,緩釋控釋劑型,

,50,奧曲肽,微球注射劑,限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說(shuō)明書(shū)用藥。

,51,蘭瑞肽,緩釋注射劑（預(yù)充式）,限肢端肥大癥，按說(shuō)明書(shū)用藥。

,52,奈諾沙星,口服常釋劑型,限二線(xiàn)用藥。

,53,西他沙星,口服常釋劑型,限二線(xiàn)用藥。

,54,小兒法羅培南,顆粒劑,限頭孢菌素耐藥或重癥感染兒童患者。

,55,頭孢托侖匹酯,顆粒劑,限兒童患者。

,56,嗎啉硝唑氯化鈉,注射劑,限二線(xiàn)用藥。

,57,泊沙康唑,口服液體劑,限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后（干細(xì)胞及實(shí)體器官移植）及惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類(lèi)感染。

,58,貝達(dá)喹啉,口服常釋劑型,限耐多藥結(jié)核患者。

,59,德拉馬尼,口服常釋劑型,限耐多藥結(jié)核患者。

,60,丙酚替諾福韋,口服常釋劑型,限慢性乙型肝炎患者。

,61,艾爾巴韋格拉瑞韋,口服常釋劑型,限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

,62,來(lái)迪派韋索磷布韋,口服常釋劑型,限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

,63,索磷布韋維帕他韋,口服常釋劑型,限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

,64,可洛派韋,口服常釋劑型,限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

,65,艾考恩丙替,口服常釋劑型,限艾滋病病毒感染。

,66,奈韋拉平齊多拉米雙夫定,口服常釋劑型,限艾滋病病毒感染。

,67,艾博韋泰,注射劑,限艾滋病病毒感染。

,68,重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白,注射劑,限HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者。

,69,阿比多爾,顆粒劑,限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。

,70,法維拉韋(法匹拉韋),口服常釋劑型,限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。

,71,雷替曲塞,注射劑,限氟尿嘧啶類(lèi)藥物不耐受的晚期結(jié)直腸癌患者。

,72,紫杉醇,脂質(zhì)體注射劑,限1.卵巢癌的一線(xiàn)化療及以后卵巢轉(zhuǎn)移性癌的治療、作為一線(xiàn)化療，也可與順鉑聯(lián)合應(yīng)用；2.用于曾用過(guò)含阿霉素標(biāo)準(zhǔn)化療的乳腺癌患者的后續(xù)治療或復(fù)發(fā)患者的治療。3.可與順鉑聯(lián)合用于不能手術(shù)或放療的非小細(xì)胞肺癌患者的一線(xiàn)化療。

,73,西妥昔單抗,注射劑,限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。

,74,貝伐珠單抗,注射劑,限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。

,75,尼妥珠單抗,注射劑,限與放療聯(lián)合治療表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）表達(dá)陽(yáng)性的III/IV期鼻咽癌。

,76,曲妥珠單抗,注射劑,限以下情況方可支付：1.HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；2.HER2陽(yáng)性的早期乳腺癌患者的輔助和新輔助治療，支付不超過(guò)12個(gè)月；3.HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者。

,77,伊尼妥單抗,注射劑,限HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌：與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合治療已接受過(guò)1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。

,78,帕妥珠單抗,注射劑,限以下情況方可支付，且支付不超過(guò)12個(gè)月：1.HER2陽(yáng)性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。2.具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者的輔助治療。

,79,信迪利單抗,注射劑,限至少經(jīng)過(guò)二線(xiàn)系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者。

,80,替雷利珠單抗,注射劑,限至少經(jīng)過(guò)二線(xiàn)系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療；PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。

,81,特瑞普利單抗,注射劑,限既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。

,82,卡瑞利珠單抗,注射劑,限1.至少經(jīng)過(guò)二線(xiàn)系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者的治療。2.既往接受過(guò)索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細(xì)胞癌患者的治療。3.聯(lián)合培美曲塞和卡鉑適用于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的一線(xiàn)治療。4.既往接受過(guò)一線(xiàn)化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌患者的治療。

,83,厄洛替尼,口服常釋劑型,限表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。

,84,氟馬替尼,口服常釋劑型,限費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。≒h+CML）慢性期成人患者。

,85,奧希替尼,口服常釋劑型,限表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）外顯子19缺失或外顯子21（L858R）置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成人患者的一線(xiàn)治療；既往因表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者的治療。

,86,阿美替尼,口服常釋劑型,限既往因表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。

,87,安羅替尼,口服常釋劑型,限1.既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。2.既往至少接受過(guò)2種化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者。3.腺泡狀軟組織肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤以及既往至少接受過(guò)含蒽環(huán)類(lèi)化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的其他晚期軟組織肉瘤患者。

,88,克唑替尼,口服常釋劑型,限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或ROS1陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。

,89,塞瑞替尼,口服常釋劑型,限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療。

,90,阿來(lái)替尼,口服常釋劑型,限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。

,91,培唑帕尼,口服常釋劑型,限晚期腎細(xì)胞癌患者的一線(xiàn)治療和曾經(jīng)接受過(guò)細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。

,92,阿昔替尼,口服常釋劑型,限既往接受過(guò)一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。

,93,索拉非尼,口服常釋劑型,限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無(wú)效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。

,94,瑞戈非尼,口服常釋劑型,1.肝細(xì)胞癌二線(xiàn)治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線(xiàn)治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線(xiàn)治療。

,95,阿帕替尼,口服常釋劑型,限既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。

,96,呋喹替尼,口服常釋劑型,限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線(xiàn)治療。

,97,吡咯替尼,口服常釋劑型,限表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的二線(xiàn)治療。

,98,尼洛替尼,口服常釋劑型,限治療新診斷的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。≒h+CML）慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。≒h+CML）慢性期或加速期成人患者。

,99,伊布替尼,口服常釋劑型,限1.既往至少接受過(guò)一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療；2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療；3.華氏巨球蛋白血癥患者的治療，按說(shuō)明書(shū)用藥。

,100,澤布替尼,口服常釋劑型,限：1.既往至少接受過(guò)一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受過(guò)一種治療的成人慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）患者。

,101,蘆可替尼,口服常釋劑型,限中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的患者。

,102,維莫非尼,口服常釋劑型,治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定的BRAFV600突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。

,103,曲美替尼,口服常釋劑型,限1.BRAFV600突變陽(yáng)性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于治療BRAFV600突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAFV600突變陽(yáng)性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于BRAFV600突變陽(yáng)性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。

,104,達(dá)拉非尼,口服常釋劑型,限1.BRAFV600突變陽(yáng)性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián)合曲美替尼適用于治療BRAFV600突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAFV600突變陽(yáng)性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合曲美替尼適用于BRAFV600突變陽(yáng)性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。

,105,侖伐替尼,口服常釋劑型,限既往未接受過(guò)全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。

,106,伊沙佐米,口服常釋劑型,1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；3.與來(lái)那度胺聯(lián)合使用時(shí)，只支付伊沙佐米或來(lái)那度胺中的一種。

,107,培門(mén)冬酶,注射劑,兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線(xiàn)治療。

,108,奧拉帕利,口服常釋劑型,限攜帶胚系或體細(xì)胞BRCA突變的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌初治成人患者在一線(xiàn)含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。

,109,重組人血管內(nèi)皮抑制素,注射劑,限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。

,110,西達(dá)本胺,口服常釋劑型,限既往至少接受過(guò)1次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。

,111,恩扎盧胺,口服常釋劑型,限雄激素剝奪治療（ADT）失敗后無(wú)癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治療。

,112,尼拉帕利,口服常釋劑型,限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。

,113,戈舍瑞林,緩釋植入劑,

,114,地舒單抗,注射劑,限絕經(jīng)后婦女的重度骨質(zhì)疏松；限不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨細(xì)胞瘤。

,115,硫培非格司亭,注射劑,限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱的患者。

,116,托法替布,口服常釋劑型,限診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。

,117,特立氟胺,口服常釋劑型,限常規(guī)治療無(wú)效的多發(fā)性硬化患者。

,118,西尼莫德,口服常釋劑型,限成人復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化的患者。

,119,芬戈莫德,口服常釋劑型,限10歲及以上患者復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化（RMS）的患者。

,120,依維莫司,口服常釋劑型,限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.無(wú)法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。4.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤的患者。

,121,巴瑞替尼,口服常釋劑型,限診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。

,122,貝利尤單抗,注射劑,限與常規(guī)治療聯(lián)合，適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng)（例如：抗ds-DNA抗體陽(yáng)性及低補(bǔ)體、SELENA-SLEDAI評(píng)分≥8）的活動(dòng)性、自身抗體陽(yáng)性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）成年患者。

,123,阿達(dá)木單抗,注射劑,限以下情況方可支付：1.診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。

,124,英夫利西單抗,注射劑,限以下情況方可支付：1.診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。3.克羅恩病患者的二線(xiàn)治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線(xiàn)治療。

,125,依那西普,注射劑,限診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。

,126,司庫(kù)奇尤單抗,注射劑,限以下情況方可支付：1.診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。2.對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效、有禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。

,127,尼達(dá)尼布,口服常釋劑型,限特發(fā)性肺纖維化（IPF）或系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。⊿Sc-ILD）患者。

,128,艾司氯胺酮,注射劑,限用于與鎮(zhèn)靜麻醉藥聯(lián)合誘導(dǎo)和實(shí)施全身麻醉。

,129,利多卡因,凝膠貼膏,限帶狀皰疹患者。

,130,吡侖帕奈,口服常釋劑型,

,131,魯拉西酮,口服常釋劑型,

,132,喹硫平,緩釋控釋劑型,

,133,氘丁苯那嗪,口服常釋劑型,限與亨廷頓病有關(guān)的舞蹈病或成人遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。

,134,棕櫚帕利哌酮酯（3M）,注射劑,限接受過(guò)棕櫚酸帕利哌酮注射液（1個(gè)月劑型）至少4個(gè)月充分治療的精神分裂癥患者。

,135,布南色林,口服常釋劑型,

,136,水合氯醛,灌腸劑,限兒童。

,137,帕羅西汀,腸溶緩釋片,

,138,尤瑞克林,注射劑,限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)21天。

,139,依達(dá)拉奉氯化鈉,注射劑,限肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）的患者。

,140,依達(dá)拉奉右莰醇,注射劑,限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)14天。

,141,丁苯酞,口服常釋劑型,限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)20天。

,142,丁苯酞氯化鈉,注射劑,限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)14天。

,143,烏美溴銨維蘭特羅,吸入粉霧劑,限中重度慢性阻塞性肺病。

,144,茚達(dá)特羅格隆溴銨,吸入粉霧劑用膠囊,限中重度慢性阻塞性肺病。

,145,格隆溴銨福莫特羅,吸入氣霧劑,限中重度慢性阻塞性肺病。

,146,布地格福,吸入氣霧劑,限中重度慢性阻塞性肺病。

,147,氟替美維,吸入粉霧劑,限中重度慢性阻塞性肺病。

,148,左沙丁胺醇,霧化吸入溶液,

,149,丙卡特羅,粉霧劑,

,150,奧馬珠單抗,注射劑,限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入型β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)。

,151,他氟前列素,滴眼劑,

,152,布林佐胺噻嗎洛爾,滴眼劑,限二線(xiàn)用藥。

,153,布林佐胺溴莫尼定,滴眼劑,限二線(xiàn)用藥。

,154,地塞米松,玻璃體內(nèi)植入劑,限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線(xiàn)矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付5支，每個(gè)年度最多支付2支。

,155,康柏西普,眼用注射液,限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線(xiàn)矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。

,156,阿柏西普,眼內(nèi)注射溶液,限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線(xiàn)矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。

,157,雷珠單抗,注射劑,限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害；4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線(xiàn)矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。

,158,地拉羅司,口服常釋劑型,

,159,司維拉姆,口服常釋劑型,限透析患者高磷血癥。

,160,碳酸鑭,咀嚼片,限透析患者高磷血癥。

,161,釓特醇,注射劑,

,162,釓布醇,注射劑,

,163,牛黃清感膠囊,,

,164,柴芩清寧膠囊,,

,165,疏清顆粒,,

,166,芪黃通秘軟膠囊,,

,167,清胃止痛微丸,,

,168,熊膽舒肝利膽膠囊,,

,169,冬凌草滴丸,,限放療后急性咽炎的輕癥患者。

,170,金銀花口服液,,

,171,熱炎寧合劑,,

,172,藍(lán)芩口服液,,▲

,173,痰熱清膠囊,,

,174,雞骨草膠囊,,

,175,利膽止痛膠囊,,

,176,五味苦參腸溶膠囊,,

,177,小兒荊杏止咳顆粒,,

,178,連花清咳片,,

,179,金花清感顆粒,,

,180,麻芩消咳顆粒,,

,181,射麻口服液,,

,182,小兒牛黃清心散,,限高熱神昏的急救、搶救時(shí)使用。