(循證醫(yī)學(xué))系統(tǒng)評價概述

(循證醫(yī)學(xué))系統(tǒng)評價概述病人:醫(yī)生,用哪種方法能夠幫助我成功、安全地戒煙呀？——檢索Medline,發(fā)現(xiàn)有上千篇臨床試驗,戒煙方法多樣,僅研究尼古丁替代品的臨床試驗就有150篇,且結(jié)論不一致。該選擇哪一種藥物治療？考慮一例:美國輝瑞公司生產(chǎn)的Champix是一種非尼古丁戒煙處方藥,2006年獲準(zhǔn)在美上市。近來有報告指出,該藥估計引起抑郁、自殺等副作用。不久前,一份新研究報告則顯示,這種藥物還估計導(dǎo)致心臟疾病、視力受損等其他不良反應(yīng)。為防止服用此藥導(dǎo)致事故,美國聯(lián)邦航空局已下令禁止飛行員與空管人員使用這種戒煙藥。

——新華網(wǎng)華盛頓2008年6月1日早產(chǎn)兒因肺發(fā)育未成熟,死亡率與呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率都特別高。對估計早產(chǎn)孕婦使用激素后能否減少早產(chǎn)兒的死亡率與呼吸窘迫癥的發(fā)生率？查找文獻發(fā)現(xiàn)有7個高質(zhì)量的隨機對比實驗,其中5個實驗結(jié)果為陰性,2個實驗結(jié)果為陽性,您將如何下結(jié)論？考慮二常見問題系統(tǒng)評價與單個隨機對比試驗究竟誰更好？單個RCT假如樣本量足夠大則不需SR但可惜現(xiàn)實中大樣本RCT太少,多數(shù)單位無條件做,SR可增大樣本含量,更可行更現(xiàn)實只要樣本量大,質(zhì)量高,都最可靠,但單個試驗結(jié)論一般沒有多個試驗(SR)全面。學(xué)習(xí)目標(biāo):掌握系統(tǒng)評價的定義與作用;系統(tǒng)評價的步驟與方法;納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價方法;偏倚的來源及處理方法;熟悉系統(tǒng)評價計劃書的撰寫,熟悉cochrance系統(tǒng)評價的撰寫步驟;了解系統(tǒng)評價與meta分析的區(qū)別與聯(lián)系一、系統(tǒng)評價概述及相關(guān)概念系統(tǒng)評價是一種臨床研究方法

臨床研究的精髓:1、Askagoodquestion提出一個重要而恰當(dāng)?shù)膯栴}2、Answeritreliably尋找可靠的方法去回答這個問題

Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestobinethesevalidstudies、”--DavidSackett等2000(一)系統(tǒng)評價

系統(tǒng)評價是一全新的文獻綜合方法,指針對某一具體臨床問題,系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究,采納臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻的原則與方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻,進行定性或定量合成,去粗取精,去偽存真,得出綜合可靠的結(jié)論。同時,隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)進行及時的更新。什么是系統(tǒng)評價？稱Systematicreview(SR)提出某一具體臨床問題全面收集全世界所有有關(guān)研究對所有的研究逐個進行嚴(yán)格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析與評價必要時進行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)得出綜合結(jié)論(有效、無效、應(yīng)進一步研究)提供盡估計減少偏倚的科學(xué)證據(jù)為什么要進行系統(tǒng)評價/Meta-分析?大規(guī)模RCT消耗人力,財力與時間多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT多數(shù)單個RCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評價/Meta-分析聯(lián)合單個RCT,增大了樣本含量高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta-分析類似于大規(guī)模多中心RCT(金標(biāo)準(zhǔn))系統(tǒng)評價使證據(jù)的使用更加方便(二)Meta-分析

60年代開始,在醫(yī)學(xué)文獻中,陸續(xù)出現(xiàn)了對多個獨立研究的統(tǒng)計量進行合并的報道。1976年Glass首先將合并統(tǒng)計量對文獻進行綜合分析研究的這類方法稱為“Meta-Analysis”。80年代末該方法傳入我國,中文譯名有薈萃分析、二次分析、匯總分析、集成分析等。但不管何種中文譯名都有不足之處。因此,特別多學(xué)者建議仍然使用“Meta分析”這一名稱。1、廣義:系統(tǒng)評價的一種類型“Asystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults”

-《Evidence-BasedMedicine》--DavidSackett用定量的方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價。2、狹義:一種合成證據(jù)的方法Meta-Analysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate、

——《TheCochraneLibrary》Meta分析是一種統(tǒng)計分析方法,它將多個獨立的臨床研究結(jié)果合并成一個單獨數(shù)字進行定量分析。Meta分析能夠是系統(tǒng)評價也能夠不是系統(tǒng)評價,而系統(tǒng)評價能夠是Meta-分析也能夠不是Meta分析。目前系統(tǒng)評價與Meta-分析經(jīng)常被混用,但系統(tǒng)評價不一定包括Meta-分析過程,而Meta-分析也不一定嚴(yán)格依照系統(tǒng)評價的方法進行。系統(tǒng)評價Meta分析系統(tǒng)評價Meta分析必須預(yù)先制訂詳細(xì)周密的研究計劃書可有研究計劃書依照系統(tǒng)評價的目的嚴(yán)格納入不同設(shè)計類型的研究,文獻來源廣,有詳細(xì)的檢索策略納入研究可為各種設(shè)計類型嚴(yán)格評價納入研究質(zhì)量并依照質(zhì)量決定結(jié)論不一定進行質(zhì)量評價定量系統(tǒng)評價包含對多個研究資料重新計算并合并分析的Meta分析;定性分析不包含Meta分析可對多個研究的結(jié)果進行合成分析,也能夠成為系統(tǒng)評價進行定量分析的一部分系統(tǒng)評價與Meta分析的區(qū)別(三)文獻綜述依照特定的目的與需要圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻,采納定性分析的方法,對論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論與觀點等進行分析與評價,結(jié)合自己的觀點與臨床經(jīng)驗進行闡述與評論,總結(jié)成文,以便讀者在較短的時間內(nèi)了解某一專題的研究概況與發(fā)展方向,解決臨床實踐中遇到的問題。系統(tǒng)評價(SR)與傳統(tǒng)綜述(narrativereview;NR)相同點

①共同的目的為某領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量、最新知識與信息。

②共同的特點均屬于回顧性、觀察性研究與評價,因此都估計存在系統(tǒng)偏倚與隨機誤差。

③共同的選題要點常選擇某近年發(fā)展較大、存有較多爭議的專題開展綜述,作者需對收集到的資料進行歸納、整理并提出自己的意見。不同點NR存在的問題

①作者對綜述將闡述的觀點常常有一定的傾向性,因此收集文獻時多選或僅選與自己觀點相同的文獻;②缺乏統(tǒng)一的檢索方法,難作到全面、廣泛地收集文獻;③篩選、評價文獻時缺乏嚴(yán)格、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);④一般不對文獻的真實性、可靠性等進行科學(xué)評價;⑤綜合資料時,常常不考慮文獻的質(zhì)量好壞、樣本含量大小、設(shè)計是否科學(xué)合理,都一視同仁地陳述其觀點與結(jié)論;⑥對資料的綜合評價往往是定性的,缺乏科學(xué)的定量指標(biāo);⑦對所收集文獻中存在的偏倚與錯誤常不進行評價與糾正。SR的特點①評價范圍相對較窄,但針對性特別強;②需廣泛、全面收集與該問題相關(guān)的所有文獻;③用同一嚴(yán)格的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對收集到的文獻進行評估,刪除不合格文獻;④可對文獻進行定量綜合;⑤可相對較好地控制偏倚與錯誤;⑥SR一般是以論著的形式發(fā)表。NR與SR比較特征NRSR研究的問題涉及的范疇常較廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明、不全面明確、常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文件的評價評價方法不統(tǒng)一或未評價有嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的綜合多采納定性方法多采納定量方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù),較主觀多遵循研究依據(jù),較客觀結(jié)果的更新未定期更新定期依照新試驗進行更新(四)Cochrane系統(tǒng)評價

固定化格式是Cochrane系統(tǒng)評價的一個鮮明的特點。Cochrane系統(tǒng)評價是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)的評價人員依照Cochrane統(tǒng)一工作手冊,在相應(yīng)Cochrane評價小組的指導(dǎo)與幫助下完成的系統(tǒng)評價,其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(TheCochraneLibrary

光盤與因特網(wǎng))上。Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫被ISI收錄在包括《新英格蘭雜志》(NEJM,IF=52、589)在內(nèi)的全科與內(nèi)科領(lǐng)域,位居該領(lǐng)域100種雜志的第14名,IF=4、654

——2007年雜志引證報告(JournalCitationReports,JCR)Cochrane系統(tǒng)評價與一般系統(tǒng)評價比較二、目的應(yīng)對信息時代挑戰(zhàn)及時轉(zhuǎn)化與應(yīng)用研究成果提高統(tǒng)計效率每年約200萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻發(fā)表在2萬多種生物醫(yī)學(xué)雜志上,并按6、7%的年增長率在增長。一個臨床內(nèi)科醫(yī)生需每天不間斷閱讀19篇本專業(yè)文獻,才能基本掌握本學(xué)科新進展、新研究結(jié)果。您該如何辦？？？

系統(tǒng)評價采納嚴(yán)格的選擇、評價方法,將真實、可靠而有臨床應(yīng)用價值的信息進行合成,為各層次的決策者提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)對信息時代挑戰(zhàn)及時轉(zhuǎn)化與應(yīng)用研究成果將多個質(zhì)量較高的同質(zhì)臨床試驗結(jié)果應(yīng)用系統(tǒng)評價方法進行合成,得出可靠的結(jié)論,將有效措施及時轉(zhuǎn)化與應(yīng)用于臨床實踐與決策。采納Meta-分析回顧性分析關(guān)于“靜脈鏈激酶治療急性心肌梗塞”療效,1973年,8個RCTs(n=2432)Meta-分析表明,靜脈鏈激酶治療能有效降低急性心肌梗塞的病死率;1978年,25個RCTs(n=34542)結(jié)論相同。直到1987年才在傳統(tǒng)綜述與教材中推薦常規(guī)使用?？梢?該方法在臨床的應(yīng)用被延遲整整14年。提高統(tǒng)計效能

目前臨床研究數(shù)量多,研究間質(zhì)量差異較大,且多為小樣本研究,但多個試驗的結(jié)果難以提供較為全面、準(zhǔn)確與推廣應(yīng)用價值的研究結(jié)果。將多個研究結(jié)果用系統(tǒng)評價方法進行合并,相當(dāng)于擴大了樣本含量,提高了統(tǒng)計效能,得出的結(jié)果更為可靠。系統(tǒng)評價的作用對證據(jù)的質(zhì)量進行嚴(yán)格評價,提供科學(xué)的證據(jù);增大樣本含量,提高統(tǒng)計檢驗效能,得出更為可靠的結(jié)論;評價文獻中各研究結(jié)果的一致性,試圖解決或調(diào)與不同研究間的矛盾結(jié)論;發(fā)現(xiàn)某些單個研究未闡明的問題;幸免重復(fù)研究;使證據(jù)的使用更加方便及時轉(zhuǎn)化與應(yīng)用研究成果1、對證據(jù)的質(zhì)量進行嚴(yán)格評價,提供科學(xué)的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù),按質(zhì)量與可靠程度可分為五級(可靠性依次降低):

一級:所有隨機對比試驗的系統(tǒng)評價/Meta-分析。

二級:單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。

三級:設(shè)有對比組但未用隨機方法分組。

四級:無對比的病例觀察。

五級:專家意見。

在治療方面,國際公認(rèn)大樣本RCT與RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果是證明某種療法的有效性與安全性最可靠的依據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))。目前發(fā)達國家已將SR與RCT作為制定治療指南的主要依據(jù)。

2、增大樣本含量,減少各種偏倚與隨機誤差,提高統(tǒng)計檢驗效能。?

大規(guī)模RCT消耗人力,財力與時間?

多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT?

多數(shù)單個RCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論?

系統(tǒng)評價/Meta-分析聯(lián)合單個RCT,增大了樣本含量

高質(zhì)量的Meta分析與高質(zhì)量的大樣本多中心臨床實驗一樣被認(rèn)為質(zhì)量最高的證據(jù)級別。

3、評價文獻中各研究結(jié)果的一致性,試圖解決或調(diào)與不同研究間的矛盾結(jié)論。4、發(fā)現(xiàn)某些單個研究未闡明的問題。5、幸免重復(fù)研究

對以往的研究進行系統(tǒng)評價/meta-分析,能夠發(fā)現(xiàn)某些問題已有結(jié)論,不必進行重復(fù)研究。

6、使證據(jù)的使用更加方便

?

信息爆炸時代:每年有200多萬篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文獻發(fā)表在2萬多種雜志上。

?

臨床醫(yī)生需要系統(tǒng)評價/meta-分析有效地整合已有的信息,從而為合理的決策提供依據(jù)。

7、及時轉(zhuǎn)化與應(yīng)用研究成果將多個質(zhì)量較高的同質(zhì)臨床試驗結(jié)果應(yīng)用系統(tǒng)評價方法進行合成,得出可靠的結(jié)論,將有效措施及時轉(zhuǎn)化與應(yīng)用于臨床實踐與決策。三、系統(tǒng)評價的步驟與方法

SR(基于RCTs)作為最高級別的證據(jù),其方法本身必須正確,否則必定影響真實性與可靠性。因此,必須遵循規(guī)范、正確的方法進行研究。1、選題選題與立題的基本原則必要性:具有研究價值實用性:解決臨床問題科學(xué)性:符合客觀規(guī)律可行性:具備相關(guān)條件創(chuàng)新性:不要重復(fù)他人的工作Keypointsaboutidentifyingandmissioningreviews?Toavoidunnecessaryduplicationofeffort,newsystematicreviewsshouldnotbemissionedwithoutathoroughsearchforpublishedorongoingsystematicreviews、?Thesearchforpletedorongoingreviewsshouldcoverkeydatabasesaswellascontactingexpertsinthesubjectarea、Thisexerciseideallyshouldbecarriedoutwithinputfrominformationspecialists、AppraisingavailablereviewsWhatisthereview'sobjective?Whatsourcesweresearchedtoidentifyprimarystudies?Whatweretheinclusioncriteriaandhowweretheyapplied?Whatcriteriawereusedtoassessthequalityofprimarystudiesandhowweretheyapplied?Howwerethedataextractedfromtheprimarystudies?Howwerethedatasynthesised? Ifanidentifiedreviewcontainsalltheevidencethatisneededtoguidedecision-making,nofurtherreviewmayberequired、?Occasionallyitmaybepossibletoupdateorexpandanexistinggoodqualityreview、?Ifnosuitablereviewsareidentified,anewreviewmaybemissioned、五要素原則:－研究的受試對象(Patient,P)－主要的干預(yù)措施(Intervention,I;pare,C)－研究的重要結(jié)果(Oute,O)－研究的設(shè)計方案(Study,S)提出問題----選題兩種格式:－限定對比:干預(yù)措施A與干預(yù)措施B相比治療某疾?。幌薅▽Ρ?某干預(yù)措施治療某疾病例1:靜脈硫酸鎂(干預(yù)措施A)與不注射硫酸鎂相比(干預(yù)措施B)相比是否能降低急性心肌梗死患者(研究對象)的短期死亡率(研究結(jié)果)？----隨機對比試驗(設(shè)計方案)的系統(tǒng)評價例1:靜脈硫酸鎂與不注射硫酸鎂相比是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率----隨機對比試驗的系統(tǒng)評價提出問題----選題例2、急性缺血性腦卒中用溶栓療法是否能降低病死率與殘廢率—隨機對比試驗的系統(tǒng)評價研究對象干預(yù)措施研究結(jié)果設(shè)計方案提出問題----選題問題的范圍可寬可窄范圍較寬:包括鏈激酶、尿激酶與tPA等所有溶栓制劑范圍較窄:只包括尿激酶范圍的確定取決于多種因素:臨床意義與價值基礎(chǔ)理論是否支持流行病學(xué)資料推廣價值有無完成系統(tǒng)評價的可行性等。注意:幸免研究問題太窄:文獻納入量較少,推廣性較差幸免研究問題太廣:浪費資源、影響結(jié)果的真實性幸免重復(fù)幸免在進行系統(tǒng)評價的過程中對研究問題作大的改動研究問題改動后,應(yīng)對文獻檢索、選擇、評價作相應(yīng)的調(diào)整提出問題----選題

2、注冊選擇題目,將題目與背景情況告之評價小組協(xié)調(diào)員,確定該題目是否已被注冊等待專家評審,確定是否有必要進行該題目的系統(tǒng)評價假如該題目無人注冊且有研究的價值,評價小組將通知您填寫有關(guān)表格,確定您的注冊資格3、撰寫系統(tǒng)評價計劃書依照《Cochrane系統(tǒng)評價者手冊》,撰寫系統(tǒng)評價計劃書(protocol)為什么要撰寫系統(tǒng)評價計劃書?系統(tǒng)評價多為回顧性,涉及主觀判斷

-明確系統(tǒng)評價的方法 研究問題的定義 研究的選擇、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果的分析與報告方法

-減少偏倚與機遇的影響系統(tǒng)評價計劃書的組成背景:選題、立題的依據(jù)系統(tǒng)評價的目的納入與排除原始研究的標(biāo)準(zhǔn)檢索策略系統(tǒng)評價的方法:選擇、評價、提取數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)其它:封面、致謝、利益沖突、參考文獻時間安排、人員、經(jīng)費、結(jié)果傳播等背景:選題、立題的依據(jù)包括4個部分①疾病概述:如疾病的定義、病因及疾病負(fù)擔(dān)等;②治療現(xiàn)狀概述;③被評價干預(yù)措施概述,包括藥理學(xué)、用法、當(dāng)前臨床研究及其療效等;④本系統(tǒng)評價的必要性簡述?！铎o,張慶,EggerMathias,靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效與安全性評價的研究方案,中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2002,2(3):167①急性心肌梗死的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率較高,②有研究顯示Mg具有舒血管作用,并可增加心肌細(xì)胞去極化的閾值,減少因心律不齊而導(dǎo)致象缺血、梗塞等損傷性事件的發(fā)生。在心肌梗死后早期靜脈使用硫酸鎂是一種有希望限制梗死面積,預(yù)防嚴(yán)重心律失常、降低死亡率的治療措施。③然而針對急性心梗的病人使用Mg治療尚存在一定的爭議,多個早期的臨床試驗與Meta-分析顯示Mg治療可降低死亡率,但后來有一大型的臨床試驗卻證明其無效。背景:選題、立題的依據(jù)系統(tǒng)評價的目的

通常用一句話描述,包括干預(yù)措施、疾病或(與)對象、研究目的等。目的依照起病時間(<6小時,6+小時)、是否使用溶栓劑、鎂的用量(<75mmol,75+mmol),分層評價靜脈硫酸鎂對急性心肌梗死患者死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率的影響?！铎o,張慶,EggerMathias,靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效與安全性評價的研究方案,中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2002,2(3):167制定納入與排除原始研究的標(biāo)準(zhǔn)①研究類型:確定納入研究的設(shè)計方案,有無語種限制通常納入隨機對比試驗或半隨機對比試驗,但在特別情況下也可納入非隨機對比試驗。②研究對象:患有某種疾病的特定人群包括確定疾病種類或亞型;研究對象特征(年齡、性別、種族、教育程度、疾病類型、疾病的某些特征)及其場所(社區(qū)、醫(yī)院、療養(yǎng)院);有無研究亞組等納入標(biāo)準(zhǔn):確定納入的研究的標(biāo)準(zhǔn)例:初次發(fā)生AMI或高度懷疑AMI的患者,病程24小時內(nèi)依照臨床癥狀、酶學(xué)與ECG不考慮年齡、性別、梗塞部位與面積亞組人群:

-AMI發(fā)病<6h,6+h -硫酸鎂劑量:<75mmol/L,75+mmol/L——李靜,張慶,EggerMathias,靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效與安全性評價的研究方案,中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2002,2(3):167納入標(biāo)準(zhǔn)確定研究的干預(yù)措施確定要比較的措施確定對比組的措施例:

-干預(yù)措施:靜脈硫酸鎂+常規(guī)治療

-對比組措施:常規(guī)治療③干預(yù)措施:

——李靜,張慶,EggerMathias,靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效與安全性評價的研究方案,中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2002,2(3):167主要指標(biāo):特異性指標(biāo)及終點指標(biāo)(如發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率、病人的生活能力、生存質(zhì)量與工作能力等)次要指標(biāo):中間指標(biāo)(如降低血壓、改善實驗室指標(biāo)等)例:主要指標(biāo):5周內(nèi)的總死亡率次要指標(biāo):并發(fā)癥:心室纖顫;房室傳導(dǎo)阻滯;心動過緩;心力衰竭;心源性休克;嚴(yán)重低血壓;面部潮紅納入標(biāo)準(zhǔn)④結(jié)果測量指標(biāo):用排除標(biāo)準(zhǔn)來排除具有影響結(jié)果的因素的文獻。如相同或相似或內(nèi)容重復(fù)報道文獻、對一個臨床試驗分期(初期、中期、終期)報告的文獻、無必需的基本數(shù)據(jù)或不能從原文中推導(dǎo)出基本數(shù)據(jù)的文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)從納入文獻中排除例:本科醫(yī)學(xué)教育PBL教學(xué)模式效果的系統(tǒng)評價:納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為隨機對比實驗;②研究對象為醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)生;③分別采納PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法對試驗組與對比組進行教學(xué);④測定指標(biāo)為學(xué)生理論考試成績與滿意度調(diào)查問卷。排出標(biāo)準(zhǔn):①臨床實習(xí)時期的本科學(xué)生;②未進行對比研究,如只做了PBL教學(xué);③無計數(shù)或計量資料或研究效應(yīng)指標(biāo)不具有特異性及統(tǒng)計學(xué)意義。

檢索策略(文獻檢索計劃)電子檢索依照研究問題確定檢索詞、檢索數(shù)據(jù)庫、語種通常有三套檢索式:

1)用于檢索疾病相關(guān)情況的檢索式;

2)用于檢索想要評價的干預(yù)措施;

3)用于檢索準(zhǔn)備納入試驗的設(shè)計類型(如RCT)。手工檢索3)專業(yè)數(shù)據(jù)庫、會議論文集、畢業(yè)論文、專著、科研資助機構(gòu)、政府工作報告、醫(yī)藥公司等2)英文數(shù)據(jù)庫:Medline、Embase、Cochrane、SCI等確定數(shù)據(jù)庫1)中文數(shù)據(jù)庫:CBM、VIP、CNKI等檢索策略(文獻檢索計劃)1)電子數(shù)據(jù)庫沒有收錄所有的試驗報告(未發(fā)表文獻)2)即使存在電子數(shù)據(jù)庫中,也估計因沒被標(biāo)注索引而不易檢出人工的將整本雜志一頁一頁地進行檢查,包括論文、摘要、消息欄、社論、信件與其他內(nèi)容,尋找合格的試驗報告。將完成的計劃書送交評價小組協(xié)調(diào)員與專家評審,對研究目的、方法提出修改意見與建議評價者依照評審結(jié)果進行修改,再送評價小組評審,直到符合要求為止合格的系統(tǒng)評價計劃書將發(fā)表在Cochrane圖書館上,進一步征求意見以完善系統(tǒng)評價的方法4、提交系統(tǒng)評價計劃書5、完成系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價制作步驟全面收集全世界相關(guān)的研究文獻依照制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究文獻提取每個研究的資料:基線、方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果評價每一研究的質(zhì)量數(shù)據(jù)處理(統(tǒng)計學(xué)處理)得出結(jié)果結(jié)果解釋(討論):證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義結(jié)論依照事先擬定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),從收集的所有文獻中選出能回答研究問題的文獻資料。包括需說明選擇文獻的方法及幸免偏倚的方法。選擇納入研究的方法1、文獻選擇的方法(1)初篩依照檢索出的引文信息,篩除明顯不合格的文獻,但對介于肯定與不肯定間的文獻則應(yīng)查出全文,再進行篩選。(2)閱讀全文進行進一步閱讀分析,確定所選出的文獻是否合格。(3)與文獻作者聯(lián)系SR過程中一旦排除的文獻將不再錄用。因此當(dāng)某文獻中提供的信息不全面,無法進行確定;或有疑問、有分歧的的文獻應(yīng)先納入,再通過與作者聯(lián)系獲得有關(guān)的詳細(xì)、準(zhǔn)確信息后再決定取舍。收集的文獻閱讀題目、摘要不合格,排除不合格,排除不合格,排除估計合格的文獻合格,納入合格,納入與作者聯(lián)系不肯定選擇文獻基本步驟閱讀全文幸免偏倚的方法多少人選擇,是否采納盲法是否包括專業(yè)與非專業(yè)人員如何解決意見分歧如:兩個評價員依照既定的納入標(biāo)準(zhǔn),盲法獨立地進行臨床試驗的鑒定與選擇,任何分歧將通過討論或第三者仲裁來解決。資料的提取方法包括資料提取方式、提取資料的內(nèi)容以及收集的方法(多少人收集等)。

需要收集的數(shù)據(jù)應(yīng)該包括以下內(nèi)容:

(1)一般資料文獻題目、評價者姓名、原始文獻的出處與編號、評價的日期等。

(2)研究特征研究的合格性、研究對象特征、研究地點、設(shè)計方案、干預(yù)措施(研究因素)、實施方法、偏倚防止措施、結(jié)局測量方法等。

(3)研究結(jié)果隨訪時間、失訪與退出人數(shù)及以下結(jié)果:分類變量要收集每組的總?cè)藬?shù)、結(jié)局事件發(fā)生率。連續(xù)變量要收集每組的總?cè)藬?shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤。資料提取一般資料研究特征結(jié)局測量資料提取文獻題目作者姓名文獻來源設(shè)計方案、質(zhì)量研究對象基線資料干預(yù)措施實施情況文獻報告的所有結(jié)果及結(jié)局測量的方法由兩名作者獨立完成對檢索后得到文獻地納入/排除以及數(shù)據(jù)提取并交叉核對,遇到不同意見討論或咨詢第三位評價者,直至意見一致。評價文獻質(zhì)量

評價單個研究在設(shè)計、實施與分析過程中估計存在的誤差及其程度。國際上隨機對比試驗的一些趨勢重視大樣本重視隨機方法是否可靠重視采納與病人關(guān)系大的長期預(yù)后指標(biāo)作為判效指標(biāo)重視采納意向治療分析(intention-to-treatanalysisITT)法重視結(jié)果的推廣價值對亞組分析的結(jié)果持謹(jǐn)慎態(tài)度,不輕易下結(jié)論統(tǒng)計方法:RR、OR、CI1、質(zhì)量評價的目的(1)確定納入原始文獻的質(zhì)量閾值,將低于某一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的試驗排除,同時可顯示所納入的文獻質(zhì)量平分的最高值與最低值。(2)解釋不同文獻結(jié)果差異的原因。(3)作為敏感性分析與定量分析時賦予權(quán)重的依據(jù)。2、質(zhì)量評價的內(nèi)容與方法(1)內(nèi)在真實性的評價內(nèi)在真實性(internalvalidity)指單個研究的結(jié)果與真實值相符合的程度,即研究受各種偏倚影響的情況。誤差與偏倚的關(guān)系？臨床研究中誤差的來源能夠分為兩類:一類是隨機誤差(randomerror);一類是系統(tǒng)誤差(systematicerror)。

隨機誤差:是由于抽樣誤差所引起的,其大小能夠用統(tǒng)計學(xué)方法進行估計,但沒有方向性,也就是說,這種誤差的存在使研究結(jié)果隨機的高于或小于真值。系統(tǒng)誤差即偏倚(bias):是指研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離了真實情況。與隨機誤差不同,偏倚的存在總是造成研究結(jié)果或高于真值或低于真值,因而具有方向性。偏倚產(chǎn)生的原因:測量儀器的不準(zhǔn),樣本過小,試驗設(shè)計不合理,分配或分組不均衡,抽樣未隨機,測量者有主觀傾向等。在RCT中,偏倚主要來自四個方面:①選擇偏倚如研究對象的來源有偏或分組時沒有作到真正的隨機,造成組間基線不可比,從而夸大或縮小了干預(yù)措施的效應(yīng)。②實施偏倚

如沒有真正作到盲法或安慰劑失密等造成的結(jié)果偏倚。③隨訪偏倚試驗隨訪的過程中,因試驗組或?qū)Ρ冉M退出、失訪、違背治療方案的人數(shù)或情況不一樣所造成的系統(tǒng)偏倚。④測量偏倚測量試驗組與對比組的方法不一致所造成的偏倚。選擇性偏倚產(chǎn)生的環(huán)節(jié):受試對象分組不當(dāng)隨機化分配方案未隱藏分配隱藏隱蔽分組或分配隱藏(allocationconcealment)最早稱為盲法分組(blindedallocation),指分組人員不明白受試對象的任何情況,幸免因各種人為因素影響隨機分組造成選擇性偏倚的措施。為了幸免與實施過程中的盲法混淆,遂將blindedallocation(盲法分組)改稱allocationconcealment或concealedallocationt”。國內(nèi)對這個術(shù)語的翻譯不統(tǒng)一,以分配隱藏、方案隱藏與隨機化隱藏多見,我們認(rèn)為這個詞譯為隱蔽分組更加接近其本來的意思,更有助于對正確實施allocationconcealment的理解。

之因此必須實施隱蔽分組是基于如此一種估計:假如實施分組的人員又同時負(fù)責(zé)納入受試對象,即使隨機序列的產(chǎn)生做得特別好,在納入受試對象時特別估計自覺或不自覺地將治療組的危重患者或剔除或帶傾向性地分到對比組或治療組,使隨機分配形同虛設(shè),導(dǎo)致治療結(jié)果被夸大,調(diào)查顯示,不實施或不充分實施隱蔽分組會夸大結(jié)果達42％以上。迄今國際國內(nèi)的大多數(shù)隨機對比試驗報告對隱蔽分組要么不做描述,要么描述錯誤的方法,最常見的錯誤是將隱蔽分組與實施過程中的盲法混淆起來。這反映出目前絕大多數(shù)臨床隨機對比試驗論文的作者并不清楚隱蔽分組的準(zhǔn)確定義與實施方法。實施偏倚的幾種情況沾染:對比組的患者接受了試驗組的防治措施,使試驗組與對比組間的療效差異減小。干擾:試驗組或?qū)Ρ冉M接收了類似試驗措施的其他處理,人為擴大或減小組間療效的真實差異。盲法(blinding)指受試對象、試驗實施者與結(jié)果測量者不明白受試對象分在何組,是一種幸免實施偏倚與測量偏倚的措施。盲法有單盲、雙盲與三盲。對受試對象、試驗實施者與結(jié)果測量者三者之一實施盲法,稱為單盲;對其中兩者實施盲法,稱為雙盲;對3個環(huán)節(jié)均實施盲法即為三盲。通常采納雙盲,假如為主觀性指標(biāo),則最重要的環(huán)節(jié)是對結(jié)果測量者與受試對象實施盲法,關(guān)于外科性與針灸類試驗,因施術(shù)者無法盲,對受試者與測量者施盲就尤為重要。除上述三盲之外,還可對統(tǒng)計分析人員施盲,即數(shù)據(jù)揭盲后,只告訴統(tǒng)計分析人員何組數(shù)據(jù)為A組,何組為B組,而不明白何組為治療組,何組為對比組,甚至不明白該試驗的設(shè)計是非劣效檢驗,或等效檢驗,依然優(yōu)效檢驗,幸免數(shù)據(jù)分析過程出現(xiàn)人為因素而影響結(jié)果,此為四盲。正確描述隨機方法、隱蔽分組與盲法臨床試驗論文撰寫的原則是讓讀者清楚了解整個試驗過程;關(guān)于隨機方法、隱蔽分組與盲法的敘述應(yīng)包括誰用什么方法產(chǎn)生的隨機序列,誰依照什么原則確定組別,分配序列表由誰保管,采納什么措施保密,誰被施盲,如何保證盲法的有效性等。失訪偏倚在隊列研究與隨機對比試驗中,失訪是難以幸免的。失訪往往導(dǎo)致研究結(jié)果的失真,因為失訪者的特征或療效與留在研究中的人群有差異。在隨機對比試驗中,失訪的原因往往是并發(fā)癥、副反應(yīng)、療效差等,導(dǎo)致研究結(jié)果不能代表真實。一般來說,假如失訪率小于5%,對結(jié)果幾乎沒有什么影響;假如失訪率達到30%或以上,研究結(jié)果將極不可靠。

數(shù)據(jù)處理經(jīng)常選用的方法pp分析:符合方案集分析,處理數(shù)據(jù)時將符合試驗方案規(guī)定、依從性好、完成了所規(guī)定的全部試驗措施的病例資料進行統(tǒng)計分析。在進行SR時,針對不同研究對退出者的處理方法不同的情況,常采納以下的方法進行處理:

1、意向分析法(intentiontotreatanalysis)又稱為意愿治療分析法,其基本思想是:分組后,不管該病例是否定時、足量、全程完成治療,都將結(jié)果歸到隨機分配所在組進行結(jié)果分析。3、最差結(jié)果演示法(worst-casescenario)其基本思想是:當(dāng)不能獲得失訪或退出病例的結(jié)局時,將這些病例的結(jié)果統(tǒng)統(tǒng)歸為無效結(jié)局進行分析。

2、最佳結(jié)果演示法(best-casescenario)其基本思想是:當(dāng)不能獲得失訪或退出病例的結(jié)局時,將這些病例的結(jié)果統(tǒng)統(tǒng)歸為有效結(jié)局進行分析。pp分析組別有效無效合計治療組301646對比組202747合計504393例:某研究觀察某藥治療胃癌的遠(yuǎn)期療效,將100例患者分為治療組50例,對比組50例。1年后,治療組有效30例,失訪4例;對比組有效20例,失訪3例。計算RRITT分析組別有效無效失訪合計治療組3016450對比組2027350合計50437100最差結(jié)果演示組別有效無效合計治療組302050對比組232750合計5347100最佳結(jié)果演示組別有效無效合計治療組341650對比組203050合計5446100(2)外在真實性的評價

外在真實性(externalvalidity)是指研究結(jié)果應(yīng)用于研究對象以外時,外推性的好壞。它主要受以下三方面的影響:①研究對象特征;②干預(yù)措施的實施方法,包括藥物的劑型、劑量、給藥時間、給藥途徑、療程及依從性等;③所評價的結(jié)局及其判定標(biāo)準(zhǔn)。評價真實性的方法:第一類清單或一覽表評價(checklist)

一般會給出許多項目,逐條評價,不予評分,以定性為主。第二類量表評分(scale)

也有許多項目,常被設(shè)計成固定格式的表格,并要求對每一條目給予評分,達到定量的目的。在Meta-分析中,對每一研究賦予權(quán)重時能夠此為參考。迄今,已有9種清單,60余種量表用于隨機對比試驗質(zhì)量評價,分別有3～57個條目,需要花10～45分鐘完成。通過每個項目的評分相加得出每個研究的總分,然后對研究的質(zhì)量進行分級。

盡管應(yīng)用評估量表是可行的,然而此評分的方法花費時間太多,而且沒有證據(jù)證明分?jǐn)?shù)與真實性有關(guān)系,與報告質(zhì)量相混淆的危險

。

Jadadscale的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(部分)1、隨機分組序列的產(chǎn)生方法2分通過計算機或隨機數(shù)字表產(chǎn)生的序列;1分試驗報告提到隨機分配,但未交代產(chǎn)生隨機序列的方法;0分半隨機或準(zhǔn)隨機試驗。2、雙盲法的實施2分描述了實施雙盲的具體方法同時方法恰當(dāng);1分試驗僅提及采納雙盲法;0分試驗提及采納雙盲法,但方法不恰當(dāng)。3、退出與失訪1分對退出與失訪的病例數(shù)與理由進行了詳細(xì)的描述;0分沒有提到估計存在的退出與失訪。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價方法

Cochrane5、0版本中的“偏倚風(fēng)險評估”工具:①隨機分配方法;②分配方案隱藏;③對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采納盲法;④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑤選擇性報告研究結(jié)果;⑥其它偏倚來源。針對每一項研究結(jié)果,對上述6條作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)與“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。系統(tǒng)評價的方法

3、質(zhì)量評價中應(yīng)注意的問題(1)進行試驗質(zhì)量評價通常至少由2名評價人員獨立進行;(2)常常先選3-6篇研究文章進行初評,檢驗制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng),評價結(jié)果是否一致;(3)評價者應(yīng)熟練臨床流行病學(xué)方法學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域知識;(4)是否需要采納盲法評價還存有爭議。4、質(zhì)量評價的有限性

一方面:由于試驗報告的不規(guī)范,當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時,難以區(qū)別是設(shè)計的錯誤依然報告的缺陷。解決的方法(1)向研究者了解更多的信息;(2)運用發(fā)表文章的“臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)”進行限制。另一方面:現(xiàn)有的證據(jù)尚不能充分證明真實性測量標(biāo)準(zhǔn)與實際的研究結(jié)局間的絕對聯(lián)系。Cochrane協(xié)作網(wǎng)不推薦任何一種方法,而是由評價者或評價小組自行選擇。但要求在評價中至少應(yīng)該包括以下方面:是否采納真正的隨機化方法？隨機分配方案是否完善隱藏？組間影響研究結(jié)果的重要因素的基線情況是否均衡可比？是否對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采納盲法？是否有研究對象失訪、退出、違背治療方案并在分析時作恰當(dāng)處理(意向分析法)？發(fā)表偏倚的估計原因雜志不愿發(fā)表陰性結(jié)果作者不愿發(fā)表陰性結(jié)果藥廠不愿發(fā)表陰性結(jié)果療效判斷指標(biāo)的某些選擇易于出現(xiàn)陽性結(jié)果,發(fā)表機會增多Cochrane系統(tǒng)評價對發(fā)表偏倚的措施全面收集發(fā)表與未發(fā)表的研究報告全面登記馬上進行的臨床試驗并跟蹤得出陽性結(jié)果時:檢驗是否存在發(fā)表偏倚的估計,如漏斗圖式,失安全數(shù)。在文章中分析說明發(fā)表偏倚的估計性與影響資料的分析(數(shù)據(jù)的處理)方法不同類型資料(如計量或計數(shù)資料)擬采納的統(tǒng)計學(xué)方法、資料不完整或缺失的處理方法、數(shù)據(jù)合并的方法及發(fā)表偏倚等。定性分析對納入研究的特征列出表格進行描述。定量分析采納Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan軟件進行數(shù)據(jù)的合成與分析;異質(zhì)性性檢驗:χ2檢驗與I2值;結(jié)果合成:二分類變量采納相對危險度(RR),數(shù)值變量采納加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應(yīng)量進行分析,并計算95%CI。資料分析圖示結(jié)果:常用森林圖一條短線代表一個研究的95﹪可信區(qū)間(CI),其線條長短直觀地表示了可信區(qū)間范圍的大小,線條中央的小方塊為OR/OR值的位置,其方塊大小為該研究權(quán)重大小中線代表等效線最下方的菱形符號代表所納入試驗的綜合效應(yīng)量。

若某個研究的95﹪可信區(qū)間的線條橫跨等效豎線,即該研究無統(tǒng)計學(xué)意義,反之,若該橫線落在無效線的左側(cè)或右側(cè),該研究有統(tǒng)計學(xué)意義。默認(rèn)不良事件左:有利于實驗組:右:有利于對比。

主要包括以下內(nèi)容:(1)該SR的論證強度(2)研究結(jié)果的推廣應(yīng)用性(3)對干預(yù)措施的利弊與效益等進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析(4)關(guān)于臨床醫(yī)療與臨床研究的意義Cochrane的SR每隔2-3年做一次更新,更新后的SR被當(dāng)作一篇新論著發(fā)表。系統(tǒng)評價結(jié)果解釋更新系統(tǒng)評價注冊與進行Cochrane系統(tǒng)評價的基本步驟確定題目與注冊

與相關(guān)評價小組聯(lián)系計劃書

評審,合格后發(fā)表在CL系統(tǒng)評價

評審,合格后發(fā)表在CL定期更新確定題目與注冊選擇題目,將題目與背景情況告之評價小組協(xié)調(diào)員,確定該題目是否已被注冊等待專家評審,確定是否有必要進行該題目的系統(tǒng)評價假如該題目無人注冊且有研究的價值,評價小組將通知您填寫有關(guān)表格,確定您的注冊資格撰寫系統(tǒng)評價計劃書依照《Cochrane系統(tǒng)評價者手冊》,撰寫系統(tǒng)評價計劃書將完成的計劃書送交評價小組協(xié)調(diào)員與專家評審,對研究目的、方法提出修改意見與建議評價者依照評審結(jié)果進行修改,再送評價小組評審,直到符合要求為止合格的系統(tǒng)評價計劃書將發(fā)表在Cochrane圖書館上,進一步征求意見以完善系統(tǒng)評價的方法完成系統(tǒng)評價資料的查尋、收集、選擇、質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)收集、資料分析與評價小組協(xié)調(diào)員緊密聯(lián)系,獲得技術(shù)支持,如:制訂檢索策略、查尋原始資料、翻譯其它語種的文獻、進行資料分析完成后,送交專家評審評價者依照反饋意見進行修改,再送交評價小組評審,直到符合要求合格的系統(tǒng)評價將發(fā)表在Cochrane圖書館,同時也可發(fā)表在情愿接受系統(tǒng)評價的雜志上

更新系統(tǒng)評價發(fā)表后的系統(tǒng)評價要隨時接受反饋意見與信息,并作相應(yīng)修改與完善每年均應(yīng)查尋是否有新的臨床試驗,假如有,應(yīng)依照系統(tǒng)評價的全過程重新進行評價,報告新的結(jié)果定期更新系統(tǒng)評價是Cochrane系統(tǒng)評價與其它系統(tǒng)