高血壓的用藥方法

利尿劑■代表藥物：雙氫克尿塞、武都力、安體舒通、吲噠帕胺片?！鐾扑]人群：沒有合并癥的高血壓患者。■不適宜人群：痛風(fēng)患者和懷孕婦女?！鎏攸c：作用緩和，服藥后2～3周藥效達高峰，如配合其他降壓藥，降壓作用在1周內(nèi)即很明顯。因與其他降壓藥物合用時能增強降壓效應(yīng)，將來最有可能作為“增敏”藥物（即增加血壓對藥物敏感性的藥物）。■注意事項：在開始治療時，限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿劑的降壓作用，否則即使合用其他降壓藥物，血壓也不容易下降滿意。臨床有一部分患者使用多種降壓藥物仍不能很好控制血壓的一個常見原因就是不能“管好自己的嘴”。使用利尿劑應(yīng)監(jiān)測血鉀。排鉀利尿劑，如雙氫克尿塞及壽比山等可能引起低血鉀，患者表現(xiàn)為乏力。而使用保鉀利尿劑，如安體舒通時應(yīng)注意是否有高鉀的情況?！鲎钚掠^點：應(yīng)使用小劑量，并多和其他降壓藥物合用。過去臨床常認為“如果小劑量可以發(fā)揮作用，則劑量增大效果更好”?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)利尿劑如雙氫克尿塞，在劑量超過25毫克/天時效應(yīng)不再增加，而只增加不良反應(yīng)。β受體阻滯劑■代表藥物：倍他樂克、氨酰心安、博蘇、康可等，是第二代藥物，目前最常用?？ňS地洛，第三代藥物，多用于心力衰竭的治療?！鐾扑]人群：同時合并冠心病心絞痛或是有心肌梗死病史的患者，心跳較快者，合并有房顫或房性、室性早搏者，合并有心肌病及慢性穩(wěn)定性心力衰竭的患者。■不適宜人群：急性心衰患者、支氣管哮喘的患者、心率低于50次/分的患者。■注意事項：有些患者雖然平時的心跳不慢，但是可能存在潛在的竇房結(jié)功能異常及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的障礙。表現(xiàn)為使用β受體阻滯劑后出現(xiàn)心跳過于緩慢，心率低于50次/分或心臟出現(xiàn)長間歇停跳，嚴重者可出現(xiàn)暈厥。因此，對于首次使用這類藥物的患者應(yīng)當注意數(shù)自己的心跳，出現(xiàn)上述不適及時就醫(yī)。最好不與利尿劑類降壓藥合用。長期使用后不能突然停藥，而應(yīng)逐漸減量后停用。鈣拮抗劑■代表藥物：心痛定，即短效硝苯地平，服藥后20～45分鐘藥物作用最大，但只能維持4～6小時，需要一日多次用藥。拜新同等，即控釋硝苯地平，藥物以恒定的速度控制釋放出來，效果可維持24小時，一日只需服藥一次。絡(luò)活喜、樂息平、波依定等，為長效鈣拮抗劑，服藥后6～12小時藥物作用最大，效果可維持24小時，一日只需服藥一次?！鐾扑]人群：對于血壓正常的患者，不會將血壓降得更低。這類藥物對血中腎素水平不高和鹽依賴型高血壓更有效。合并腎功能受損的患者、懷孕的婦女也可選用鈣拮抗劑。■不適宜人群：既往患過心肌梗死的患者。因為常用的鈣拮抗劑有引起反射性心率加快的副作用，可加重心臟負擔，誘發(fā)心肌缺血。但是，如果使用其他降壓藥物仍不能很好降壓的話，可在β受體阻滯劑的保駕下使用鈣拮抗劑，最好選用絡(luò)活喜或其他長效、緩釋或控釋劑型。心衰患者最好不使用鈣拮抗劑。用藥前基礎(chǔ)心率較快的患者或合并有房顫或其他原因?qū)е滦穆士斓男穆墒С；颊?，最好不使用鈣拮抗劑。對于基礎(chǔ)心率快到什么程度算較快，這里很難給出一個具體的數(shù)值，需要咨詢最了解自己病情的心血管醫(yī)師。■特點：這是一類作用較強的降壓藥物，主要通過擴張血管產(chǎn)生降壓作用，另外它還可改善冠狀動脈的舒張和壓縮功能，能夠逆轉(zhuǎn)高血壓所致的左心室肥大?！鲎⒁馐马棧哼@類藥物的副作用較少，主要是擴血管作用引起的，如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等，有些患者還可能出現(xiàn)面部水腫。ACEI及ARB■代表藥物：ACEI是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的英文縮寫，ARB是血管緊張素II受體阻滯劑的英文縮寫。ACEI類藥物包括，開博通、雅施達、一平蘇、悅寧定、洛丁新等。以普利結(jié)尾的藥名如依那普利、卡托普利、苯那普利、賴諾普利、群多普利等均為ACEI類藥物。ARB類藥物包括，科素亞、代文等。這類藥物的化學(xué)名多以沙坦結(jié)尾，如氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、坎地沙坦等?！鐾扑]人群：越來越多的證據(jù)表明，明確患有動脈粥樣硬化性疾病的人，有蛋白尿的糖尿病人，患心、腎疾病中的一種或同時患其中一種以上病的患者，應(yīng)首選ACEI或ARB。ARB類藥物科素亞有一定的降尿酸作用，對于合并輕度尿酸升高的患者可選用。此類藥物較貴，因此沒有并發(fā)癥，非糖尿病的高血壓患者，可選用其他類較便宜的藥物?！霾贿m宜人群：懷孕婦女，高血鉀患者，雙腎動脈狹窄的患者?！龀Ｒ姼弊饔茫捍碳ば愿煽仁茿CEI常見的一個并發(fā)癥，其發(fā)生率估計在0％～44％。多數(shù)情況下，干咳會在停藥兩周以內(nèi)逐漸消失。如果出現(xiàn)頑固性干咳，可換用ARB類藥物。ARB很少引起咳嗽。對于單純使用ACEI或ARB類藥物降壓效果仍不滿意的患者，可考慮加用利尿劑或鈣拮抗劑。ACEI可以引起味覺紊亂、白細胞減少、皮疹和味覺缺失，絕大多數(shù)見于服用卡托普利的患者。目前為止還沒有觀察到ARB類有特異性的副作用。ACEI還可引起腸道的血管性水腫。典型者可出現(xiàn)急腹癥癥狀，伴或不伴顏面和口咽部水腫，好發(fā)于女性。ARB也可引起血管性水腫，所以并非絕對安全的替代用藥。既往有血管性水腫的患者，當具有非常強的適應(yīng)癥時，如患有進行性充血性心力衰竭、蛋白尿性腎病等疾病時，可以在大夫的指導(dǎo)下慎重服用ARB?！鲎⒁馐马棧旱谝淮畏肁CEI或ARB類藥物有可能引起“首劑低血壓”反應(yīng)，因此應(yīng)注意。老年患者服藥后最好坐著或躺一段時間。ACEI或ARB類藥物均應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。降壓藥

搭配使用最合理

現(xiàn)有的降壓藥包括ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、利尿劑和α受體阻滯劑等六大類100余種。此外，還有復(fù)方制劑和中成藥。聯(lián)合治療歸納起來有4種選擇。降壓西藥的聯(lián)合使用，是指不同作用機制的六大類降壓藥聯(lián)用二三種或以上，以選擇長效、緩（控）釋制劑為主，如一種利尿劑和一種ACE抑制劑、一種β受體阻滯劑和一種血管緊張素II受體阻滯劑或一種ACE抑制劑和一種鈣通道阻滯劑。有學(xué)者近期提出“雙重聯(lián)合”治療，即在同一類藥品中同時選用兩種，如雙重利尿劑聯(lián)合；雙重鈣通道阻滯劑聯(lián)合（一種二氫吡啶類如氨氯地平，加一種非二氫吡啶類）以及一種ACE抑制劑和一種血管緊張素II受體阻滯劑聯(lián)合。但如此聯(lián)合用藥，容易導(dǎo)致藥品副作用加大，如電解質(zhì)紊亂（高或低鉀）。根據(jù)患者經(jīng)濟條件，也可選用固定復(fù)方制劑如北京降壓0號或降壓0號片。此外，短效制劑的聯(lián)合，雖然可以降壓，但在降壓的穩(wěn)定性、保護靶器官以及預(yù)防冠心病、心衰等方面欠理想。與非降壓藥聯(lián)用降壓西藥與具有降壓作用的非降壓藥物的聯(lián)合治療，如他汀類降脂藥、阿斯匹林、鎮(zhèn)靜劑和鈣劑等。這些藥物雖然不能直接降低患者的血壓，但可以使患者減少動脈粥樣硬化、血管栓塞等高血壓并發(fā)癥因而對于高血壓的治療也有直接幫助。與降壓中藥聯(lián)用

降壓西藥或具有降壓作用的非降壓藥物與降壓中醫(yī)藥聯(lián)合治療，也是可以選擇的一種方法。降壓中成藥如珍菊降壓片、地奧降壓片等降壓單味中藥如黃柏、知母等，以及降壓復(fù)方中藥湯劑。另外，根據(jù)中醫(yī)藥食同源理論，還有中醫(yī)藥膳和食療等方法。與非藥物療法聯(lián)用降壓西藥或具有降壓作用的非降壓藥物與非藥物治療聯(lián)合。這里非藥物治療主要指治療性生活方式的改善，如充足睡眠、情緒穩(wěn)定堅持運動、減輕體重、戒煙限酒等。者通過在工作中觀察，發(fā)現(xiàn)降壓藥常見的不合理用藥有以下幾種情況：單一大劑量用藥長期單一品種用藥易產(chǎn)生耐藥性，降低療效。如果單純依靠增加劑量，又容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。正確的方法是適當合并使用藥理作用不同的藥物，這樣選擇藥物不合理由于患者的病因、年齡、性別、病情輕重、合并癥等個體差異性較大，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，因人而異地選擇藥物，不可盲目效仿別人或憑感覺用藥。例如，孕婦患者宜用甲基多巴，不宜用卡托普利、洛沙坦；合并冠心病或心力衰竭者，宜用利尿降壓藥、哌唑嗪、卡托普利，而不宜用肼屈嗪；合并腎功能不良者宜用甲基多巴、硝苯地平、肼屈嗪，而不宜用胍乙啶。臨睡前用藥夜間進入睡眠時，人體的血壓會比白天下降20%左右。高血壓患者睡前服用降壓藥，容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官供血不足，甚至誘發(fā)腦血栓或心肌梗死。因此患者應(yīng)注意，如果每天服用一次降壓藥，應(yīng)安排在早上起床后；每天服用多次降壓藥，最晚的一次應(yīng)安排在睡前3～4小時。不了解血壓變化高血壓患者應(yīng)定期測量血壓，做到心中有數(shù)，根據(jù)血壓的變化及時調(diào)整用藥劑量。用藥應(yīng)當先從小劑量開始，逐漸增加到治療量，使血壓維持鞏固在正常水平。間斷隨意用藥有的患者血壓升高就服藥，血壓降低就自行停藥；還有的患者感覺癥狀消失就不服藥，這都是十分危險的。因為高血壓病癥狀的輕重與血壓的高低程度有時并不一致，所以，無癥狀不一定血壓就正常。如果間斷用藥，高血壓不僅不能被有效控制，還可能導(dǎo)致心力衰竭、冠心病、心肌梗死、腦梗死或腦溢血、腎功能不全以及尿毒癥等嚴重后果。多數(shù)高血壓病患者需持之以恒終生用藥。單純依靠藥物治療治療高血壓的方法有多種，因此，患者在服用藥物的同時，應(yīng)注意調(diào)整生活方式，才能更有效地發(fā)揮藥物的療效，利于血壓的平穩(wěn)。例如，降低食鹽的攝取量、增加高鉀高鈣飲食、避免暴飲暴食、防止便秘、戒煙限酒、適當運動、體胖者注意減肥和保持良好的情緒等。藥店藥師在遇到前來購藥或咨詢用藥的顧客時，應(yīng)向他們做出提醒，避免用藥失誤給患者帶來麻煩。目前降壓藥的種類的非常多的，歸納起來有六類：

利尿劑常用的是雙氫克尿噻及壽比山，是以利尿的方式排出體內(nèi)過多的不分而達到降壓目的的藥物。但此類藥物由于利尿的作用，使體內(nèi)的鉀離子丟失，出現(xiàn)雙下肢無力等癥狀。因此服用利尿劑的患者，應(yīng)注意監(jiān)測體內(nèi)的鉀離子變化。目前主要用于有水腫的患者。

β受體阻滯劑常用的是倍它樂克及氨酰心安。在高血壓患者中常有兩類人，一類患者為緊張型的，血壓增高時心跳加快；另一類患者為血壓增高的同時，伴有胸悶及心前區(qū)疼痛。而β受體阻滯劑則可以在降低血壓的同時減慢心率，使心肌供氧增加，耗氧下降，防止心肌梗塞的發(fā)生。但對于心率偏慢者，或心電圖上存在房室傳導(dǎo)阻滯的高血壓患者應(yīng)小心使用。

鈣拮抗劑常用的藥物有心痛定、拜心同及絡(luò)活喜等。這一類藥物是通過拮抗血管及心股的鈣離子進入細胞，使血管擴張，達到血壓下降的目的。長效鈣拮抗劑絡(luò)活喜及拜新同特別適用于老的單純收縮增高的高血壓患者，當然對于動脈硬化的高血壓患者更有必要應(yīng)用。一天一次的長效鈣拮抗劑服用簡單，既能有效地使血壓平衡下降，又能起到對器官的保護作用。但個別人長期使用時可出現(xiàn)踝部輕度水腫，藥物停止后水腫會自行消失。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用的藥物有搏通、洛汀新、依那普利及抑平舒等。這類藥物可拮抗一種在血中產(chǎn)生某種升壓物質(zhì)（血管緊張素Ⅱ）的酶，從而發(fā)揮降壓作用。另外，這類降壓藥還有降低血壓、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、改善腎臟功能的優(yōu)點。惟一不足的是這類藥物可使部分患者咳嗽，但停藥后可以自行緩解。

α受體阻滯劑常用于伴有前列腺肥大的老年男性高血壓患者。

復(fù)方制劑常見的有降壓零號及復(fù)方降壓片。這類藥物的主要成分為利血平、利尿劑及血管擴張劑等。優(yōu)點是價格便宜。降壓零號優(yōu)于復(fù)方降壓片，因為它是改進產(chǎn)品，一天只需一次，缺點是長期大量用藥可產(chǎn)生抑郁癥狀。

高血壓患者在選擇降壓藥物時應(yīng)根據(jù)自己的血壓特點、合并癥以及經(jīng)濟狀況、各種藥物的特點來綜合考慮。降壓零號、心痛定、利尿劑價格便宜，有一定的降壓作用，對于沒有公費醫(yī)療的自費病人及無危險因素、無合并癥的輕、中度高血壓患者單獨使用或與其它藥物合并使用是適宜的。但對于重癥高血壓，舌下含服心痛定是不提倡的。對于高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、腎功能不全、蛋白尿、糖尿病的患者，在公費醫(yī)療條件允許的情況下，長效鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物應(yīng)是首選，因為它們能達到在平衡降壓的同時更有效地保護重要靶器官的作用。高血壓患者各類降壓藥的分類：

1.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：如纈沙坦（代文）、洛沙坦（科索亞）。作用同ACEI類，不引起干咳。ACEI與ARB類降壓藥是糖尿病患者的首選降壓藥。

2.鈣離子拮抗劑：主要為二氫吡啶類，包括硝苯地平（硝苯地平緩釋片，拜心同）、尼群地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）等藥物。也具有器官保護作用，糖尿病患者主要降壓藥。副作用是使心跳加快及踝部水腫。

3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）等。有器官保護作用，尤其后兩種藥雙通道排泄，適用糖尿病腎病患者。約10%患者有干咳的副作用。高血壓合并冠心病的治療有兩種基本藥物。其一為β受體阻滯劑，如美托洛爾；其二為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常用的有貝那普利等。由于目標血壓較低，多數(shù)患者可能聯(lián)合使用鈣離子拮抗劑，如氨氯地平等。但這一切治療，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑近年來，高血壓高病的治療水平已有明顯的提高，治療高血壓病的藥物也層出不窮。然而，許多高血壓病患者在治療過程中，血壓控制得比較滿意，但患者的血脂水平卻出現(xiàn)增高。血脂增高，血液粘度增高，容易發(fā)生血管栓塞，引發(fā)缺血性心臟病和缺血性腦中風(fēng)。

哪些抗高血壓的藥物會引起患者血脂出現(xiàn)不利的變化呢？目前臨床發(fā)現(xiàn)至少有以下4種常用的抗高血壓藥物可引起血脂升高：

雙氫克尿塞——此藥為利尿藥，通常與其它抗高血壓藥合用治療輕中度高血壓病。試驗表明，雙氫克尿塞可使血液中甘油三酯明顯增高，提高血液粘稠度，不利于患者身心健康的全面恢復(fù)。

復(fù)方降壓片——是最常用的降壓藥物之一。患者用藥后，血壓藥物之一?；颊哂盟幒?，血壓緩慢下降，但甘油三酯和膽固醇卻明顯增高。復(fù)方降壓片對血脂的不利影響還會降低高密度脂蛋白，這就更容易使血液中的膽固醇增多，促進動脈硬化的進展。

心得安——也是常用的抗高血壓藥物?；颊哂盟幒笱褐械哪懝檀己透视腿ザ汲拭黠@增高趨勢，對控制血液粘稠度極為不利。

硝苯啶——是一種鈣離子拮抗劑，有較好的降壓和擴張血管的作用。服用