北美血管通路協(xié)會血液透析血管通路標準化定義解讀

北美血管通路協(xié)會血液透析血管通路標準化定義解讀初次透析內(nèi)瘺應用率（incidentAVFuse）：某透析單位2011年初次透析內(nèi)瘺應用率是指自2011年1月1日至2011年12月31日新進入維持性透析時即使用內(nèi)瘺的患者人數(shù)除以總進入透析人數(shù)。初次透析內(nèi)瘺應用率強調(diào)剛進入透析時的通路類型，假如某患者進入透析時雖然已建立內(nèi)瘺，但透析時不能使用，那么該患者的初透通路應按導管計算。點患病率：在某個時間點應用某種血管通路的患者比例；如2011年1月1日AVF的點使用率指在2011年1月1日使用AVF患者數(shù)除以當日所有透析患者數(shù)乘以100。時段患病率：特定時間段內(nèi)使用某種血管通路內(nèi)的比例。如2011年1月AVF的時段使用率指在2011年1月1日至31日（含1日和31日）使用AVF的患者與總透析人數(shù)的比值。每1000通路日住院日（hospitalizationdays?1000Accessdays）即總住院日/總通路日×1000，其中分子指研究人群總的住院天數(shù)，分母指自通路建立或研究起始日至截尾終點天數(shù)（如：無法修復的通路失功、研究終止、死亡，轉(zhuǎn)走或腎臟替代治療方式變更等）。無并發(fā)癥日（complication-freedays，CFD）并發(fā)癥指嚴重血管通路事件如通路血栓、介入放射科或外科干預、血管通路相關(guān)的感染等，每個事件按1個并發(fā)癥日計算。如：一個移植物內(nèi)瘺自建立6個月（183天）內(nèi)行2次血管成形術(shù)、1次溶栓，則該移植物無并發(fā)癥日為180天。并發(fā)癥可能會引發(fā)其他問題如住院或需要重新置管及置管相關(guān)風險，稱為擴展的通路無并發(fā)癥日（CFD-extended）。如前述的移植物，假如移植物在最后1次溶栓之后感染需要部分移植物手術(shù)切除及住院3天，則擴展的通路無并發(fā)癥天數(shù)為176天（2次血管成形+1次血栓+1個外科修補+3天住院）。通路廢棄（accessabandonment）自體或移植物內(nèi)瘺穿刺后不能提供透析處方所要求的血流量或?qū)颊卟话踩魏胃深A措施均不能補救時稱為通路廢棄。自體和移植物內(nèi)瘺通暢性的定義2.1.1時間依賴的通路通暢性（time-dependentpatency）：①原發(fā)通暢時間（primaryunassistedpatency）：指通路建立至首次干預、第一次通路血栓或達到截尾終點（同上）所經(jīng)歷的時間。②累積通暢時間（cumulativesurvival）：自通路建立至通路完全失功或到達截尾終點（同上）的時間。③干預后原發(fā)通暢時間（postinter-ventionprimarypatency）：指自本次干預至下一次通路血栓或再次干預所經(jīng)歷的時間。包括內(nèi)瘺任何部位（自動脈流入段至上腔靜脈與右心房連接處）的再次干預。上述定義是重要的臨床指標，允許不同研究間橫向比較。而且既往多數(shù)研究中應用特定時間段內(nèi)通暢率來表述，實際上具體通暢天數(shù)更具有可比性。解剖通暢性（anatomicalpatency）：①血流動力學改變明顯的狹窄（hemodynamicallysignificantstenosis）：2006年K/DOQI指南曾定義為狹窄處血管內(nèi)徑低于無狹窄處內(nèi)徑的50%，伴無其他原因解釋的一個或多個血流動力學、功能或臨床異常。北美血管通路協(xié)會建議該定義為：狹窄處血管內(nèi)徑低于無狹窄處內(nèi)徑的50%伴連續(xù)2次或以上透析期間出現(xiàn)≥1項監(jiān)測指標和≥1項臨床檢測指標的異常。該定義強調(diào)臨床指標異常的意義，但需要進一步驗證。②通路完全血栓堵塞（completeocclusiveaccessthrombosis）：內(nèi)瘺吻合口近心端8cm內(nèi)聽診無雜音，觸診無震顫。意味著通路的解剖、血流動力學及臨床通暢完全喪失。③晚期通路血栓形成（terminalaccessthrombosis）：指通路完全血栓堵塞且任何干預措施均不可修復。④血栓形成時間（timetothrombosis）：指自內(nèi)瘺建立或介入干預日至血栓形成所經(jīng)歷的時間。在介入干預研究中，血栓形成時間是重要的終點，該定義允許不同研究間進行橫向比較。⑤每1000導管日血栓形成率：分子為通路血栓形成次數(shù)，分母為通路天數(shù)。該定義用于描述通路經(jīng)歷的血栓事件。2.2血管通路成熟的定義（vascularaccessmaturationde?nition）用于描述6個月以內(nèi)的內(nèi)瘺和新被穿刺的內(nèi)瘺，內(nèi)瘺首次穿刺應由有經(jīng)驗的護士操作，否則無法判定穿刺失敗是操作人員技術(shù)原因還是內(nèi)瘺本身問題。2.2.1即刻通路失功（immediatevascularaccessfailure）：指內(nèi)瘺建立后72小時之內(nèi)未出現(xiàn)雜音和震顫。由有經(jīng)驗的工作人員（如外科大夫，腎科大夫，血透護士，通路協(xié)調(diào)者）做出判斷。此外，醫(yī)源性通路結(jié)扎如因為自體或移植物內(nèi)瘺竊血結(jié)扎內(nèi)瘺，盡管曾出現(xiàn)雜音和震顫，也在此定義范圍。2.2.2早期通路失功（earlydialysissuitabilityfailure）：指內(nèi)瘺建立后3個月內(nèi)盡管放射科或外科干預仍不能成功用于透析的通路。2.2.3晚期通路失功（latedialysissuitabilityfailure）：內(nèi)瘺建立6個月經(jīng)外科或放射學干預仍不能透析。2.2.4內(nèi)瘺功能良好（fistulausedsuccessfullyforhemodialysis，F(xiàn)USH）：K/DOQI指南推薦內(nèi)瘺成熟的3個“6”原則以減少穿刺滲漏導致血腫的危險。北美血管通路協(xié)會建議內(nèi)瘺能耐受每次穿刺2針，每周透析2-3次或更多，持續(xù)1個月，且能滿足透析處方血流量及時間為內(nèi)瘺功能良好。最低標準：在1個月的2/3透析中能滿足穿刺2針并且平均血流速達300ml/min，每次透析3.5小時。對于短時日間透析、夜間透析患者，該標準同樣適用。移植物內(nèi)瘺成熟同樣用該定義。2.2.5穿刺失?。╟annulationfailure）：無法找到或確保兩個能滿足透析處方的穿刺點。穿刺失敗應由有經(jīng)驗的工作人員（同前）評估。2.2.6穿刺損傷（cannulationinjury）：①輕微穿刺損傷（minorca-nnulationinjury）：指引起淤血和水腫，可經(jīng)保守處理如冰敷、休息1-2天緩解，下次透析仍可嘗試穿刺，通常在7天內(nèi)可重新穿刺。即使輕微穿刺損傷也可能需要臨時導管過渡。②較重穿刺損傷（majorcannulationinjury）：指引起明顯淤血和水腫，7天以上方可恢復穿刺。③嚴重穿刺損傷（severecannulationinjury）：是指出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥需要如下處理：輸血，急診留觀，住院，放射科或外科干預。2.3外科處理和處理措施2.3.1透析通路全程（hemodialysisaccesscircuit）：指自吻合口至右心房與上腔靜脈連接處的血管。2.3.2血管造影（angiogram）：包括自體內(nèi)瘺和移植物內(nèi)瘺造影。2.3.3血管內(nèi)干預措施（radiologicalendovascularintervention）：包括①球囊擴張血管成形（balloonangioplasty）。②支架置入（st-entdeployment）。③藥物溶栓（pharmacologicthrombolysis）。④機械血栓切除（mechanicalthrombectomy）。⑤藥物機械溶栓+血栓切除（pharmaomehanicalthrombolysisandthrombectomy）。2.3.4操作成功：以狹窄為例，包括狹窄部位解剖、血流動力學和臨床成功。①解剖學成功（anatomicsuccess）：術(shù)后即刻測量管腔最窄處殘留狹窄少于30%。②血流動力學成功（hemodynamicsucc-ess）：具體參考2006年K/DOQI指南。③臨床成功（clinicalsucce-ss）：內(nèi)瘺能耐受2針穿刺，在1個月的2/3次透析中滿足透析所需血流量。④功能成功（functionalsuccess）：能耐受2針穿刺，滿足透析處方所需血流量，允許導管拔除。功能成功可作為一個主題詞：其他干預措施如內(nèi)瘺因為存在側(cè)枝未成熟，結(jié)扎后成熟的可定義為功能成功-結(jié)扎：即結(jié)扎后成功耐受2針穿刺，并能滿足透析處方血流量，允許拔除導管。3血液透析導管相關(guān)定義3.1導管類型：建議以是否建立隧道、帶或不帶滌綸套及導管置入位置，而不是以臨時和永久來描述導管，以便能快速判別導管感染的風險。例如：右頸內(nèi)靜脈建立隧道、帶滌綸套導管，某日無菌操作X線引導下置入。3.2導管感染（catheterInfections）：3.2.1導管相關(guān)菌血癥（catheter-relatedbacteremia）①確診：至少一次經(jīng)外周血培養(yǎng)和管尖培養(yǎng)同一種菌或經(jīng)導管封管液培養(yǎng)菌落數(shù)≥3倍經(jīng)外周血培養(yǎng)。②可疑：經(jīng)導管血培養(yǎng)陽性和/或經(jīng)外周血培養(yǎng)陽性，且患者存在癥狀，臨床無其他部位感染證據(jù)。3.2.2導管出口感染（catheterexitsiteinfection）①確診：導管出口溢膿，紅腫，硬結(jié)，壓痛，膿液分泌物培養(yǎng)陽性。②可疑：導管出口溢膿，紅腫，硬結(jié)，壓痛，但膿液分泌物培養(yǎng)陰性，其他部位如紗布、縫線等未發(fā)現(xiàn)感染跡象。3.2.3隧道感染（cathetertunnelinfection）①確診：沿隧道出現(xiàn)溢膿、紅腫、硬結(jié)、壓痛，且分泌物細菌培養(yǎng)陽性。②可疑：沿隧道出現(xiàn)溢膿、紅腫、硬結(jié)、壓痛，但分泌物細菌培養(yǎng)陰性，未發(fā)現(xiàn)其他感染灶。3.3導管通暢的定義：3.3.1導管原發(fā)通暢時間（primarycatheterpatency）：自導管置入至第一次干預（包括給予溶栓治療，機械血栓切除，纖維鞘撕脫等）所經(jīng)歷的時間。3.3.2導管累積通暢時間（cumulativecatheterpatency）：指自導管置入至該導管更換或拔除，包括為維持導管功能進行干預之后的應用時間。干預次數(shù)在時間之后括號內(nèi)以數(shù)字記錄。如某導管自置入至拔除經(jīng)歷4個月時間，期間2次TPA溶栓，則該導管累積通暢時間為4個月（2）。3.3.3置管部位持續(xù)時間（continuouscathetersite）：指某部位自初始作為置管部位至不可再作為置管部位所經(jīng)歷的時間。如曾更換隧道，之后的時間也應計入。導管數(shù)目以時間之后的括號內(nèi)計入，如右頸內(nèi)靜脈導管持續(xù)時間12個月（3）。3.3.4導管失功（catheterdysfunction）：滿足以下條件之一：①最大血流量低于200ml/min至少30分鐘。②連續(xù)2個透析治療期平均血流量低于250ml/min或更低。③即使經(jīng)過干預也因流量不足無法