快速上手指南：遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征

快速上手指南：遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征近期，《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)心律學(xué)會(huì)組織國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的專(zhuān)家撰寫(xiě)發(fā)布了《遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，以期指導(dǎo)全科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生的臨床工作?，F(xiàn)撰寫(xiě)讀書(shū)筆記，整理要點(diǎn)，以供各位站友一睹為快。長(zhǎng)QT綜合征遺傳性長(zhǎng)QT綜合征是由于編碼心臟離子通道的基因突變導(dǎo)致的一組綜合征，表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)正常，QT間期延長(zhǎng)和T波異常，心律失常發(fā)作時(shí)呈典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，易發(fā)暈厥，抽搐和猝死。（一）臨床表現(xiàn)分為心律失常事件和心電圖異常。心律失常事件通常表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可引發(fā)暈厥、心臟驟?；蚴翌澏?。長(zhǎng)QT綜合征患者可伴有房性心律失常，如心房顫動(dòng)。心電圖改變多樣化，QT間期延長(zhǎng)是長(zhǎng)QT綜合征的特征性改變。（二）診斷（1）具備以下1種或多種情況，可明確診斷：①無(wú)QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)性因素、Schwartz診斷評(píng)分≥3.5分。②存在明確的至1個(gè)基因的致病突變。③無(wú)QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)性原因，12導(dǎo)聯(lián)心電圖按心率校正的QT間期≥500ms。（2）以下情況可以診斷：有不明原因暈厥、無(wú)QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)原因、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變、12導(dǎo)聯(lián)心電圖按心率校正的QT間期在480—499ms。（三）治療（1）生活方式改變：包括避免使用可延長(zhǎng)QT間期的藥物；糾正腹瀉、嘔吐、代謝性疾病及減肥導(dǎo)致飲食失衡，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂。（2）高?；颊邞?yīng)避免參加競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。（3）β受體阻滯劑：無(wú)暈厥但按心率校正的QT間期≥470

ms，有暈厥或有記錄到的室速或室顫者，應(yīng)使用β受體阻滯劑。按心率校正的QT間期≤470ms且無(wú)癥狀者，可以使用。（4）左心交感神經(jīng)切除術(shù)：存在植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀禁忌證或拒絕應(yīng)用；β受體阻滯劑無(wú)效或不耐受；β受體阻滯劑和（或）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀治療期間仍發(fā)生心臟事件。（5）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀：心臟驟停幸存者；β受體阻滯劑治療期間仍有暈厥發(fā)作者。（6）鈉通道阻滯劑：LQT3按心率校正的QT間期>500

ms，如一次口服可使按心率校正的QT間期縮短40ms以上者，可選用。（7）無(wú)癥狀的長(zhǎng)QT綜合征患者在未試用β受體阻滯劑前不建議使用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。Brugada綜合征Brugada綜合征是以心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常伴有不同程度的心臟傳導(dǎo)阻滯，具有潛在惡性心律失常危險(xiǎn)和心臟驟停家族史為特征的遺傳性疾病。（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有室顫或心臟驟停生還（夜間比白天更常發(fā)生）、暈厥、夜間瀕死呼吸、心悸、胸部不適。這些癥狀常在休息或睡眠以及發(fā)熱或其他迷走神經(jīng)緊張的狀態(tài)下發(fā)生，而很少在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。主要在成年時(shí)期出現(xiàn)癥狀，平均死亡年齡為（41±15）歲。（二）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)建議：（1）符合下列心電圖特征可以考慮診斷Brugada綜合征I型：位于第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個(gè)記錄到自發(fā)或由I

類(lèi)抗心律失常藥物誘發(fā)的Ⅰ型ST段抬高≥2mm。（2）符合下列心電圖特征可以考慮診斷Brugada綜合征

Ⅱ或Ⅲ型：位于第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個(gè)記錄到Ⅱ或Ⅲ型ST

段抬高，并且Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)I型ST段抬高。（3）臨床確診Brugada綜合征：除心電圖特征外，需記錄到室顫或多形性室速或有猝死家族史。（三）治療（1）改變生活方式：避免使用可能誘發(fā)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或使ST段抬高惡化的藥物；避免過(guò)量飲酒；及時(shí)使用退燒藥物治療發(fā)熱。（2）心臟驟停的生還者和（或）記錄到自發(fā)性持續(xù)性室速的患者，伴或不伴暈厥應(yīng)植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。（3）有自發(fā)性Ⅰ型心電圖改變，而且明確有因室性心律失常導(dǎo)致的暈厥史，可植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。（4）診斷為Brugada綜合征，程序電刺激可誘發(fā)室顫，可考慮植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。（5）僅以猝死家族史和藥物激發(fā)的I型心電圖改變的無(wú)癥狀Brugada綜合征不應(yīng)植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。（6）奎尼丁的應(yīng)用：①確診為Brugada綜合征并有心律失常風(fēng)暴史（24h內(nèi)室速或室顫發(fā)作2次以上）應(yīng)使用。②診斷為

Brugada綜合征的患者，并且合并下列情況之一者應(yīng)使用：滿(mǎn)足植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀指征，但有植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀禁忌證或拒絕植入

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀；需治療的有明確室上性心律失常史。（7）異丙腎上腺素：用于抑制Brugada綜合征患者的心律失常風(fēng)暴。（8）導(dǎo)管射頻消融：診斷為Brugada綜合征，有心律失常發(fā)作史或反復(fù)的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀不恰當(dāng)電擊。兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速是心臟結(jié)構(gòu)正常而對(duì)兒茶酚胺敏感的遺傳性疾病。以雙向形室性心動(dòng)過(guò)速為特征，常表現(xiàn)為暈厥、心跳驟停和心臟驟停，好發(fā)于年輕人。（一）臨床表現(xiàn)兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者首次發(fā)病通常在10-20歲，典型表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或情緒應(yīng)激誘發(fā)的暈厥或猝死，癥狀多出現(xiàn)在兒童早期?；颊邥炟拾l(fā)作常被誤診為癲癇，延誤了兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。30%的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者有運(yùn)動(dòng)有關(guān)的暈厥、抽搐和猝死家族史，家族史有助于診斷兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速。（二）診斷1．符合以下任意1條，可診斷：（1）年齡<40歲，心臟結(jié)構(gòu)，靜息心電圖無(wú)異常，不能用其他原因解釋的由運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)的

b室速或多形性室性早搏或多形性室性心動(dòng)過(guò)速。（2）攜帶致病性基因突變的患者（先證者或家庭成員）。（3）兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速

先證者的家族成員在排除器質(zhì)性心臟疾病，表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性期前收縮或b室速或p室速。2．符合以下標(biāo)準(zhǔn)可診斷：年齡>40歲，心臟結(jié)構(gòu)和冠狀動(dòng)脈無(wú)異常，靜息心電圖正常，不能用其他原因解釋的由運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)的b室速

或多形性室性早搏或p室速。（三）治療1．所有兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速的患者都應(yīng)遵循下列生活方式：（1）限制或避免競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)。（2）限制或避免強(qiáng)烈活動(dòng)。（3）避免精神緊張。2．所有有癥狀的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者都應(yīng)使用β受體阻滯劑。3．致病基因突變攜帶者但無(wú)臨床表現(xiàn)（隱匿性陽(yáng)性突變患者）可以應(yīng)用β受體阻滯劑。4．β受體阻滯劑聯(lián)合氟卡尼：在單獨(dú)服用β受體阻滯劑的情況下，確診兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速的患者仍反復(fù)發(fā)生暈厥或b室速/p室速。5．植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀：已確診兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速的患者，盡管接受了最佳藥物治療和（或）左心交感神經(jīng)切除術(shù)，仍有心臟驟停、反復(fù)暈厥或b室速/p室速。6．無(wú)癥狀的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者不推薦植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀作為獨(dú)立治療方法。7．L心臟驟停：確診兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速，在單獨(dú)服用β阻滯劑的情況下，仍反復(fù)發(fā)生暈厥或b室速/p室速，或有數(shù)次植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀恰當(dāng)放電記錄；不能耐受

β受體阻滯劑或有β受體阻滯劑禁忌證。短QT綜合征短QT綜合征是一種少見(jiàn)的離子通道病。按心率校正的QT間期<330ms，高尖T波，T波波峰到T波末端時(shí)限非常短。輕者無(wú)臨床癥狀，室性心律失常發(fā)作時(shí)導(dǎo)致暈厥，重者發(fā)生心臟驟停。SQT

患者中心房顫動(dòng)常見(jiàn)。臨床首發(fā)癥狀較早，兒童期即可發(fā)病，可能是嬰兒心臟驟停的原因之一。（一）臨床診斷1．按心率校正的QT間期≤330ms，則診斷短QT綜合征。2．按心率校正的QT間期<360ms，且有下述之一或多個(gè)情況，可診斷短QT綜合征：帶有致病突變、短QT綜合征家族史、年齡≤40

發(fā)生猝死的家族史，無(wú)器質(zhì)性心臟病發(fā)生過(guò)室速/室顫的幸存者。專(zhuān)家組建議將按心率校正的QT間期≤330ms作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）治療持續(xù)性室速/室顫的短QT綜合征，應(yīng)植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀?？岫∧苎娱L(zhǎng)QT間期，可能有效。其他抗心律失常藥，包括Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物如索他洛爾，對(duì)于I型短QT綜合征患者按心率校正的QT間期的延長(zhǎng)作用較差，但可能在其他亞型中有效。早復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征心電圖特征為2個(gè)或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)和ST

段抬高。早復(fù)極心電圖改變亦多見(jiàn)于熱愛(ài)體育運(yùn)動(dòng)的年輕人、運(yùn)動(dòng)員和非裔美國(guó)人。此外，早復(fù)極心電圖改變還與高迷走神經(jīng)張力、低溫、高鈣血癥、心動(dòng)過(guò)緩、QRS

時(shí)限延長(zhǎng)、短QT間期和左心室肥厚等有關(guān)。（一）診斷（1）不明原因的室顫多形性室速?gòu)?fù)蘇后的患者，標(biāo)準(zhǔn)12

導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥1mm。（2）尸檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的心臟驟?；颊撸厍皹?biāo)準(zhǔn)12

導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥1mm。（3）標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個(gè)或2

個(gè)以上的下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥2mm。（二）治療1．對(duì)于既往有心臟驟停病史的早復(fù)極綜合征患者推薦植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。2．異丙腎上腺素對(duì)于抑制早復(fù)極綜合征患者的電風(fēng)暴有效。3．對(duì)于已經(jīng)植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀的早復(fù)極綜合征患者，奎尼丁可作為二級(jí)預(yù)防措施抑制室顫。4．對(duì)于有暈厥的早復(fù)極綜合征患者的家族成員，如其心電圖上有至少2個(gè)下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm可考慮植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。5．對(duì)于有高危心電圖表現(xiàn)（J波振幅高，水平型或下斜型ST段抬高），有明確的猝死家族史的無(wú)癥狀患者，無(wú)論有無(wú)致病基因突變，也可考慮植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。6．對(duì)于只有早復(fù)極心電圖表現(xiàn)的無(wú)癥狀者不推薦植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。對(duì)于確診早復(fù)極綜合征的患者，推薦植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。如植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀無(wú)法施行，建議長(zhǎng)期口服奎尼丁。對(duì)于早復(fù)極綜合征合并電風(fēng)暴的患者，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素非常有效。進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病是一種病因不明的以心房和心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)異常為特征的疾病，心電圖表現(xiàn)為房室結(jié)及室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng)，可致嚴(yán)重的心臟節(jié)律異常并危及患者生命。（一）臨床表現(xiàn)遺傳性進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病以常染色體顯性遺傳為主。已經(jīng)出現(xiàn)雙束支阻滯及其他心電圖異常的患者，可以無(wú)任何癥狀，部分患者而發(fā)展為高度及三度房室阻滯并出現(xiàn)明顯癥狀。本病患者中男性多于女性。（二）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡<50歲者出現(xiàn)無(wú)明確原因的進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)異常，心臟結(jié)構(gòu)正常且無(wú)骨骼肌肌病，有進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病家族史者有助于診斷。（三）治療

本病的初期或早期，可能僅有右束支阻滯或合并左前分支阻滯，不引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)異常，無(wú)特異性的藥物治療方法，不需治療。當(dāng)患者合并其他類(lèi)型心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響，宜從小劑量開(kāi)始，必要時(shí)予起搏保護(hù)。病情進(jìn)展迅速的患者可試用激素治療。不明原因的心臟驟停：特發(fā)性室顫心臟驟停存活者，無(wú)明確病因，采用已知的方法又無(wú)法查明，稱(chēng)為特發(fā)性室顫。（一）診斷特發(fā)性室顫診斷的建議：心臟驟停復(fù)蘇后，尤其是記錄到室顫的患者，并且通過(guò)臨床評(píng)估排除了心臟、呼吸、代謝及中毒病因。特發(fā)性室顫評(píng)估的建議：（1）臨床上懷疑患者和（或）家庭成員為某種遺傳性疾病時(shí)，基因檢測(cè)有助于特發(fā)性室顫診斷。（2）對(duì)于那些臨床評(píng)估后排除了遺傳性心律失常疾病的特發(fā)性室顫患者，無(wú)需進(jìn)行基因篩查。（二）治療（1）診斷為特發(fā)性室顫的患者，推薦植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀。（2）診斷為特發(fā)性室顫的患者，已植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀，或有植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀植入禁忌證或拒絕植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀植入時(shí)，在電生理檢查指導(dǎo)下或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，可考慮應(yīng)用奎尼丁抗心律失常。（3）診斷為特發(fā)性室顫的患者，并伴有單形性室性早搏，植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀的同時(shí)，可考慮對(duì)誘發(fā)室顫的室性早搏進(jìn)行浦肯野電位消融術(shù)。（4）如果特發(fā)性室顫患者的一級(jí)親屬表現(xiàn)為不明原因的暈厥，通過(guò)檢查未能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)疾病，經(jīng)過(guò)與患者充分溝通后可考慮植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀植入。不明原因心臟驟停不明原因心臟驟停包括不明原因心臟性猝死綜合征和不明原因嬰兒猝死。不明原因心臟驟停是指在排除了一系列可能病因后的心臟驟停；心律失常猝死綜合征是指在進(jìn)行了尸檢和毒理學(xué)檢查后，排除了非心臟性病因、心臟的形態(tài)完全正常的心臟驟停。（一）診斷1．不明原因心臟性猝死綜合征診斷的建議：（1）將不明原因猝死發(fā)生在年齡>1歲的患者稱(chēng)作不明原因心臟性猝死綜合征。（2）將病理及毒理學(xué)評(píng)估為陰性的不明原因心臟性猝死綜合征死亡稱(chēng)作為心律失常猝死綜合征。2．不明原因嬰兒猝死診斷的建議：將不明原因猝死發(fā)生在<1歲的患者，并且病理及毒理學(xué)評(píng)估為陰性時(shí)稱(chēng)作不明原因嬰兒猝死。（二）治療1．不明原因心臟性猝死綜合征家族成員治療干預(yù)的建議：（1）當(dāng)不明原因心臟性猝死綜合征患者分子尸檢中發(fā)現(xiàn)有增加猝死風(fēng)險(xiǎn)的致病基因突變時(shí)，建議對(duì)不明原因心臟性猝死綜合征患者的一級(jí)親屬進(jìn)行基因篩查。（2）所有與不明原因心臟性猝死綜合征患者有血緣關(guān)系的一級(jí)親屬應(yīng)檢查靜息心電圖、高位右心導(dǎo)聯(lián)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖?；蛲蛔償y帶者，有心悸、心律失常、暈厥病史的親屬應(yīng)當(dāng)優(yōu)先評(píng)估。（3）年輕不明原因心臟性猝死綜合征患者的家庭成員可能在較年老時(shí)才現(xiàn)出癥狀和（或）體征。因此，對(duì)不明原因心臟性猝死綜合征患者的年輕家庭成員進(jìn)行隨訪評(píng)估，如果再次出