房顫患者護(hù)理查房-副本

一例房顫患者護(hù)理查房太和縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

車素娟2020年2月患者：朱xx，男，71歲，因“反復(fù)胸悶、氣喘3年余，加重1周于2020.02.26入院?！币浴?.心臟瓣膜病房顫2.高血壓三級極高危組3.慢阻肺”收住入院既往史：既往有高血壓6年余，最高達(dá)165/100mmHg,慢性胃炎4年余，有心臟瓣膜病史9年，長期服藥治療。病例導(dǎo)入：一般情況病例導(dǎo)入：現(xiàn)病史患者近3天來無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶不適，活動后明顯，發(fā)作時伴有呼吸困難，伴有夜間端坐呼吸，尚可忍受，休息后有所緩解，伴有惡心嘔吐不適，嘔吐胃內(nèi)容物，病后自行服藥治療，無明顯好轉(zhuǎn)，上訴癥狀仍有反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步治療，來我院就診。查體查體1T:36.5°CP：66次/分R：20次/分BP:120/79mmHgHR:80次/分2神清，步入病房3Murphy征陰性4雙下肢水腫5兩側(cè)肢體肌力肌張力正常輔助檢查12020.02.26入院心電圖：心房顫動輔助檢查12020.033.02心臟超聲：1.全心增大(左房明顯）2.二尖瓣前葉脫垂3.二尖瓣返流（大量）4.三尖瓣返流（少量）5.左室收縮功能正常輔助檢查2020-02-26查凝血功能：APTT100s2020.02.28查凝血功能APTT74.4S臨床診斷1心臟瓣膜病二尖瓣脫垂二尖瓣大量返流長期持續(xù)性房顫心功能III級

2高血壓2級極高危組3慢性胃炎4慢性阻塞性肺疾病1.心臟瓣膜病房顫2.高血壓三級極高危組3.慢阻肺ADL評分75分Braden評分21分Morse評分50分導(dǎo)管滑脫評分4分風(fēng)險評估VTE評分2分治療計劃予以一級護(hù)理，告病重，予以紅花，血栓通活血擴(kuò)管，果糖營養(yǎng)心肌，藥用炭片百令膠囊降肌酐，呋塞米利尿，阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素鈉抗凝，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，厄貝沙坦降壓。病情變化2020年02月26日13:51危急值處理記錄今日于2020-02-2613:41收到檢驗(yàn)科危急值報告，凝血5項(xiàng)(急診)：凝血酶原時間>100.0s，凝血酶原國際比值7.52，部分凝血活酶時間>100.0s；PT及APTT升高甚至超出危急值范圍，考慮為患者長期口服華法林欠監(jiān)測凝血功能而致華法林過量所致，已予以肌注維生素K，繼續(xù)監(jiān)測病情2020-02-2710:00查房記錄今日隨于智勇主治醫(yī)師查房，患者訴胸悶、氣喘癥狀稍好轉(zhuǎn)，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無惡心嘔吐，飲食睡眠一般，大小便正常。鑒于患者近幾日鼻出血，且凝血功能異常，INR7.52，暫予以停用華法林，其余治療繼續(xù)給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，阿司匹林抗血小板，瑞舒伐伐他汀調(diào)脂，控制心室率等對癥治療。病情變化2020年02月28日10:22危急值處理記錄今日于2020-02-2810:21收到檢驗(yàn)科危急值報告：凝血酶原時間危急值:85.9;結(jié)果>=60;立即予以維生素K1注射液10mg肌注st；擇期復(fù)查凝血功能。2020-03-0110:30會診記錄患者因“反復(fù)胸悶、氣喘9年余，加重1周”入院，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)訴左手疼痛不適，請?zhí)弁纯浦蛋噌t(yī)師會診，會診意見如下：1.給予風(fēng)濕三項(xiàng)檢查排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能；2.注意飲食，必要時給予止痛、降尿酸治療；遵照會診意見執(zhí)行！2020-03-0510:00今日查視病人，患者輕度體力活動下無明顯胸悶、氣喘，左手及雙下肢疼痛亦較前好轉(zhuǎn)，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，血壓控制尚可2020-03-109:00今日查視病人，患者輕度體力活動下無明顯胸悶、氣喘，左手及雙下肢疼痛亦較前好轉(zhuǎn)，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，血壓控制尚可.給予出院護(hù)理措施1、密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率/律的變化2、保持環(huán)境安靜、舒適，保證充足的休息和睡眠，減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因或誘因，如保持大便通暢，避免用力大便；3、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min4、指導(dǎo)患者按時服藥口服藥物，告知患者及家屬注意事項(xiàng)。觀察皮膚黏膜有無淤點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血等；觀察尿、便、痰的顏色、形狀。各種治療、護(hù)理操作要輕柔，延長針眼按壓時間

；備好止血藥物，定期監(jiān)測凝血指標(biāo)（D-dimer）護(hù)理措施5、飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，及含鐵豐富的食物。6、并發(fā)癥的護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察心電圖的波形，及時發(fā)現(xiàn)異常心電圖并報告；加強(qiáng)巡視；定時監(jiān)測血壓，觀察面色和精神狀態(tài)如神志、感覺、情緒等；備好急救物品和藥品7、生活護(hù)理：囑家屬留陪護(hù)，照顧患者的飲食起居。以保證患者的安全。8、心理護(hù)理房顫知識鏈接1.房顫定義2.房顫流行病學(xué)3.房顫病因4.房顫分類5.臨床表現(xiàn)6.體征7.輔助檢查8.房顫的危害9.治療10.護(hù)理措施11.健康教育12.知識擴(kuò)展心房顫動的定義心房顫動(atrialfibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈栓塞，嚴(yán)重威脅人類健康。心房顫動是僅次于早搏的最常見的心律失常，最常見于風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，冠心病，心肌病，還常見于甲狀腺功能亢進(jìn)，洋地黃中毒等。是極其危險的心律失常！在我國房顫總的發(fā)病率為0.4%，隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。我國大規(guī)模調(diào)查研究顯示房顫患病率為0.77%，男性房顫患病率高于女性。此外房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。房顫流行病學(xué)房顫病因病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。房顫1初發(fā)房顫2陣發(fā)性房顫3持續(xù)性房顫4永久性房顫5長期持續(xù)性房顫分類臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率>150次/分時可有相應(yīng)的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感；（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。我們都知道對于房顫病人測的脈搏的時候要有二名護(hù)士同時進(jìn)行，一人搭脈搏，一人聽心律。心律及脈象的改變：心臟聽診時，第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀。（同一單位時間內(nèi)，脈率少于心律）體征為什么會出現(xiàn)絀脈呢？

是由于房顫時心肌收縮力強(qiáng)弱不等，心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，最終導(dǎo)致脈率少于心律。輔助檢查根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查，簡單易行；但是對于房顫短暫發(fā)作者難以撲捉到的患者，需要進(jìn)行動態(tài)心電圖等檢查。心電圖特征：

1.各導(dǎo)聯(lián)無正常p波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），尤以v1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350-600次/min

2.心室律絕對不規(guī)則，心室率快慢不一

3.QRS波一般不增寬正常心電圖房顫心電圖?房顫時心房失去收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞、肢體動脈栓塞等。?房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大、年齡超過65歲等。房顫時心房收縮功能喪失和長期心率增快可導(dǎo)致心力衰竭，增加死亡率。房顫的危害治療1.恢復(fù)竇性心律：最佳結(jié)果2.控制快速心室率3.防止血栓形成和中風(fēng)藥物治療目前藥物治療依然是房顫治療的重要方法，藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。1受體阻滯劑：最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用的藥物：美托洛爾、艾司洛爾2鈣通道拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓3洋地黃：緊急情況下的一線用藥，多用于伴有左心衰的心室率控制4胺碘酮：不建議用于長期控制，只在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮和洋地黃合用非藥物治療

1.電轉(zhuǎn)復(fù)：除顫儀（緊急情況）2.射頻消融治療3.外科迷宮手術(shù)治療護(hù)理診斷：1、氣體交換受損：與肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)2、活動無耐力：與心率失常引起的心輸出量減少有關(guān)3、自理能力缺陷：與心率失常、頭暈有關(guān)4、有感染的危險：與白細(xì)胞低有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6、潛在并發(fā)癥：出血、血栓、猝死7、有跌倒的危險：與頭暈及雙下肢無力有關(guān)護(hù)理措施首先我們要知道房顫最主要的并發(fā)癥：血栓和中風(fēng)房顫時易形成左心房血栓，脫落時常發(fā)生動脈栓塞，尤其以腦栓塞的發(fā)生率，致死率和殘疾率最高。在日常護(hù)理過程中不宜對患者進(jìn)行拍背，扣肺，防止栓子脫落。密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率／律的變化減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力大便；給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠準(zhǔn)確記錄出入量備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢嚴(yán)格臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者日常活動，做好心理護(hù)理，滿足患者合理要求護(hù)理措施觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀察尿、便、痰液顏色、性狀各種治療、護(hù)理動作要輕柔，延長針眼按壓時間做好肢體被動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)，備好止血藥物，定期檢測凝血指標(biāo)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖波形，及時發(fā)現(xiàn)異常護(hù)理措施護(hù)理措施如出現(xiàn)牙眼出血、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)(腹痛)、顱內(nèi)出血表現(xiàn)(昏迷)等出血征象，就要馬上搶救。必要時可注射維生素K對抗，或輸血、血漿、血小板等。飲食指導(dǎo)飽飲或飲用刺激性飲料（如濃茶，咖啡等），吸煙，酗酒均可誘發(fā)心律失常，應(yīng)予避免。服用排鉀利尿者鼓勵起多進(jìn)食富含鉀鹽的食物，如橘子，香蕉，防止出現(xiàn)低鉀血癥而誘發(fā)心律失常。特別是長期臥床者，多食用纖維豐富的食物,保持大便通暢。因房顫不可能根治，加強(qiáng)對患者及家屬的宣教及其重要!1.指導(dǎo)患者及家屬了解心律失常的常見誘因，病因及防治知識，解釋心律失常誘發(fā)因素：情緒激動，刺激性飲料，吸煙，酗酒等。2.勸導(dǎo)患者少食多餐，選擇清淡，易消化，低脂和富含維生素的食物。健康教育健康教育3.鼓勵病人維持正常的生活和工作，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持樂觀，穩(wěn)定的情緒。4.有暈厥史的病人避免從事駕駛，高空作業(yè)等危險工作，有頭暈，黑蒙時立即平臥。5.說明繼續(xù)服用抗心律失常藥的重要性，不可自行減藥，教會病人觀察藥物的不良反應(yīng)，及副作用。6.教會病人自測脈搏，出現(xiàn)脈搏明顯改變或有頭暈，乏力暈厥等不適時，及時就醫(yī)。7.指導(dǎo)家屬學(xué)會胸外按壓，及緊急藥物的服用，記住搶救電話！健康教育應(yīng)用華法林后的化驗(yàn)結(jié)果日期7.277.318.4INR1.431.862.4知識鏈接一：為什么房顫栓子來自左心房1、由于房顫時心房喪失了有效的收縮，血液在心房內(nèi)瘀滯，所以極易形成血栓。2、左房左心耳特殊的解剖結(jié)構(gòu)和相對較粗糙的內(nèi)壁，加上房顫時血流瘀滯，血流速度緩慢，使血栓容易形成。3、Masawa通過電鏡觀察到房顫患者左心房內(nèi)皮細(xì)胞表面發(fā)皺、粗糙。還有血管內(nèi)成分的異常D-二聚體。血小板活性增強(qiáng)，及傾向于凝血的許多指標(biāo)都增高。知識鏈接二：華法林監(jiān)測要點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目：INR值目標(biāo)范圍：VTE和房